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关节镜下与跗骨窦切口复位固定跟骨骨折比较

2024-12-09 52 上传者：管理员

摘要：[目的]比较关节镜下经皮空心螺钉与跗骨窦入路内固定治疗跟骨骨折的效果。[方法]选择2019年1月—2022年10月本院收治的跟骨骨折患者102例，抽签法随机分为两组。其中，51例采用关节镜复位经皮螺钉固定，另外51例采用跗骨窦入路复位钢板固定。比较两组围手术期、随访及辅助检查资料。[结果]关节镜组的手术时间显著长于跗骨窦组[(48.5±5.2)min vs (45.7±4.6) min, P=0.007]，但是前者切口长度[(1.6±0.5) cm vs (4.0±1.0) cm, P<0.001]、术中失血量[(10.5±3.4) ml vs (30.3±9.2)ml, P<0.001]及住院时间[(5.7±1.8) d vs (7.4±2.0) d, P<0.001]均显著优于后者。两组随访（18.2±2.6）个月，关节镜组恢复下地行走时间[(38.5±4.6) d vs (42.0±5.4) d, P<0.001]和完全负重活动时间[(65.8±6.7) d vs (70.5±8.0) d, P=0.003]均显著早于跗骨窦组。随时间推移，两组踝背伸-跖屈ROM、内-外翻ROM、AOFAS评分均显著增加（P<0.05）,VAS评分显著减小（P<0.05）。术后3个月，关节镜组踝背伸-跖屈ROM、内-外翻ROM、VAS评分及AOFAS评分均显著优于跗骨窦组。检验方面，两组术后血清BMP-2、IGF-1水平均显著增高（P<0.05）,sVCAM-1、HMGB1水平均显著下降（P<0.05）。术后3个月，关节镜组上述检验指标均显著优于跗骨窦组（P<0.05）。影像方面，两组末次随访Bohler、Gissane角均显著增加（P<0.05）。相应时间点，两组间Bohler、Gissane角及软骨塌陷的差异均无统计学意义（P>0.05）。[结论]关节镜空心螺钉内固定跟骨骨折，可显著减少手术创伤，缩短住院时间，有助于功能恢复

关键词：
关节镜
内固定
空心螺钉
跗骨窦入路
跟骨骨折
钢板
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跟骨骨折好发于青壮年，高处坠落等导致跟骨损伤而出现连续性或完整性中断，在跗骨骨折中占比3/5左右，表现为足跟疼痛、活动受限，可能引发创伤性关节炎，若治疗不当会造成顽固性疼痛、足部畸形，甚至致残，不利于其日常生活、工作[1,2]。切开复位内固定为跟骨骨折重要术式，常见入路及固定方式包括“L”形切口、跗骨窦微创入路、空心螺钉固定等，各有优劣[3,4]。其中跗骨窦入路能减少切口并发症发生风险，但术中骨折块显露可能不佳，致使术后骨折复位质量不好。关节镜可清晰显示关节内骨折复位情况，使骨折块复位更准确，且具有微创、切口相关并发症少等特点[5,6]。有研究发现，关节镜技术用于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折复位精确，安全有效[7]。Hollawell等[8]研究发现，距下关节镜技术相比单独跟骨外侧延伸切口具有良好的功能与影像学效果，并发症少。目前关于跗骨窦微创入路、空心螺钉固定治疗跟骨骨折的疗效报道虽多，但涉及血清指标差异的分析较少。本研究行随机对照试验，以跗骨窦切口复位钢板内固定为对照，分析关节镜下空心螺钉内固定治疗跟骨骨折的效果，且观察血清骨形成蛋白-2 (bone morphogenetic protein-2,BMP-2）、胰岛素样生长因子-1 (insulin-like growth factor 1,IGF-1）、可溶性细胞间黏附分子1 (soluble intercellular adhesion vascular cell adhesion molecule-1,sVCAM-1）、高迁移率族蛋白1(high mobility group box-1 pro⁃tein,HMGB1）水平变化，为此类骨折患者手术方式选择提供更多地参考。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：（1）经影像学证实为跟骨骨折且Sanders分型[9]为Ⅱ、Ⅲ型（图1a,1b);(2）闭合性、新鲜骨折；（3）年龄>18岁；（4）单足骨折，骨折移位≥2 mm;(5）随访≥12个月。

排除标准：（1）有既往跟骨骨折病史；（2）要求保守治疗或不耐受手术者；（3）合并其他骨折、可能影响踝关节功能恢复的其他疾病；（4）神经/精神疾病；（5）中途退出或失访者。

1.2一般资料

本研究为前瞻性研究，以2019年1月—2022年10月本院收治的102例跟骨骨折患者为对象。抽签法随机将其分为关节镜组与跗骨窦组，每组51例，其中关节镜组因中途退出或失访排除5例，跗骨窦组因失访等排除3例，最终关节镜组46例、跗骨窦组48例纳入本研究。两组一般资料比较见表1。两组患者年龄、性别、BMI、损伤至手术时间、侧别、Sand⁃ers分型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属均知情同意。

表1.两组患者术前一般资料比较

1.3手术方法

关节镜组：行腰硬联合麻醉，侧卧位，在跗骨窦、外踝尖前下1 cm处对应行2个0.5 cm切口，后外侧入路插入关节镜及相关器械（图1c），清理滑膜与血凝块后取出游离骨碎块。手法复位解决跟骨结节短缩与后上方移位问题，于跟骨后结节下方平行打进2枚直径2.5 mm的克氏针，临时固定。关节镜下探查关节内状况，确定塌陷位置，后撤克氏针，关节镜下撬拨，结合手法复位，至关节面平整（图1d）。再推进克氏针，至近关节面骨折块，沿克氏针拧入全螺纹空心钉固定。再于跟骨外侧壁对向载距突横行置入2～3枚全纹螺钉，以改善跟骨宽度。跟骨结节下方斜向跟骨外侧壁方向再置入1～2枚螺钉，以改善跟骨高度。关节镜下和X线透视确定解剖复位满意（图1e,1f）。止血缝合，加压包扎。

跗骨窦组：麻醉、体位同上，于跟骨后缘与外踝前下行3～5 cm切口，将腓骨肌腱等牵开，跟骨内翻以显露距下关节面，清理血凝块与软组织后于跟骨后方拧入1枚克氏针，撬起塌陷骨块，平整距下关节面，往后下对内侧壁牵引及挤压，跟骨恢复后以克氏针临时固定，若缺骨明显行人工骨或髂骨植入。X线片透视下观察复位情况，满意后经跟骨后缘切口放置跟骨解剖钢板，透视下调适钢板，位置合适后螺钉固定，生理盐水冲洗，间断缝合皮肤。

1.4评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口长度、术中透视次数、术中失血量、术中并发症、住院时间与切口愈合情况。采用下地行走时间、完全负重活动时间、踝背伸-跖屈活动度（range of motion,ROM）、内-外翻ROM、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS)[10]、美国足踝外科协会（American Ortho⁃paedic Foot and Ankle Society,AOFAS)[11]评分评定临床效果。记录两组随访期间有无内固定物外露等发生。辅助检查，检验血液骨形成蛋白-2(bone mor⁃phogenetic protein-2,BMP-2）、胰岛素样生长因素-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1）、可溶性血管细胞粘附分子-1 (soluble vascular cell adhesion mole⁃cule-1,sVCAM-1）、高迁移率族蛋白1(High mobili⁃ty group box 1,HMGB1）。影像测量Bohler角、Gis⁃sane角和关节软骨面塌陷高度。

1.5统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行统计学处理。计量资料满足正态分布时以表示，两组组间比较行独立样本t检验，组内时间点比较行配对T检验。计数资料行χ2检验。等级资料行Mann-Whitney U检验。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1围手术期情况

两组均顺利完成手术，术中均无血管、神经损伤等严重并发症发生。两组围手术期资料见表2。关节镜组手术时间显著长于跗骨窦组（P<0.05），而切口长度、术中失血量及住院时间均显著少于跗骨窦组（P<0.05）。两组术中透视次数、切口愈合等级的差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2随访结果

两组患者术后随访15～30个月，平均随访时间（18.2±2.6）个月。两组随访结果见表3。关节镜组下地行走时间与完全负重活动时间均显著早于跗骨窦组（P<0.05）；与术后3个月相比，末次随访时，两组踝背伸-跖屈ROM、内-外翻ROM、AOFAS评分均显著增加（P<0.05),VAS评分显著减小（P<0.05）。术后3个月，关节镜组踝背伸-跖屈ROM、内-外翻ROM、VAS评分及AOFAS评分均显著优于跗骨窦组（P<0.05），两组末次随访时上述指标的差异均无统计学意义（P>0.05）。随访期间均无内固定物外露、严重创伤性关节炎等发生。

表2.两组患者围手术期资料比较

表3.两组患者随访资料与比较

2.3辅助检查结果

两组辅助检查结果见表4。与术前相比，两组术后3个月血清BMP-2、IGF-1水平均显著增高（P<0.05),sVCAM-1、HMGB1水平均显著下降（P<0.05），术前两组上述血清指标的差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，关节镜组上述检验指标均显著优于跗骨窦组（P<0.05）。影像方面，与术前相比，两组末次随访Bohler、Gissane角均显著增加（P<0.05）。相应时间点，两组间Bohler、Gissane角及软骨塌陷的差异均无统计学意义（P>0.05）。典型病例术后影像见图1g,1h。

表4.两组患者辅助检查结果与比较

3、讨论

跟骨骨折以关节内骨折为主，对距下/跟距关节面影响较大，若复位不佳易引发创伤性关节炎，限制患者日常生活[12]。跗骨窦入路为跟骨骨折手术常见微创入路方式，可避开跟骨外侧血管，减少对其损伤，相对传统外侧“L”形入路钢板内固定治疗Sanders II、III型跟骨骨折具有创伤小、术后恢复快的特点，但两者影像学评估无显著差异[13]。且跗骨窦入路对跟骰关节等显露相对受限，在III型跟骨骨折中应用较少。关节镜一般只用于I～II型跟骨骨折的治疗，或在复杂跟骨骨折术中探查、关节腔处理或复位中发挥辅助作用[14]。随着医疗技术的进步，关节镜应用范围有所扩大，对部分III型跟骨骨折治疗依然有效[15,16]。本研究中，关节镜组手术时间比跗骨窦组显著长，与沈国栋等[17]研究报道不符（两组无显著差异），而与杨坚等[20]报道相反，究其原因可能与医师关节镜技术熟练程度不一相关。本研究中，相比跗骨窦微创入路复位钢板内固定，关节镜下空心螺钉内固定具有创伤小（术中失血量少）、术后短期疼痛轻、缩短住院时间的优点。这可能是因为关节镜下手术操作视野清晰，能探查并处理距骨软骨骨折，有利于术后疼痛缓解，同时其切口小，术后恢复较快，进而缩短住院时间。BMP-2、IGF-1均与骨细胞增殖分化相关[18]，促进骨关节恢复及骨形成。sV⁃CAM-1、HMGB1均与炎症反应相关[19]，前者属于炎性细胞黏性因子，与骨折愈合呈负相关，后者可调控相关炎性因子释放，不利于骨折愈合。本研究中，两组术后3个月血清BMP-2、IGF-1水平均明显上升，sVCAM-1、HMGB1均明显下降，且关节镜组改善均优于跗骨窦组。提示关节镜下后外侧入路空心螺钉与跗骨窦微创入路内固定术后均能有效保护软骨细胞，促进炎症吸收，利于患者术后恢复，但关节镜下空心螺钉治疗更有优势，可能与其创伤更小、可促进骨组织更好形成有关，这也可能是本研究关节镜组下地行走时间及完全负重活动时间相对跗骨窦组均显著早，术后3个月AOFAS评分显著高的原因，与杨坚等[20]研究结果一致。也可能与关节镜下对骨折复位能全面、清晰观察，尤其是内侧载距突骨块，术后恢复快，负重训练开始时间更早有关。而两组末次随访各项评分、ROM对比无显著差异，这可能与患者后期骨折已愈合、康复训练发挥作用有关。Lee等[21]研究表明，Bohler角是跟骨骨折最客观指标之一，但作为术中复位唯一参考并不准确，外科医师需考虑其他影像学特征。较多研究表明，相较于关节镜技术和跗骨窦入路，传统外侧“L”形入路创伤小、更安全，但在Bohler角、Gissane角恢复上并无明显优势[13,22,23]，本研究与之相符。

图1.患者男性，46岁，左跟骨骨折，行关节镜下空心螺钉内固定。

综上所述，关节镜下后外侧入路空心螺钉内固定治疗跟骨骨折具有术中出血量少、术后早期疼痛轻、能缩短住院时间等优点，能明显提高血清BMP-2、IGF-1水平，降低sVCAM-1、HMGB1水平，与跗骨窦入路手术在骨折复位质量、远期功能恢复上相当。本研究不足之处：单中心研究，对照选择可能有偏倚，其结论仍需通过多中心、大样本研究进一步证实。

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文章来源:刘子祯,陈光鑫,栾兆新,等.关节镜下与跗骨窦切口复位固定跟骨骨折比较[J].中国矫形外科杂志,2024,32(23):2126-2132.