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关节镜治疗内侧半月板损伤合并髌内侧滑膜皱襞效果分析

2022-06-24 73 上传者：管理员

摘要：目的探讨关节镜下治疗膝关节内侧半月板损伤合并髌内侧滑膜皱襞（MPP）患者的临床效果。方法收集2018年5月至2020年6月在庐江县医院骨科治疗的15例膝关节内侧半月板损伤合并MPP患者，将C、D型MPP11例患者纳为病理性MPP组，将A、B型MPP患者4例纳为非病理性MPP组。关节镜下行半月板缝合或成形术，清除MPP。评估两组患者术前及术后第6个月Tegner评分、IKDC评分。结果术前病理性MPP组患者Tegner评分低于非病理性MPP组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后第6个月，两组患者的Tegner、IKDC评分均优于术前，差异有统计学意义（P<0.05）;病理性MPP组与非病理性MPP组患者的Tegner评分差异无统计学意义（P>0.05）,差值的差异无统计学意义（P>0.05）。结论膝关节内侧半月板损伤合并MPP患者进行关节镜下治疗，术中对内侧半月板损伤处理的同时，需要切除MPP组织，临床可以取得较为满意的效果。

关键词：
关节镜
半月板损伤
术前评估
滑膜皱襞
运动损伤
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临床上，半月板功能越来越受到重视，半月板是膝关节组成的重要部分，具备在膝关节运动过程传递载荷及保护膝关节软骨等重要作用[1]。伴随全民健身运动开展，人民物质文化需求增加，半月板损伤的发生率呈逐年升高趋势。运动损伤是半月板损伤主要的致病因素，特别是体育中的球类项目[2]。内侧半月板损伤在临床上常见，由于内侧半月板位于胫骨与股骨间隙相对狭窄部位。近些年本科研组对膝关节内侧半月板损伤患者进行关节镜治疗和术前评估时，常发现髌内侧滑膜皱襞组织(MPP)[3],尤其是病理性MPP。本研究收集行关节镜手术治疗的15例膝关节内侧半月板损伤合并MPP患者，进一步研究关节镜下治疗内侧半月板损伤合并MPP患者膝关节的效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年6月在庐江县人民医院骨科行关节镜治疗15例膝关节半月板损伤合并MPP患者。患者中右侧膝为4例，左侧膝为11例；男性6例，女性9例，年龄24～57岁，平均(45.83±0.87)岁。膝关节半月板损伤合并MPP致病因素中，明确由于膝关节退变患者为10例，具体有外伤病因占5例。15例患者入院后核磁均提示内侧MPP以及内侧半月板异常高信号，内侧半月板损伤部位位于后角区域。入院后进行物理检查：MPP(滑膜皱襞挤压)试验和shelf(滑膜皱襞嵌夹)试验均阳性占12例，15例患者均出现回旋挤压征阳性和内侧间隙压痛。术中关节镜下探查证实术前诊断：膝关节半月板损伤合并MPP15例，将C、D型MPP11例患者纳为病理性MPP组，将A、B型MPP4例患者纳为非病理性MPP组。术前院伦理委员会审批，与患者进行沟通，手术同意书上签字执行手术方案。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①入院时MRI:提示MPP及内侧半月板Ⅲ度损伤；②患者病史超过4周；③入院时体检：内侧间隙压痛，回旋挤压征阳性，影响生活质量；④入院时放射片提示膝关节力线无异常。排除标准：①入院时放射片提示膝关节力线异常；②患者病史不超过4周；③入院时MRI:提示无明显MPP;半月板损伤信号为Ⅰ～Ⅱ度表现；④入院前存在明显的手术禁忌证。

1.3 方法

1.3.1 手术方法

手术由同一组治疗医师完成。①麻醉和体位：依据麻醉科术前方案，术中进行全身或椎管内麻醉。术中体位采取仰卧位，术前助手进行碘伏消毒铺巾。②术中关节镜探查：患者患侧大腿予以止血带固定，充气满意后，利用30°的关节镜，首先选择膝关节高位外侧入路为观察入路，皮肤切口约0.5cm,前内侧入路为操作入路。将患肢伸直位，镜头进入髌上囊，镜头对准内侧沟，观察内侧滑膜皱襞形态，确定是病理性还是非病理性。伸直位观察完毕后，助手将膝关节屈曲约90°,此时关节镜镜头对准髁间窝，此处部位主要探查髁间窝有无狭窄，前后交叉韧带有无损伤等，出现前后交叉韧带损伤需要重建者，排除此类病例。膝关节“4”字征体位下评估外侧半月板，如出现损伤者排除。助手左手握住足跟部进行外旋，右手位于膝关节上方进行外翻动作，重点查看内侧半月板，确定内侧半月板损伤的部位及类型。③术中处理：刨刀将碎裂的内侧半月板进行刨除，不容易刨除的撕裂半月板进行蓝钳咬除直至内侧半月板稳定，稳定性判断是刨刀进行吸除时位移<5mm,等离子刀将咬除或者刨除边缘进行汽化成形。术中出现内侧半月板撕裂位于可缝合区域，采取Fas-Fix进行全内缝合。④膝关节在屈曲约30°位镜头对准内侧滑膜皱襞，刨刀进行刨除，无论哪种形态的滑膜皱襞，均予以刨除，伸屈活动未见残留滑膜皱襞，缝合加压包扎切口。

1.3.2 术后处理

患膝关节不作固定，适时冰敷。患肢等长训练和直腿抬高训练可在术后24h进行，部分疼痛明显，肥胖患者可在疼痛好转后进行。膝关节伸直训练须在术后24h后进行，伸直训练也是康复重点。疼痛改善后进行屈曲训练，屈曲训练到90°时在3周左右，术后4周内不主张负重，一般患者6周后进行日常工作，术后常规复查，第6个月务必来院评估。

1.3.3 疗效评估

手术后在主管医师指导下进行功能训练，患者在医师医嘱下术后进行随诊，并在手术后第6个月利用IKDC评分及Tegner评分评价膝关节功能，IKDC评分偏向于膝关节主观性表现，Tegner评分主要依据膝关节活动度考量，得分越高，提示功能越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计，计量资料以x¯±s表示，同一患者术前、术后评分比较采用配对t检验，非病理性MPP组与病理性MPP组术前、术后比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 患者术前、术后Tegner及IKDC评分比较

15例膝关节内侧半月板损伤合并MPP患者术后Tegner评分、IKDC评分高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 非病理性MPP组与病理性MPP组患者术前、术后比较

术前非病理性MPP组患者Tegner评分高于病理性MPP组Tegner评分，差异有统计学意义(P<0.05);术后非病理性MPP组患者的Tegner评分与病理性MPP组进行比较，差异无统计学意义(P>0.05),两组术后差值差异无统计学意义(P>0.05),见表2。典型病例见图1～4。

3、讨论

半月板损伤原因多为外伤以及关节退变，研究发现[4]:大约10万人中有超过150人出现半月板损伤的患者。正常膝关节运动过程中，半月板位于股骨和胫骨软骨面之间，随着膝关节屈曲角度的增加，相互接触之间的压应力随之增加[5]。内侧半月板所处空间占胫骨内侧平台面超过50%,最高达74%;内侧半月板承担超过50%的内侧压应力[6]。正常人体外侧半月板的压应力小于内侧半月板，临床上，内侧半月板损伤较为常见。既往内侧半月板损伤手术的方式多为切除，有些条件下为部分切除，近年来，随着缝合器械的进步，很多内侧半月板损伤可在关节镜下进行缝合术[7]。前期本科研组研究[3]发现，膝关节内侧半月板损伤容易出现病理性MPP,而且合并病理性MPP会引起膝关节术前功能进一步障碍。MPP正常存在人体膝关节中，多数状态下，不会出现临床症状。MPP组织目前惯例分成A、B、C、D型，4种类型具体鉴别需要借助关节镜下确定。具体分型如下：A型较多见，滑膜皱襞形态如条索；B型常见，滑膜皱襞形态似棚架，滑膜皱襞组织与股骨前内侧髁软骨层无接触；C型滑膜皱襞形态似棚架，滑膜皱襞组织与股骨前内侧髁软骨层有接触；D型滑膜皱襞形态似棚架，最主要是滑膜皱襞与股骨前内侧髁软骨层发生接触，但是皱襞中部有缺失。习惯上，由于A、B型不容易出现临床症状，一般称为非病理性MPP;C、D型由于容易产生临床症状，一般称为病理性MPP。

本组15例膝关节内侧半月板损伤合并MPP患者中，4例出现非病理性MPP,病理性MPP(C、D型)11例，可见病理性MPP出现例数高于非病理性MPP例数。术前膝关节Tegner评分：病理性MPP组术前Tegner评分低于非病理性MPP组术前Tegner评分(P<0.05)。由于病理性MPP组织含有较多的神经纤维分布，病理性MPP出现P物质较多，引起疼痛的主要原因[8]。膝关节内侧半月板损伤合并MPP患者术后Tegner评分高于术前；本组15例术后IKDC评分高于术前IKDC评分，差异有统计学意义(P<0.05);病理性MPP组术后Tegner评分低于非病理性MPP组，差异无统计学意义(P>0.05),术后差值差异无统计学意义(P>0.05),本研究结果说明，无论MPP是A、B型或者是C、D型，术中对半月板损伤处理的同时，刨刀都要清除MPP组织，本组报道看，术后总体效果无明显差异，而且效果良好。膝关节内侧半月板出现损伤后，一部分患者膝关节腔容易产生关节积液，滑膜水肿可能将原本属于非病理性MPP(A、B型)转化成病理型MPP(C、D型)[9]。术前诊断病理性MPP多依据核磁[10],术中关节镜下一方面治疗内侧半月板损伤，另一个方面，镜头需对准髌上内侧间隙MPP组织，术中需要切除MPP组织，预防非病理性MPP转化成病理型MPP。

综上所述，膝关节内侧半月板损伤合并MPP患者进行关节镜下治疗时，术中需处理内侧半月板损伤，同时需要切除MPP组织。由于本课题纳入的标准较严格，病例数量较少，临床统计中很难准确的判断其疗效，本研究仅为初步探索，期待后续继续研究。

参考文献:

[3]沈泌,付昌马,钱春生,等.内侧半月板损伤关节镜下治疗与骸内侧滑膜皱聪的相关性[J].中华全科医学杂志,2020,18(5).763-765.

[5]王俊然,杜玮瑾,王长江,等.有限元分析不同屈曲状态下胫-股关节的生物力学变化[J].中国组织工程研究,2018,22(31):4975-4981.

[8]何锐,杨柳,郭林,等.病理性滑膜皱鬟组织神经解剖结构的分布规律研究[J].中华关节外科杂志(电子版),2011,5(1):45-52.

[10]吕嘉玲,李顶夫,林帆,等.MRI诊断病理性髋内侧滑膜皱擘[J].中国医学影像技术,2018,34(8):1254-1257.

文章来源：张竹青,付昌马.关节镜治疗内侧半月板损伤合并髌内侧滑膜皱襞效果分析[J].安徽医学,2022,43(06):680-682.