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稽留流产后再次妊娠的妊娠结局及其影响因素分析

2022-06-24 58 上传者：管理员

摘要：目的探讨稽留流产后再次妊娠的妊娠结局及其影响因素。方法选取2014年1月至2019年6月于安徽省第二人民医院妇科行药流清宫术的360例稽留流产患者（观察组）,以及同时期就诊于安徽省第二人民医院妇科要求终止妊娠行药流清宫术的120例正常早孕患者（对照组）,两组患者均再次妊娠，分别对观察组和对照组再次妊娠的妊娠结局，以及相关妊娠期合并症并发症情况进行统计分析。结果观察组和对照组异位妊娠、胎儿畸形引产、早产、过期妊娠和胎儿窘迫发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组的自然流产率高于对照组（17.22%比7.50%）,足月产率低于对照组（72.50%比83.33%）,差异有统计学意义（P<0.05）;两组对象的甲亢、亚临床甲减、甲减、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、胎膜早破、产后出血的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组的妊娠期阴道流血发生率高于对照组（23.61%比11.67%）,差异有统计学意义（P<0.05）;logistic回归分析结果显示，甲亢、亚临床甲减及甲减是稽留流产后再次妊娠发生自然流产的危险因素（P<0.05）。结论稽留流产后再次妊娠的自然流产率增高，足月产率降低，再次妊娠时甲亢、亚临床甲减、甲减会增加自然流产的发生风险。

关键词：
妊娠期合并症
妊娠期并发症
妊娠结局
染色体检查
稽留流产
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稽留流产是指胚胎或胎儿停止发育但仍存在于子宫腔内未能排出，属于特殊类型的自然流产。稽留流产发生率较高，严重影响生育年龄女性的身心健康和家庭幸福。据估计稽留流产再次妊娠出现自然流产几率为19%[1],且再次妊娠时妊娠期糖尿病、胎膜早破、早产、产后出血等产科并发症发生率较高[2,3]。但是与无稽留流产病史孕妇比较，稽留流产再次妊娠结局，以及何种因素影响其结局尚无明确定论。为了提高稽留流产患者再次妊娠的母胎安全，降低再次妊娠的失败率，改善妊娠结局，本研究旨在探讨与无稽留流产病史孕妇相比较，稽留流产患者再次妊娠的妊娠结局，以及稽留流产患者再次妊娠发生自然流产的相关危险因素，为改善稽留流产患者再次妊娠预后提供参考。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2019年6月于安徽省第二人民医院妇科行药流清宫术的360例稽留流产患者，纳入观察组。并选取同时期就诊于安徽省第二人民医院妇科要求终止妊娠，并行药流清宫术的120例正常早孕患者，纳入对照组。纳入标准：①治疗方案均为米非司酮配伍米索前列醇后行清宫术；②流产后再次妊娠为自然受孕；③本次稽留流产或正常早孕前无不良妊娠史；④夫妻双方非近亲结婚；⑤流产孕周≤12周；⑥治疗前患者和家属均已签署知情同意书。排除标准：①男方或女方有遗传性疾病；②孕妇存在有毒有害物质接触史；③优生四项、肝肾功能等异常；④男方精液质量异常。两组对象均再次妊娠。观察组患者再次妊娠时的年龄为18～34岁，对照组患者再次妊娠时的年龄为21～32岁。两组患者再次妊娠时的年龄、孕次、产次和清宫次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究通过医院伦理委员会批准实施(伦理批文号：L2021-006)。

1.2 研究方法

①于电子病案系统中选取2014年1月至2019年6月于安徽省第二人民医院妇科行药流清宫术的稽留流产患者，以及同时期就诊于安徽省第二人民医院妇科要求终止妊娠，并行药流清宫术的正常早孕患者。通过查阅病案和电话回访获得两组对象再次妊娠时年龄、孕次、产次、清宫次数等基线资料，以及询问妊娠期间的情况。②对于再次妊娠胎儿畸形引产的患者需了解夫妻双方及胎儿染色体检查结果。③统计两组对象是否存在妊娠期合并症并发症、妊娠结局情况等，并记录于电子病例系统中。④将无再次妊娠意愿，或接受相关治疗，或处理后仍未获得妊娠的患者剔除研究。⑤妊娠期合并症(包括甲亢、亚临床甲减、甲减),妊娠期并发症(包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、胎膜早破、产后出血)以及妊娠结局(包括包括自然流产、异位妊娠、胎儿畸形引产、早产、足月产、过期妊娠和胎儿窘迫)诊断均参考第九版妇产科学教科书(人民卫生出版社)。

1.3 观察指标

记录两组对象再次妊娠时年龄、孕次、产次、清宫次数等基线资料，以及相关妊娠期合并症、妊娠期并发症和妊娠结局的发生情况进行统计，并进行对比分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件进行数据分析，正态分布计量资料使用(x¯±s)表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法或校正χ2检验，影响因素分析采用logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组对象妊娠期合并症的比较

观察组和对照组再次妊娠的甲亢、亚临床甲减、甲减的发生率之间比较，差异无统计学意义(P>0.05),两组间妊娠期合并症的总发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组对象妊娠期并发症的比较

观察组和对照组间再次妊娠的妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、胎膜早破、产后出血的发生率之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组中出现阴道流血的85例患者有3例因宫颈赘生物出血，62例发展为自然流产。对照组中出现14例阴道流血的患者，9例发展为自然流产。观察组的妊娠期阴道流血发生率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组对象妊娠结局的比较

观察组和对照组间再次妊娠的异位妊娠、胎儿畸形引产、早产、过期妊娠和胎儿窘迫的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组的自然流产率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的足月产率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。观察组再次妊娠中有10例因胎儿畸形行引产术，采集病史发现其中2例患者发现女方染色体异常，1例发现女方染色体异常并胎儿染色体异常，4例是胎儿染色体异常，1例是男方染色体异常后于生殖中心行胚胎植入前诊断技术后成功受孕，2例男女方和胚胎绒毛染色体均正常，而对照组无胎儿畸形引产。

2.4 稽留流产患者再次妊娠发生自然流产的危险因素分析

将是否自然流产(是=1,否=0)作为因变量，以再次妊娠时的孕次、产次、清宫次数、甲亢(有=1,否=0)、亚临床甲减(有=1,否=0)和甲减(有=1,否=0)为自变量，探索稽留流产患者再次妊娠发生自然流产的影响因素。后续将年龄纳入模型，观察调整年龄后稽留流产患者再次妊娠发生自然流产的影响因素的变化。根据logistic回归分析显示甲亢、亚临床甲减及甲减导致稽留流产后再次妊娠发生自然流产的风险增加(P<0.05,OR>1),调整年龄后发现甲亢、亚临床甲减和甲减仍是稽留流产后再次妊娠发生自然流产的危险因素。见表5。

3、讨论

稽留流产的病因并未完全阐明，可能与胚胎染色体异常、生殖道感染、子宫解剖学异常、血栓前状态等有关[4]。本研究发现，稽留流产后再次妊娠的自然流产率增加，甲亢、亚临床甲减及甲减增加稽留流产后再次妊娠发生自然流产的风险。稽留流产再次妊娠自然流产属于复发性流产的范畴，多于孕早期发生[5],彩超提示未见胚芽或见有胚芽但无心管搏动。有学者对稽留流产再次妊娠自然流产的因素进行了系统的分析显示，稽留流产清宫术前有人工流产史、再次妊娠孕早期彩超提示有宫腔积液、孕妇高龄、患有宫颈机能不全、患有多囊卵巢综合征是引发稽留流产药流清宫术孕患者再次妊娠发生自然流产的危险因素[1]。因孕妇高龄可能对再次妊娠的不利影响，本研究已将年龄超过35岁的孕妇排除，暂缺乏相关数据支持。有报道[6]称，妊娠合并甲亢孕妇的自然流产率较无甲亢孕妇有所增加。妊娠期亚临床甲减会增加自然流产的风险[7],妊娠期甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括流产、死胎、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血等[8]。与本研究的结果相一致。

国外学者报道称大约25%的孕妇在妊娠12周前经历过阴道流血[9,10],妊娠早期阴道流血需要及时治疗，注意月经史及既往病史回顾，超声检查有助于确定妊娠日期和妊娠位置，应询问患者疼痛和疼痛程度。出血量等于或大于平素月经量和伴有疼痛的出血可增加早孕流产的风险[10,11]。当超声检查发现宫内妊娠但孕囊生存能力不确定时，应在7～10天内重复进行超声检查以确认生存能力[12,13]。本研究发现，观察组与对照组再次妊娠的阴道流血率低于国外的报道，可能因患者有药流清宫术史，术后给予了优生宣教，部分患者接受了相应的检查和针对性的治疗有关，也可能与单中心小样本量有关。点状出血或轻微出血，特别是不伴有疼痛且仅持续一两天的症状，不会增加流产风险[10]。本研究观察组85例阴道流血患者中，23例为少量阴道流血持续数日，62例先兆流产发展为难免流产，难免流产的患者阴道流血量多，与既往报道是相符的。

本研究中观察组和对照组的妊娠期并发症发生率和足月产率之间存在差异。相较于对照组，观察组的妊娠期并发症略有增高，可能一定程度影响足月产率。妊娠期并发症包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎膜早破等是早产的危险因素[14,15]。本研究中观察组再次妊娠中有10例因胎儿畸形行引产术降低了足月产率，而对照组无胎儿畸形引产。观察组的自然流产率较对照组增加(P<0.05),亦降低足月产率。

综上所述，稽留流产后再次妊娠的自然流产率增加，足月产率降低，甲亢、亚临床甲减及甲减可增加稽留流产后再次妊娠发生自然流产的风险。故稽留流产后应进行系统全面的检查和针对性的处理，在再次妊娠前后要进行专科咨询与指导，为改善再次妊娠结局提供保障。

参考文献:

[1]田瑞敏.稽留流产清宫术后再次妊娠失败的影响因素[J].河南医学研究,2020,29(27):5065-5067.

[2]胡道琴,钟锦嫄,黄文玲.稽留流产后再次妊娠间隔与妊娠结局关系的临床研究[J].赣南医学院学报,2017,37(3).381-411.

[4]中华医学会计划生育学分会.早期妊娠稽留流产围手术期检查及优生检查建议专家共识[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(12):1168-1171.

[6]靳花,余雪梅,冉云霞.妊娠期合并甲状腺功能亢进孕妇甲状腺功能指标的变化及其对母婴结局的影响[J].中国实用医刊,2019,46(20).38-41.

[7]班彦杰,许雅娟,孙宗宗,等.妊娠期甲状腺功能减退症与自然流产关系研究[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(6):552-554.

[14]陈秀英.87例早产的相关因素分析[J].生殖医学杂志,2016,25(8):734-736.

文章来源：章龙玉,程忠玉,徐福霞,李杰.稽留流产后再次妊娠的妊娠结局及其影响因素分析[J].安徽医学,2022,43(06):643-646.