摘要:目的:评价部分性脾动脉栓塞术(PSE)治疗肝硬化合并脾功能亢进患者的临床疗效及安全性。方法:回顾2013年11月—2015年1月行部分性脾动脉栓塞术的患者40例,对比分析患者PSE治疗前后血细胞和肝功能相关指标含量的统计学差异,分析患者术后并发症发生率的情况。结果:PSE术后脾亢症状迅速缓解,血小板和白细胞明显回升。随访1年,40例中38例(占95.0%)存活,2例(占5.0%)发生死亡(1例死于肝功能衰竭,1例死于原发性肝癌)。存活患者血小板相对稳定,肝功能均为Child-PughA级。结论:PSE治疗肝硬化合并脾功能亢进安全且有效,其对患者血小板及白细胞影响相对稳定且有效。
脾功能亢进是由多种疾病引起的、导致一种或多种血细胞减少的一种并发症。最常见病因包括肝硬化门静脉高压、血液系统疾病及部分遗传性疾病,尤以肝炎后肝硬化多见。其病理基础是肝硬化肝脏内部结构改变导致门静脉压力增高,脾脏充血肿大而出现脾功能亢进症[1]。其主要表现为血小板(Platelet,PLT)及白细胞(Whitebloodcells,WBC)数量的减少,同时还有红细胞数量的减少及血色素的降低。传统的治疗方法有内科保守治疗及外科脾切除术。随着介入治疗的迅速发展,部分性脾栓塞术(Partialsplenicembolization,PSE)已成为临床上治疗脾功能亢进的重要方法之一。我院2013年11月—2015年1月共对40例肝硬化合并脾功能亢进患者行部分性脾动脉栓塞术。现报告总结如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
回顾分析我院介入科2013年11月—2015年1月进行部分性脾动脉栓塞的患者40例。40例患者中5例合并有其他病症,包括4例合并少量腹水、1例合并肝癌。入组患者年龄区间33~64岁,平均年龄(53.20±6.17)岁。诊断标准:肝硬化诊断参照《肝硬化诊断及治疗指南》,脾功能亢进诊断参照《脾功能亢进的诊断标准和脾切除指征》。所有患者满足以下条件:经影像、生化等检查检验确诊为肝炎后肝硬化合并脾功能亢进;栓塞前血常规提示三系血细胞明显下降,血小板计数均<40×109/L;栓塞前肝功能分级均为Child-PughB级以上;心、肺、肾功能正常。
1.2治疗方法
术前完善各项常规检查。术前8h予清洁灌肠。栓塞材料采用PVA(聚乙烯醇、500~710μm,100mg/瓶)及明胶海绵细小颗粒(直径约1mm×1mm)。手术操作具体如下:采用Seldinger技术穿刺股动脉并置入5F导管鞘。以5FRH导管或Yashiro导管置管于脾动脉主干造影,明确脾动脉分支及脾实质染色范围,超选择插管至脾动脉主干远端,避开胰背动脉及胃短动脉,透视下以低压流控法缓慢注入栓塞颗粒。根据脾动脉主干血流速度和栓塞后造影外周脾动脉分支栓塞情况及脾实质染色缺损情况控制栓塞范围,如栓塞范围不足则适量追加栓塞颗粒。控制脾脏栓塞范围保持在60%~70%之间。栓塞后注入庆大霉素24万U以预防感染及地塞米松10mg以减轻术后反应。术后10d予双联抗生素预防感染、护肝及对症治疗。记录术后外周血象变化情况及有无出现术后并发症。
1.3数据采集
入组患者术后分4次(术后3d、术后7d、术后10d、出院1个月)复查血常规及肝功能情况,血常规指标主要包括血小板(PLT)、白细胞(WBC)等,肝功能采用Child-Pugh分级情况进行评定,记录患者并发症发生情况。
1.4统计学方法
用SPSS20.0软件对数据进行统计分析,计量资料用(均值±标准差)描述,同一指标等多个时间点的比较用F/t检验,计数资料用n(%)描述。P<0.05时差异有统计学意义。
2、结果
2.1脾动脉栓塞患者手术前后血象指标的比较
40例脾动脉栓塞患者2项指标(PLT、WBC)进行4次(术后3d、术后7d、术后10d、出院1个月)随访观察,PLT含量分别是:术后3d(97.54±5.36)×109/L、术后7d(105.55±6.30)×109/L、术后10d(154.58±7.20)×109/L、出院1个月(183.39±6.01)×109/L。WBC含量分别是:术后3d(14.35±2.08)×109/L、术后7d(16.66±2.13)×109/L、术后10d(8.55±0.37)×109/L、出院1个月(7.32±1.40)×109/L。具体分析,其PLT、WBC变化有如下特征:(1)40例(100.0%)患者在术后第3日复查血常规时,均提示PLT和WBC有明显升高。(2)40例患者PLT含量于术后7d时达110.0×109/L及以下的范围,随着时间推移,其含量进行性增加,但最终不超过220.0×109/L。(3)40例患者WBC含量在术后7d时达到最高峰,所有患者均高于10.0×109/L,出院1个月后复查均达正常范围。不同时间点进行PLT或WBC含量的组内比较,其差异均有统计学意义(P<0.05)。说明随着时间前移,两组患者PLT或WBC含量均显著改变。
2.2脾动脉栓塞患者并发症
所有患者在栓塞后均出现不同程度栓塞综合征,并发症发生率100.0%。多数患者出现了多种并发症,每位患者统计一类最主要的并发症,就并发症具体种类来看,从多到少依次为:发热(22例,占55.0%)、左上腹痛(7例,占17.5%)、恶心呕吐(6例,占15.0%)、食欲降低(5例,占12.5%)。并发症持续时间7~15d之间,平均时间(12.39±2.04)d。所有患者诊治前后均未出现脾脓肿等严重并发症。经过临床诊治,所有患者并发症均得到了有效控制。
2.3脾动脉栓塞患者随访观察
术后继续随访观察12个月,到达观测时间时通过电话随访及门诊复查等方式与患者或家属进行联系,确认当前状况或恢复情况。40例患者中,2例发生死亡(1例死于肝功能衰竭,1例死于肝癌),死亡率为5.0%。存活患者外周血象及肝功能情况:6例(占31.58%)PLT为(83.54±13.40)×109/L,低于正常水平(100~300)×109/L,其余32例(占84.21%)患者PLT水平正常。40例患者WBC均在正常范围(4.0~10.0)×109/L。术后患者肝功能分级,均恢复到Child-PughA级水平。
3、讨论
肝硬化失代偿期由于门静脉高压,一方面可导致脾静脉流入血流阻力增加,使脾脏被动淤血肿大。由于脾脏血流增加、主动充血,使脾脏增大,结果是大量的血液淤滞在肿大的脾脏内。巨噬细胞系统功能活跃及血小板抗体增多,导致外周血细胞,尤其是白细胞、血小板减少。进一步削弱了机体的凝血机制和免疫力。另一方面因脾静脉回流血量增加导致门静脉压力进一步升高[1,2],使肝硬化与脾功能亢进形成恶性循环。PSE通过栓塞部分脾动脉分支,使部分脾实质缺血性梗死,削弱脾脏吞噬和破坏血细胞的能力,改善脾亢患者的外周血象,减少患者的出血倾向,同时使机体免疫功能不受影响。PSE后脾脏血供减少,脾静脉的回流血量随之减少,减少了门脉血流量,有效降低门静脉压力,减少脾亢复发的始动因素及一定程度上降低食道胃底静脉曲张破裂出血的风险[3,4]。
3.1脾动脉栓塞患者手术适应证
本组40例患者均为肝炎后肝硬化患者。肝功能均为Child-PughB级或以上,此时栓脾风险及并发症发生机会较小,患者术后较容易恢复。术前均应行腹部增强CT或MR检查,了解脾动脉大致走行和脾脏大小,以及对栓塞范围做好初步预计。
3.2脾动脉栓塞患者手术操作要点
脾功能亢进患者PLT水平低下,手术出血风险较高,故术中插管需注意动作轻柔,以免损伤血管。本组患者均使用5FRH导管或Yashiro导管,其中2例因脾动脉明显迂曲而使用同轴微导管进行栓塞。进入脾动脉主干需先行造影,详细了解脾脏各血管分支分布情况及有无危险分支(如胰背动脉)。以往文献报道[3]脾下极栓塞法通过超选择插管来掌握栓塞部位,可以准确控制栓塞面积的同时避免脾上极梗死,减少并发症,误栓发生概率低,但同时也存在以下缺点:(1)栓塞面不够大,导致脾亢易复发;(2)脾脏上极易发生代偿性增生致脾亢复发;(3)脾脏下极被栓塞后早期容易坏死区炎症水肿导致结肠脾曲受压发生肠梗阻,或者因为脾脏栓塞后发生炎症坏死而致大网膜炎症粘连致肠梗阻。本组患者全部采用低压流控法在脾动脉主干远端接近脾门处缓慢注入PVA颗粒,可较均匀地栓塞外周脾组织。使坏死区纤维化从而限制或减缓术后脾脏增生,同时也减少脾亢复发率,而且未发现上述出现的并发症,故笔者认为低压流控法优于脾下极栓塞法。栓塞材料全部采用聚乙烯醇(直径500~710μm)颗粒,因其属固体永久性栓塞剂,颗粒比明胶海绵更小而且更均匀,不会被机体重吸收,故其栓塞时更能根据脾动脉血流流量进行再分布,其引起外周小动脉栓塞更彻底,复发率更低。
栓塞程度是能否取得预期疗效的关键环节。一般认为栓塞面积最好控制在50%~70%之间为宜[4]。笔者认为需结合患者肝功能、白细胞及血小板降低程度,同时亦需结合影像检查了解脾脏大小。如为脾脏重度增大(触诊超过脐水平或前正中线。影像检查提示脾下界超过髂棘水平),可采用分次栓塞,以保证减少脾脓肿等并发症的发生概率。可采取分次栓塞每次栓塞的面积以20%~40%,栓塞间隔时间为3个月或半年。本组患者影像提示脾脏下界均未达到髂棘水平,故采用一次性栓塞,栓塞面积控制为60%~70%。
3.3脾动脉栓塞患者术后疗效
PSE术后PLT及WBC上升较快,有文献报道[5]PLT术后12~24d开始明显升高。本组患者于术后3d复查PLT计数可得到验证,且于7~10d内迅速上升至正常水平以上,随后开始轻度下降,3个月后可稳定在比栓塞前高2倍的水平,其上升率和脾脏梗死的体积呈正相关。WBC在术后早期可即显著的升高,术后3~7d白细胞计数达高峰,一般于10d~1个月后下降至正常较低水平。白细胞早期的升高被认为与脾梗死后炎症反应有关。同时根据已有研究[4,5],发现PSE术后患者红细胞上升较缓慢,一般术后3个月才开始缓慢上升,但部分患者红细胞及血色素可无明显变化,这是由于肝硬化失代偿期多种因素引起的红细胞及血红蛋白生成障碍。本研究尚未对患者红细胞变化情况进行具体分析,后续研究仍需进一步探究。
3.4脾动脉栓塞患者术后并发症情况
PSE术后最常见的并发症为栓塞综合征。主要表现为发热及脾区疼痛。一般术后2~3d即可出现发热,主要与栓塞后脾梗死及坏死物吸收有关。一般体温低于38℃时可不予特殊处理,体温高于39℃可及时予物理降温及强力的退热药治疗,同时复查血象及其他检查了解有无合并感染,大部分患者体温均能在术后1~2周内恢复正常[6]。本组患者术后体温均未超过39℃。术后脾区疼痛是由于栓塞后局部水肿脾包膜牵拉紧张所致。疼痛可使呼吸运动受阻,支气管引流不畅而并发肺部感染及胸腔积液等。可鼓励患者术后适当深呼吸,有助于减少肺炎的发生。同时当确认腹痛局限且排除腹膜炎时,应尽快使用有效的镇痛药物控制疼痛,避免严重疼痛造成后续不良影响。本研究纳入的40例患者虽然均未发生脾脓肿,但仍需重点关注该并发症的发生风险,脾脓肿发生的主要原因是脾栓塞后血流减慢,肠道菌群经门静脉血逆行性进入脾脏所致。故术后5~10d可常规应用双联抗生素(广谱抗生素及针对革兰氏阴性菌的抗生素),以消除潜在的感染隐患。严重并发症的发生亦与栓塞程度有直接关系,一般认为脾脏栓塞面积超过80.0%的对象,其脾脓肿的发生概率明显增高[6]。因此,栓塞剂注入应在实时监测下缓慢进行,同时重视多次复查造影,避免过度栓塞。我团队充分考虑了脾脓肿发生的危险因素,因此在手术过程中提前评估了患者身体状况,术前严格把握手术适应证、术中的严密操作,术后充分的预防性抗感染,因此将该严重并发症完全控制为0例。
综上所述,通过PSE术前、术后的白细胞、血小板及肝功能的对比,及临床症状有所缓解。笔者认为PSE治疗脾亢的短期及中期疗效值得肯定。作为一种有效且并发症发生较少的治疗方法,是值得推广的。但是本研究亦有一定局限性,由于观察对象较少,所得数据稳定性较差。同时,由于尚未设置对照组,部分性脾动脉栓塞术的确切疗效仍需进一步通过对照试验加以验证。
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