肝硬化是一种由病毒性肝炎､酒精性肝病､药物､免疫等因素引起的慢性进行性肝病,以肝功能障碍和门静脉高压为主要临床表现,可出现肝功能衰竭､凝血功能障碍､腹腔积液､食管胃底静脉曲张､肝性脑病､消化道出血､自发性腹膜炎､肌肉减少症等并发症[1-3],其中肝硬化腹水在临床非常常见,其发病机制为门静脉压力升高､肝功能减退和肝脏合成白蛋白少导致血浆胶体渗透压降低,液体渗出增加,淋巴生成增多,肝窦回流受阻,而抗利尿激素､醛固酮增多导致水钠潴留,引起腹水｡肝硬化腹水可表现为腹胀､食欲不振､腹围增大､少尿､乏力等临床症状,甚至可并发自发性腹膜炎､肝肾综合征等严重并发症,严重影响患者生活质量,威胁患者生命｡中医学认为[4-6],饮食不节,情志郁结等因素导致肝郁､脾虚､气滞,从而导致气滞血瘀,日久阴阳两虚,形成虚实夹杂之症,治疗当以疏肝､理气､化瘀为主｡既往研究发现[7-8],疏肝､行气､化瘀可改善肝硬化腹水患者肝功能,减少腹水以及改善患者预后｡

中药外敷是指将中药粉末或中药提取物制成膏药､散剂､穴贴剂等,贴于患者穴位处,通过皮肤局部吸收和渗透进入血液循环,从而发挥药效的一种局部治疗方法[9-10]｡中药外敷治疗腹胀､消肿最早记录于李时珍《本草纲目》“方家治肿满､小便不利者,以赤根捣烂,入麝香三分,贴于脐心,以帛束之,得小便利”｡而肚脐连接十二经脉和奇经八脉,内至五脏六腑,外至四肢,中药外敷肚脐有疏通筋脉､行气活血､通调水道和扶正祛邪等作用｡既往研究发现,中药外敷通过健脾和胃､通腑理气､通调水道､行气利水等作用,可减少肝硬化腹水患者腹腔积液量,降低腹围,增加尿量和改善患者生活质量等[11-13]｡本研究在营养支持的基础上采用疏肝化瘀消积揿针疗法联合芒硝外敷治疗肝硬化腹水40例,并与营养支持治疗40例对照观察,结果如下｡

1、资料与方法

1.1一般资料选择2022年5月至2023年5月苏州市中西医结合医院感染科40例肝硬化腹水患者为对照组,2023年6月至2024年5月40例肝硬化腹水患者为治疗组｡治疗组男23例,女17例;年龄40~60岁,平均(55.78±2.02)岁;病程1~4年,平均(3.13±0.22)年;体质量60~70kg,平均(65.32±4.60)kg;中度腹水23例,重度腹水17例｡对照组男24例,女16例;年龄38~62岁,平均(54.31±2.10)岁;体质量59~70kg,平均(66.32±5.10)kg;病程1~5年,平均(3.23±0.23)年;中度腹水21例,重度腹水19例｡2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡

1.2病例选择

1.2.1诊断标准西医诊断:肝硬化患者出现腹胀､少尿､双下肢水肿;查体:腹部膨隆,移动性浊音阳性,腹部B超可见腹腔积液[14]｡中医辨证:肝郁气滞血瘀型｡证见腹水,腹大,胸胁胀痛,面色黧黑,唇色发紫,纳差,食少,舌紫暗或瘀斑,脉细涩[15]｡

1.2.2纳入标准符合上述诊断标准;患者自愿参与本研究并签署知情同意书｡

1.2.3排除标准①有消化道大出血､肝性脑病､肝肾综合征､自发性腹膜炎､电解质紊乱､肝癌等并发症者;②合并心功能衰竭和(或)呼吸功能衰竭者;③合并肾衰竭者;④合并2型糖尿病者;⑤合并血液系统疾病､结缔组织病等;⑥近2周内进行腹腔穿刺置管术､自身腹水浓缩回输者;⑦施针处和外敷处皮肤存在红肿､破损､感染等;⑧精神异常,无法配合者｡

1.3治疗方法2组患者入院后均进行健康宣教,限盐限水,每日饮水量<500mL,少量多次补充蛋白,注意休息,避免过度劳累,记录24h总尿量､体质量及腹围｡予呋塞米片20mg､螺内酯片40mg每日1次口服,还原性谷胱甘肽护肝等对症处理｡

1.3.1对照组予营养支持治疗｡人血白蛋白10g静脉滴注,每日1次,补充至白蛋白28g/L后改用乳清蛋白固体饮料(汤臣倍健股份有限公司)3勺,每日1次口服｡

1.3.2治疗组在对照组基础上加疏肝化瘀消积揿针疗法和芒硝外敷｡①疏肝化瘀消积揿针疗法｡取穴:水分､关元､气海､中极､足三里､三阴交､肝俞｡揿针前向患者及患者家属讲解揿针疗法的作用､意义､目的以及注意事项,并取得患者配合,根据穴位部位选择合适体位,调节室温,注意保暖,避免受凉,用75%酒精消毒穴位,再将0.2mm×1.2mm揿针埋于穴位,轻压揿针,按揉1min,每3h按揉1次,足三里､三阴交左右两侧交替治疗,水分､关元､气海､中极隔日治疗,共4周｡②芒硝外敷｡治疗前向患者宣讲芒硝的作用､特点､目的和注意事项等,患者穿着宽松棉质衣物,患者取平卧位,腹胀明显时取半卧位,室温控制在25℃左右,暴露腹部,冬季时注意保暖,避免感冒及受凉｡将棉质布料四角裁剪成圆形,制成20cm×20cm棉袋,芒硝500g均匀装入袋中,棉袋的档口采用拉链闭合,便于更换芒硝,均匀敷于肚脐,外敷过程中需及时更换芒硝,避免因芒硝受潮后变硬损伤皮肤,每次2h,每日2次,共4周｡

1.4观察指标及方法①24h尿量｡治疗前后,记录比较2组患者24h尿量,24h尿量越多表明治疗效果越好｡②腹围､体质量｡比较2组患者治疗前后腹围及体质量变化,腹围及体质量越小,表明效果越好｡③肝功能､血清白蛋白及凝血酶原活动度｡比较2组治疗前后肝功能指标及凝血酶原活动度,丙氨酸氨基转移酶(ALT)､天冬氨酸氨基转移酶(AST)下降越明显,血清白蛋白及凝血酶原活动度上升越明显,效果越好｡

1.5统计学方法采用SPSS27.0统计学软件进行数据分析,计量资料用均数±标准差(xs)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,行χ2检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.12组治疗前后24h尿量､腹围､体质量比较治疗后,2组24h尿量均较本组治疗前升高,腹围和体质量均较本组治疗前降低,差异均有统计学意义(P<0.05),且治疗后治疗组24h尿量显著多于对照组,腹围和体质量低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)｡见表1｡

表12组治疗前后24h尿量､腹围､体质量比较

2.22组治疗前后肝功能､血清白蛋白及凝血酶原活动度比较治疗后,2组ALT､AST均较本组治疗前降低,白蛋白及凝血酶原活动度均较本组治疗前升高,差异均有统计学意义(P<0.05),且治疗后治疗组ALT､AST均低于对照组,白蛋白和凝血酶原活动度高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)｡见表2｡

表22组治疗前后肝功能､血清白蛋白及凝血酶原活动度比较

3、讨论

肝硬化病理特点表现为肝纤维化和假小叶形成[16]｡乙型病毒性肝炎､丙型病毒性肝炎､酒精､血吸虫病､药物等多种因素均可导致肝细胞变性､坏死,肝细胞不规则排列再生,细胞因子促进肝纤维化形成,将肝小叶分隔形成假小叶,肝假小叶和肝纤维的形成导致肝血管变小､扭曲和闭塞,肝内血管之间分支紊乱并且出现吻合,形成门静脉高压,而肝功能减退,肝脏合成白蛋白能力下降,导致血浆胶体渗透压下降,淋巴回流受阻,抗利尿激素分泌增多,水钠潴留加重,导致腹水的形成｡而静脉或口服补充白蛋白可提高患者血浆胶体渗透压,减少毛细血管内液体渗入腹腔,增加机体有效循环血容量,肾脏的血流量增加,肾小球滤过率增多,尿量增多,从而减少腹水形成｡

肝硬化腹水属于中医学“鼓胀“范畴”｡中医学认为,情志不畅,导致肝气郁结,肝郁气滞,日久化瘀,肝失疏泄,气机升降失常,则脾失健运,三焦不得通畅,水湿内停,阻于肝络,遂成腹水,治以疏肝､行气､化瘀｡揿针又称图钉型皮内针,是指将小型针具刺入并固定在穴位内,并根据患者病情按压皮内针,达到强化刺激穴位和经络的作用,以调节气血､调理脏腑､疏通经络,从而治疗疾病[17-19]｡气海位于脐下,属任脉,为元气汇聚之地,具有培元固本､益肾固精､疏通下焦的作用,针刺气海可行气,气行则水行,推动水液运输[20]｡足三里属足阳明胃经,为合穴,可调和脾胃､通经活络,《针灸集成》载“胀满,取足三里泻之”,具有减轻腹胀､减少腹水的作用[21]｡水分有通调水道､分利水液的作用,水液运化失常如水肿､小便不利等病证均可取水分穴[22]｡故气海､足三里､水分为治疗肝硬化腹水常用穴位｡既往研究表明,针刺气海､足三里､水分等穴位有益气､行水､祛瘀的作用,从而减轻腹水,改善腹胀､乏力等症状[23-26]｡足太阳膀胱经与足少阴肾经互为表里,针刺足太阳膀胱经穴可促进水液代谢,而肝主疏泻,调畅气机,主藏血,肝俞位于足太阳膀胱经,刺激肝的背俞穴具有疏肝理气､活血化瘀的作用;关元､气海､中极均位于任脉之上,任脉具有调理阴经气血､固本培元等作用,针刺上述穴位具有固本､调畅下焦气机､健脾､利湿消肿的作用;三阴交位于足厥阴肝经,具有健脾和胃､利湿消肿的作用｡中药外敷通过皮肤吸收､经络腧穴､药物透皮3种方式发挥局部或全身作用[27]｡中药外敷可刺激皮肤神经末梢感受器,对机体物理､化学感受器产生正面影响,调节神经系统和免疫系统,提高机体免疫力｡从中医学角度分析,中药外敷可刺激穴位和经络,激发经气,促进气血运气和水液代谢,调和气血阴阳｡芒硝味辛､苦,大寒,有除邪气､活血､利小便等作用｡肝硬化腹水患者多为虚实夹杂之症,慎用凶猛泻下之药,而芒硝外敷吸收缓慢,有安全性高的特点｡既往研究表明[28],芒硝外敷有促进腹水吸收,改善腹胀､减轻腹水形成的作用｡本研究结果显示,治疗后,治疗组24h尿量及血清白蛋白､凝血酶原活动度显著高于对照组,体质量､腹围及ALT､AST低于对照组｡表明在营养支持的基础上联合疏肝化瘀消积揿针疗法､芒硝外敷能有效减少肝硬化腹水患者的腹水,改善肝功能和凝血功能｡考虑与下述原因有关:①揿针刺激气海､足三里､水分､肝俞､三阴交等腧穴有激活全身气机､促进全身气血运行､疏肝､活血､分利水液等作用;②芒硝外敷可通过皮肤和腧穴局部吸收,刺激经络,促进气血运行,从而改善腹胀;③营养支持通过静脉或口服补充白蛋白可提高机体血清胶体渗透压,减少腹水的形成,同时可提高机体免疫力,减少自发性腹膜炎的发生率｡

综上所述,在营养支持的基础上联合疏肝化瘀消积揿针疗法､芒硝外敷能有效减少肝硬化腹水患者的腹水,改善肝功能和凝血功能,具有临床推广价值｡但因本研究样本量少,需要更多样本进一步研究｡

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基金资助:江苏省卫生健康委科研项目(编号:Z2020030);

文章来源:顾夏静,蒋红.疏肝化瘀消积揿针疗法联合芒硝外敷治疗肝硬化腹水临床观察[J].河北中医,2025,47(06):905-908.