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ICG荧光染色在HCC伴肝硬化腹腔镜解剖性切除术中的应用

2021-09-08 191 上传者：管理员

摘要：目的探讨吲哚箐绿(ICG)荧光染色在肝细胞癌(HCC)伴肝硬化腹腔镜解剖性切除术中的应用价值。方法选取拟实施腹腔镜下解剖性肝切除手术的患者96例,采用随机前瞻性单盲试验将患者分为观察组和对照组各48例;观察组采用ICG荧光染色下腹腔镜解剖性切除术,对照组采用常规腹腔镜下肝解剖切除术;对比两组患者的手术时间、切口长度、手术出血量、肝门阻断时间、术后肛门排气时间、引流管留置时间、手术前后的血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、手术后并发症。结果观察组的手术时间、术中出血量、肝门阻断时间均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后24h,观察组的血清ALT、AST水平低于对照组(P<0.05);术后,观察组的并发症率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论采用ICG荧光染色下腹腔镜解剖性切除术较常规腹腔镜下肝解剖切除有利于减少手术操作的难度、对术后肝功能的影响更小。

关键词：
吲哚箐绿
肝硬化
肝细胞癌
腹腔镜
荧光染色
解剖性肝切除术
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1、资料和方法

1.1一般资料

选取本院2016年6月—2019年3月收治拟实施腹腔镜下解剖性肝切除手术的患者96例，采用随机前瞻性单盲试验将患者分为观察组和对照组各48例。观察组男28例，女20例，年龄45～75岁，平均(56.3±6.3)岁；术前Child-pugh分级A级38例，B级10例；肿瘤直径(5.22±1.06)cm;甲胎蛋白(208.6±32.7)ng/L。对照组男25例，女23例，年龄48～75岁，平均(58.0±6.8)岁；术前Child-pugh分级A级41例，B级7例；肿瘤直径(5.08±0.95)cm;甲胎蛋白(212.8±38.0)ng/L。两组上述基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①HCC诊断标准参考《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[5];②年龄≤75岁；③肝硬化程度均为轻度；④术前肝功能Child-pugh分级A级或B级；⑤肿瘤直径2.0～6.0cm;⑥本研究符合医学伦理委员会的相关要求，与患者本人签署知情同意书。排除标准：①未经病理学检查证实；②已经发生腹腔及远处转移；③心肺功能疾病；④既往具有肝胆囊手术病史；⑤近6个月内有脑血管、心肌梗死病史。

1.2ICG染色方法

术前，仔细分析超声、CT或MRI等成像数据，以确定肿瘤的肝段和门静脉分支分水岭的分布，计划要穿刺的门静脉，仰卧位进行左叶肝切除术，取左侧位进行右肝叶切除术。在操作过程中，EsaoteMyLabTMClassC腹腔镜超声仪器，8666型探头，频率为4～10MHz,上下左右4个方向上将探头角度调整为90°。术中采用腹腔镜对肝脏进行全面扫描，定位肿瘤和肝蒂门静脉目标，并与术前影像数据进行匹配(图1)。在腹腔镜下，使用18G穿刺针在预期穿刺点穿刺目标门静脉分支，注入0.125～0.250mgICG[6]。

图1腹腔镜下手术

1.3手术方法

对照组采用常规腹腔镜下肝解剖切除术。全身麻醉成功后，进行气管插管，将患者仰卧，头高和脚低30°,并根据需要调整左右两侧侧卧位幅度。将CO2气腹压力设为14mmHg,将10mmTrocar和5mmTrocar刺入脐部的上下边缘，将5cmTrocar放置在剑突下5cm处，将5mmTrocar放置在右锁骨的中线。使用超声刀切开韧带，解剖第一和第二肝门，切开血管和胆管，并在距恶性肿瘤病变边缘至少2cm处切除患病组织。肝断面处理：闭合切口以取出标本并重新建立气腹，电凝结合超声刀止血，缝合并固定肝脏的镰刀和圆形韧带，以防止肝脏过度旋转。腹腔引流管置于隔膜下方，将切除的病变组织送病理检查。两组术后均常规进行抗感染和肝保护治疗。

观察组采用ICG荧光染色下腹腔镜解剖性切除术，成功染色后，沿着肝脏荧光染色的边界进行腹腔镜解剖节段性肝切除术。超声刀、超声抽吸刀、电灼等沿肝实质内的染色界线进行离断，将较大的血管和胆管结扎并断开，直到它们与门静脉蒂断开，夹闭后切段完全去除病变所在的肝脏段或肝下段。手术期间应注意严格保护血液供应和其他正常肝组织的静脉回流，取出标本后，放置引流管，将腹腔逐层封闭并结束手术。

1.4观察指标及检测方法

比较两组手术时间、切口长度、手术出血量、肝门阻断时间、术后肛门排气时间、引流管留置时间、术后并发症。术前、术后抽取患者5mL空腹静脉血，3000r/min离心5min,取上清液，检测血清手术前后的血清丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferase,ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase,AST)、总胆红素(totalbilirubin,TBIL)、直接胆红素(directbilirubin,DBIL)水平。TBIL和DBIL通过钒酸盐法测定，试剂盒由北京久强生物技术有限公司提供，正常参考值为3.0～20.0μmol/L;AST和ALT采用连续监测，由宁波普瑞生物技术有限公司提供，正常参考值为0～40U/L。

1.5统计学处理

统计分析采用SPSS21.0软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组解剖性肝切除段分布情况比较

观察组和对照组的肝段切除情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05;表1)。

表1两组患者的解剖性肝切除段分布情况比较

2.2两组手术情况

观察组的手术时间、术中出血量、肝门阻断时间均低于对照组(P<0.05);余指标无统计学意义(P>0.05;表2)。

2.3两组肝功能指标变化情况

术后24h,观察组的血清ALT、AST水平低于对照组(P<0.05);余指标差异无统计学意义(P>0.05;表3)。

表2两组手术情况比较

表3两组肝功能指标变化情况

2.4两组手术并发症率比较

观察组与对照组的并发症差异无统计学意义(P>0.05;表4)。

表4两组手术并发症率比较

3、讨论

HCC确切病因和分子机制尚不完全清楚，HCC的发生是多种因素综合作用的结果。由于HCC患者在早期并未表现出特殊的临床症状，多数患者在诊断时已发展到晚期，并常伴有肝硬化，治疗困难，预后差[7,8]。HCC细胞可沿门静脉系统扩散，形成微小转移，解剖型肝切除术可以在最大程度保留正常肝组织的同时完全切除肿瘤，并可以显著改善患者的预后[9]。但是，肝段之间的边界处于复杂的三维形状，不在同一平面上，并且没有明确的解剖标志来指示其边界，需要我们采取有效的方法来识别解剖型肝切除术中肝段的范围[10]。过去，经典的肝段识别方法是进行靛蓝染色。但是，靛蓝染色的持续时间相对较短，只能根据肝脏表面的染色范围划定边界[11,12]。

ICG染色药物已经广泛应用于检查肝功能储备和肝血流量方面[13]。患者静脉注射ICG后，其可以与血液中血浆蛋白和脂蛋白快速结合，并被波长为750～810nm的外部光激发，830nm波长的近红外光后通过特殊设备接收后显示出荧光图像[14]。ICG不会被患者机体胆红素或水吸收，可以穿透肝脏组织深层，经肝脏特异性摄取然后通过胆道排泄，无肝肠循环和无淋巴回流的特征[15]。ICG染色不需要进行肝动脉阻断术，并且不会被肝动脉血流洗脱，从而简化了染色过程。

本研究结果显示，两种方法均具有较高的切除准确性。通过注射ICG,可以在肝脏的表面和实质上获得准确而持久的荧光染色，并且可以根据染色的时间随时调整肝脏切割平面肝脏破裂的过程，以确保与肿瘤边缘的安全距离使剩余的肝脏最大化。因为ICG荧光染色可全程指导肝实质断面的离断，减少术中反复定位和其他操作的时间。研究表明[16,17],肝炎和其他肝脏疾病可导致血清ALT、AST、TBIL和DBIL水平升高，可以反映肝功能。本研究结果提示腹腔镜下ICG荧光染色可以减少对肝功能的损害，有利于肝癌患者术后肝的再生，安全可靠。

综上所述，采用ICG荧光染色下腹腔镜解剖性切除术较常规腹腔镜下肝解剖切除有利于减少手术操作的难度、对术后肝功能的影响更小，与加速手术康复的概念相一致，有望成为腹腔镜手术下解剖型肝切除的主要方法。

文章来源：杜波,王志旭,吴泓.ICG荧光染色在HCC伴肝硬化腹腔镜解剖性切除术中的应用[J].中南医学科学杂志,2021,49(05):555-558.