肝硬化是由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，晚期会出现上消化道出血、感染、肝癌等多种并发症，是一种严重且不可逆的肝脏疾病[1]。乙肝病毒感染、丙型肝炎病毒感染、免疫性肝病等均是肝硬化病因，我国主要以乙肝病毒感染继发肝硬化常见。肝硬化患者易合并感染，总体感染率高达20%，且感染率高低与肝硬化程度密切相关[2]。患者由于自身免疫功能低下，容易增加内源性感染机会，进而增加继发细菌感染风险，部分感染患者进展到脓毒症，短期死亡风险高达62%[3]。肝硬化合并感染治疗较棘手，如何针对肝硬化合并感染患者临床特点进行针对性治疗，寻找与评估患者预后指标，达到降低死亡率目的，成为目前临床研究重点内容。Micro RNAs(mi RNAs）是一类长度约20个碱基的内源性单链RNA，其在细胞增殖、凋亡、代谢等生理过程中发挥着重要作用[4]。mi RNA-122是肝脏中含量最丰富的mi RNA，其表达与抑制肝癌发生发展有关。相关研究显示，在乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染患者和动物模型身上均发现mi RNA-122水平升高[5]。而目前关于该指标对肝硬化合并感染患者的影响尚不清楚，故开展本研究，旨在探讨肝硬化合并感染患者的临床特点及血清mi RNA-122与患者预后关系。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析广州市红十字会医院急诊医学科2019年1月-2022年12月收治的160例肝硬化患者的临床资料，其中80例肝硬化合并感染患者作为感染组，80例肝硬化未合并感染患者作为非感染组。感染组中男48例，女32例，年龄40～80岁，平均（58.22±5.12）岁。非感染组中男45例，女35例，年龄42～82岁，平均（58.38±5.16）岁。上述资料两组患者对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：(1)符合《肝硬化诊治指南》中的肝硬化标准[6];(2)感染组患者符合细菌感染诊断标准[7];(3)均接受规范治疗者；(4)临床病例资料齐全者。排除标准：(1)合并肝癌及其他肿瘤者；(2)合并人类获得性免疫缺陷病毒、巨细胞病毒等其他病毒感染；(3)严重慢性肾病、心肺疾病者；(4)正在使用免疫抑制剂和长期使用激素者；(5)入院前接受过抗感染治疗可能影响本研究者；(6)妊娠、生殖系统胚胎源性肿瘤者。本研究经本院伦理委员会批准（伦理批号为202433101）。

1.2方法

1.2.1一般资料收集

收集两组患者临床资料，包括性别、年龄、Child肝功能分级、细菌感染情况、感染菌类型、实验室指标（白细胞计数、血小板计数、降钙素原、胆红素等）。

1.2.2 mi RNA-122检测

采集患者空腹静脉血3 m L，抗凝，离心半径10 cm,3 000 r/min离心15 min，分离血清，提取血清中的mi RNA，逆转录成互补DNA，采用荧光定量PCR检测mi RNA-122水平，以cel-mir-39-3p为外参基因对mi RNA-122相对表达量进行校准，用2-ΔΔCt法计算mi RNA-122相对表达量。

1.2.3标本收集及细菌鉴定

通过收集、送检、接种、分离鉴定、图片染色、药敏等获得标本。剔除同一患者同次住院感染的重复菌株，所有菌株以API20NE菌种鉴定条进行再鉴定。

1.2.4预后评估

根据患者首次住院后观察28 d结果，将肝硬化合并感染患者分为好转组59例和恶化组21例，好转组即治疗后临床症状好转或痊愈出院，恶化组即临床症状无改善或住院期间死亡。1.3观察指标

分析感染部位和细菌培养标本来源情况，细菌种类及药敏情况。进行肝硬化合并感染的单因素和多因素分析。分析肝硬化合并感染患者血清mi RNA-122与Child肝功能分级、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease,MELD）评分的相关性，参照相关评分标准[8],MELD评分=ln[总胆红素（mg/d L)]+11.2×ln（凝血国际标准化比率）+9.6×ln[血肌酐（mg/d L)]+6.4×病因（胆汁性或酒精性0，其他1）。结果取整数，R值越高，其风险越大，生存率越低。比较好转组与恶化组血清mi RNA-122水平。分析mi RNA-122对肝硬化合并感染患者的预后预测价值。

1.4统计学分析

用SPSS 22.0软件分析数据。计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。符合正态分布的计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线分析mi RNA-122对肝硬化合并感染患者预后预测价值。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1感染部位和细菌培养标本来源情况

80例肝硬化合并感染患者，其中59例（73.75%）单次及单发菌种感染，21例（26.25%）多部位联合感染或多菌种重叠感染。标本来源：腹水31例（38.75%），呼吸道分泌物19例（23.75%），血液12例（15.00%），尿液10例（12.50%），胆道6例（7.50%），胸水2例（2.50%）。细菌感染部位：自发性腹膜炎30例（37.50%），肺部感染22例（27.50%），败血症15例（18.75%），胆系感染10例（12.50%），胸腔感染3例（3.75%）。

2.2细菌种类及药敏情况

80例感染组患者分离出细菌121株，其中革兰阴性菌84株（69.42%），革兰阳性菌37株（30.58%），革兰阴性菌对头孢三代耐药率39.14%，头孢吡肟耐药率36.63%，左氧氟沙星耐药率33.33%，阿米卡星耐药率10.90%。革兰阳性菌对氨苄西林耐药率85.01%，环丙沙星耐药率64.21%，红霉素耐药率为86.22%。

2.3肝硬化合并感染的单因素分析

感染组肝硬化失代偿期占比、嗜酒史占比、Child肝功能分级B级或C级占比、血清mi RNA-122水平高于非感染组，血清白蛋白水平低于非感染组，差异均有统计学意义（P均<0.05），见表1。

2.4肝硬化合并感染患者血清mi RNA-122与Child肝功能分级、MELD评分的相关性

表1肝硬化合并感染的单因素分析

相关性分析结果显示，肝硬化合并感染患者血清mi RNA-122与Child肝功能分级、MELD评分均成正相关（r=0.375、0.291,P=0.002、0.021）。

2.5好转组与恶化组血清mi RNA-122水平比较

好转组mi RNA-122水平（2.33±0.33）低于恶化组的（3.08±0.41），差异有统计学意义（t=12.746,P<0.05）。2.6 mi RNA-122对肝硬化合并感染患者预后预测价值ROC曲线结果显示，血清mi RNA-122对肝硬化合并感染患者预后预测价值的曲线下面积（area under the curve,AUC）为0.823，敏感度为75.00%，特异度为75.00%，见图1。

图1 mi RNA-122对肝硬化合并感染患者预后预测价值的

3、讨论

随着社会经济发展，慢性病毒性肝炎在我国流行，肝硬化发病率逐年升高。肝硬化患者肝功能降低，体内白蛋白、球蛋白等生成受到障碍，降低了患者免疫功能和凝血功能，容易出现感染、出血等并发症，严重影响预后，尤其是对于合并感染的肝硬化患者，死亡率较高，已成为晚期肝硬化患者临床死亡重要因素[9]。因此了解肝硬化合并感染临床特点，找出发生感染的危险因素，对于早期合理诊断治疗该疾病以及提高患者生存率是至关重要的。随着临床对肝硬化合并感染发病机制认知深入，总结患者临床特点和分析预后因素可为临床治疗肝硬化合并感染提供参考[10]。本研究通过分析肝硬化合并感染患者临床资料，了解感染特点，探讨感染危险因素，分析肝硬化合并感染患者的预后，为提高临床诊治水平和患者的生存率提供依据。

肝硬化合并感染常见部位国内外报道并不完全相同。巴西一篇报道评估了426例肝硬化患者，135例并发细菌感染，常见感染部位为尿路感染31.1%、自发性腹膜炎25.9%、肺炎25.2%[11]。我国陈燕等[12]报道了127例肝硬化感染患者，感染部位以自发性腹膜炎30.7%占首位，其次为呼吸道感染15.7%，常见致病菌为革兰阴性菌，占56.4%。出现上述结果差异可能与患者肝硬化病因不同、病情程度不同、医疗水平等多种因素有关。本研究中80例肝硬化合并感染患者以自发性腹膜炎（37.50%）和肺部感染（27.50%）为主，病原菌以革兰阴性菌（69.42%）为主，与国内报道的感染部位以自发性腹膜炎占首位结果相符[13]。有学者报道肝硬化患者病原菌以阴性菌为主，大肠埃希菌最多[14]。然而在机体免疫状况改变、侵袭性操作增加、抗生素使用等诸多因素作用下，肝硬化患者感染微生物谱在悄然发生变化，多重耐药菌感染呈上升趋势，对于部分终末期肝硬化患者易并发真菌感染，危及生命[15]。肠道革兰阴性菌是自发性腹膜炎和泌尿系感染常见致病菌，本研究以革兰阴性菌为主，其对头孢三代耐药率39.14%，头孢吡肟耐药率36.63%，左氧氟沙星耐药率33.33%，了解细菌耐药情况对于抗生素选择有更好指导作用。肝硬化合并感染症状隐匿，无明显发热情况而表现为肝功能逐渐恶化，针对感染选择相应抗生素治疗相对困难，对于怀疑感染者需尽早进行细菌培养[16]。

本研究显示，感染组肝硬化失代偿期占比、嗜酒史占比、血清mi RNA-122水平较高，血清白蛋白水平较低，提示肝硬化失代偿期、嗜酒、血清白蛋白、血清mi RNA-122水平在肝硬化合并感染的发生发展中发挥着一定作用，与既往研究结果相符[17]。分析其原因，失代偿期肝硬化患者多伴有腹水、低蛋白血症，机体清除毒素能力降低，易导致医院感染。酗酒的肝硬化患者易并发感染机制可能是酒精影响免疫系统，正常情况下，巨噬细胞可杀死细胞内细菌，若巨噬细胞功能改变则会帮助细菌易位，而酒精会促进转化生长因子介导的循环中巨噬细胞凋亡，出现菌血症，另外酒精导致宿主防御屏障破损，吸收内毒素，更易发生内毒素血症[18-19]。血清中的mi RNAs越来越多被作为诊断血液疾病标记物，由于其几乎只由肝脏细胞表达，因此血清mi RNA-122存在提示肝脏疾病进展[20]。肝细胞内含有大量mi RNA-122，当机体处于正常生理状态下，循环系统中可检测到的血清mi RNA-122基本来自于肝细胞分泌，当HBV感染肝细胞后，体内肝细胞受炎症因子刺激出现凋亡坏死，被破坏的肝细胞中的mi RNA-122随着循环体系释放入血，血清mi RNA-122水平升高。随着炎症进一步发生，受破坏的肝细胞增多，释放入血的mi RNA-122逐渐增多[21]，因此本研究中感染组mi RNA-122水平高于非感染组。有研究指出，脓毒症患者血清mi RNA-122升高，一方面是通过抑制抗凋亡基因表达使机体获得性免疫功能降低，另一方面是通过抑制阳离子氨基酸转运蛋白合成加重机体蛋白质合成障碍，从而引起继发性感染[22]。另外Child肝功能分级、MELD评分越高时，患者的预后越差，提示血清mi RNA-122水平结合肝功能分级、MELD评分更能反映患者的肝功能受损程度。Child肝功能分级越高提示患者肝损伤越严重。桑珍珍等[23]研究指出，血清mi RNA-122与脓毒症肝损伤有关，与本研究结果相似。结果显示，好转组mi RNA-122水平低于恶化组，其对患者预后预测价值AUC为0.823，敏感度为75.00%，特异度为75.00%，提示血清mi RNA-122可能参与肝硬化合并感染患者病情进展，且其对患者的预后有一定预测价值。

综上所述，肝硬化合并感染患者以自发性腹膜炎和肺部感染常见，病原菌以革兰阴性菌为主，血清mi RNA-122对患者预后有一定预测价值。但本研究仍存在一定不足：样本例数较少，感染患者的病原学检查不完整，有待改进；未考虑不同患者患病时长对诊断的影响；仅探讨血清mi RNA-122这一项指标对患者预后的预测价值，还需联合更多指标提高预测准确度。

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基金资助:广东省中医药局科研项目(20221088);

文章来源:王一卓,郭壮波,伍艮玉,等.肝硬化合并感染患者的临床特点及血清miRNA-122与预后关系[J].热带医学杂志,2024,24(08):1159-1163.