非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢功能障碍相关脂肪性肝病。目前该疾病全球患病率已升至25%，而亚洲地区患病率高达29.62%[1-2]，并已逐渐成为导致慢性肝功能不全、肝细胞癌和原位肝移植的主要原因之一。在NAFLD中，细胞铁的过度积累和脂质代谢紊乱可导致细胞程序性死亡，大量炎性因子释放，进一步加重肝细胞损伤，推动单纯性脂肪肝向非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis,NASH）发展。此外，细胞铁异常积累产生活性氧过度富集，也会导致脂质过氧化，促进NAFLD发生、发展。因此，对肝脏铁死亡进行干预有望成为治疗NAFLD的主要方式。

铁死亡相关作用机制主要包括铁稳态失衡和脂质过氧化两方面。首先，胞内超载的Fe2+通过芬顿反应产生大量羟自由基，促发一系列氧化应激反应，造成细胞损害。其次，铁过载释放的活性氧诱发脂质过氧化，最终导致细胞死亡。在单纯性脂肪肝向NASH发展过程中，也存在活性氧释放，产生的活性氧大量消耗抗氧化剂谷胱甘肽（GSH），造成谷胱甘肽过氧化酶4(GPX4）失活，进一步加重细胞铁死亡。中药及其制剂对铁死亡有良好的调控效果[3-4]，从而发挥保护肝脏治疗NAFLD的作用，本文梳理中药干预铁死亡治疗NAFLD研究进展如下。

1、铁死亡在非酒精性脂肪性肝病中的作用

铁死亡是一种铁依赖型的非凋亡性细胞死亡方式，而肝脏是铁吸收与代谢功能的重要场所。通过对肝脏细胞形态变化的观察发现，铁死亡是单纯性脂肪肝向NASH发展的先发事件，并早于其他类型的细胞死亡发生，在多个环节均具有肝脏损伤作用。因此，对铁死亡进行干预，能有效抑制NASH发生、发展[5]。

1.1铁死亡与胰岛素抵抗

NAFLD的发病机制复杂，“二次打击”学说和在其基础上建立的“多次打击”学说是目前主流的发病机制假说。二者皆认为“第一次打击”的胰岛素抵抗（insulin resistance,IR）导致早期肝脏脂肪变性，IR在肝脏脂质代谢异常中发挥了重要作用。作为NAFLD发病中的重要因素，IR在铁超载方面与铁死亡具有密切相关性。急性铁超载可导致正常的小鼠肝细胞氧化应激，并出现胰岛素信号传导受损，对其细胞铁超载进行处理后，胰岛素反应明显减弱[6]，表明铁超载可通过诱导IR促使NAFLD发生。此外，铁超载还可使原有的IR加重，Altamura等[7]通过诱导肝脏铁超载发现糖尿病模型小鼠IR程度明显增加。因此，铁超载导致的IR是NAFLD发病的重要因素，对铁超载的干预可减少第一次打击中IR带来的肝脏脂肪病变。

1.2铁死亡与脂肪变

脂质过氧化既能单独作为NAFLD的诱发因素，也可作为诱导肝细胞铁死亡的关键因素促发NAFLD。一方面，铁超载使血清转铁蛋白饱和，导致Fe3+和有毒的非转铁蛋白结合，进入脏器并造成损伤。细胞内Fe2+过载还会使活性氧产生增加，与多不饱和脂肪酸（PUFA）进行氧化发生芬顿反应，产生脂质过氧化并释放有害物质，损伤并引发细胞死亡。另一方面，在NAFLD最初阶段，大量游离脂肪酸（FFA）被摄入肝细胞，使脂质从头合成（DNL）增多，肝内DNL增加速度超过肝细胞对三酰甘油氧化分解输出速度，导致脂肪在肝内沉积，形成NAFLD。在这一过程中，被摄入肝内FFA转变为脂酰辅酶A，辅酶A在线粒体中进行β氧化并产生活性氧。随着脂质在肝内贮积增多，活性氧产出不断增加。当超过抗氧化物质的清除能力时，活性氧开始在细胞内堆积并与生物膜磷脂、酶和膜受体相关PUFA的侧链等大分子物质反应，形成有毒的脂质，进而改变细胞膜的流动性和通透性，并最终导致细胞膜失去稳定性[8]。

这些脂毒性物质还会促发细胞应激（即氧化应激和内质网应激）、炎症体激活和凋亡细胞死亡，并引起炎症刺激和肝纤维化。这种发生在肝脏中的脂质过氧化不仅会损伤肝细胞，也使肝内大量GSH被脂质过氧化物消耗，导致磷脂过氧化物酶GPX4失活。GPX4是一种主要存在于胞质和线粒体中，能清除脂质过氧化氢作用的含硒蛋白，能依赖GSH将有毒的脂氢氧化物转化为无毒脂醇，从而在脂质过氧化反应中发挥防护作用，因此被视为调节铁死亡的重要蛋白[9]。GPX4失活和GSH耗竭是促进脂质过氧化反应，引发肝细胞铁死亡的关键一环，通过抗脂质过氧化抑制铁死亡，对于NAFLD治疗具有重要作用。铁死亡可通过参与肝脏脂质过氧化诱导单纯性脂肪肝发展为NASH，还能直接影响肝脏脂质代谢。与肝脏其他炎症不同的是，NASH与肝脂肪病变关系密切，这也是铁死亡在NASH表现出的不同于其他肝脏炎症的特点。研究表明，小鼠用蛋氨酸及胆碱缺乏饲料（MCD）喂养3～4周后，肝脏会因脂质积累变得苍白并发黄。用铁死亡抑制剂Fer-1治疗后，肝脏外观恢复到正常状态，且饮食诱导的大量脂滴积累也明显改善。这表明通过抑制铁死亡可大量减少脂滴形成，并降低中性脂质水平，从而减轻肝脏脂肪变性。此外，抑制铁死亡还可从基因表达方面显著降低炎症和纤维化发生，改善肝脏脂肪变性[10]。

1.3铁死亡与炎症

肝脏脂质代谢异常引发细胞死亡，胞内炎性介质如肿瘤坏死因子（TNF)-α、白细胞介素（IL)-1β、IL-6和IL-8等释放，进一步加重肝脏炎症。因此，提早抑制肝细胞死亡能有效阻止单纯性脂肪肝发展为NASH甚至肝纤维化（hepatic fibrosis,HF）。大量临床实验表明，铁死亡是NASH发展的重要影响因素[11-13]。通过使用GPX4抑制剂RSL-3对NASH小鼠进行铁死亡诱导，促炎因子TNF-α、IL-1β和IL-6水平均显著升高，肝脂肪变性、小叶炎症等组织病理学表现明显。使用GPX4激活剂亚硒酸钠或Liproxstatin-1治疗后，小鼠肝脏脂质过氧化及NASH炎症程度均改善[5]。Tsurusaki等[14]研究认为，铁死亡导致的肝脏炎症是区别于细胞焦亡与坏死性凋亡的独立发病因素。除GPX4外，脂酰辅酶A合成酶长链家族成员4(ACSL4）也是细胞铁死亡的重要参与者，可驱动铁死亡[15]。ACSL4抑制剂罗格列酮和螯合剂去铁酮联合治疗可使NASH小鼠肝损伤血清标志物水平显著降低，炎症细胞浸润明显抑制[14]。此外，酒精性肝病（alcoholic liver disease,ALD）和病毒性肝炎发病机制研究也提示细胞铁死亡的参与，但二者铁死亡相关机制与发生在NAFLD的铁死亡不同。ALD的铁死亡机制主要表现为过量饮酒促进肠道上皮细胞对铁吸收增加，以及乙醇、乙醛代谢导致的脂质过氧化增加[15-16]；病毒性肝炎铁死亡相关机制的研究较少，主要集中在防止病毒复制及肝纤维化方面[17-18]。

2、中药通过干预铁死亡治疗非酒精性脂肪性肝病

历代医家对NAFLD病证早有论述，《灵枢·百病始生》有“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。至现代，“十一五”期间，国家中医药管理局中医肝病协作组参照2006年中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》诊断标准，制定《国家中医药管理局“十一五”重点专科主攻病种肝癖诊疗方案》，将NAFLD的中医病名定为“肝癖”，相关指南及诊疗方案相继制定并推行[19-21]。

2.1中医认识

历代医家由于生活环境、地域、行医经验的差异，对于NAFLD的看法各不相同。通过汇总，得出以下基本病因：(1)饮食内伤；(2)劳逸失调；(3)情志失调，肝失疏泄；(4)年老体虚；(5)他病迁延。关幼波先生认为，肝气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不消化，致邪痹肝络形成脂肪肝[22]。谢兆丰教授认为NAFLD多由于郁，若肝之疏泄失常，则脾失健运，脂质浸淫脉道，气滞血瘀，终致痰瘀蕴结不散，形成NAFLD[23]。赵文霞教授认为NAFLD的病理性质属本虚标实。本病早期为标实，痰气交阻，痰、湿、瘀互结；后期则以本虚为主，正虚而邪恋，运化失常，以肝脾亏虚为主，可兼肾虚[24]。由此可见，痰、湿、瘀在NAFLD发生、发展中发挥重要作用。历代医家治疗NAFLD的研究丰富，为中药通过干预铁死亡治疗NAFLD的现代研究提供了思路。

2.2通过Nrf2通路干预铁死亡

转录因子核因子红细胞2相关因子2(Nrf2）是细胞抗氧化反应的关键调节因子，可调控GPX4与胱氨酸/谷氨酸转运蛋白（SLC7A11/x CT），发挥抑制铁死亡的作用[25]。银杏叶味甘、苦、涩，性平，具有活血化瘀、通经止痛、敛肺平喘、化浊降脂等功效，常用于治疗瘀血阻络、胸痹心痛和高脂血症等病症，银杏内酯B是其提取物中的主要活性成分。Yang等[26]通过高脂饮食和棕榈酸、油酸处理得到铁死亡的NAFLD小鼠模型，该模型表现出TFR1上调和Nrf2表达抑制。经银杏内酯B治疗，Nrf2表达显著增加，促进铁代谢并抑制肝脏的氧化应激，表明银杏内酯B可能通过影响Nrf2活性调动下游基因，最终发挥抗铁死亡改善NAFLD的作用。苍术苦燥辛散，芳香温化，善疗中焦湿阻之证，常配伍治疗NAFLD。苍术提取物苍术素是其主要活性成分，可通过促进Nrf2易位，增加GPX4、铁蛋白重链1(FTH1）和SLC7A11表达，减轻NAFLD小鼠和Hep G2细胞棕榈酸诱导的氧化应激[27]。淫羊藿提取物淫羊藿苷具有抗铁死亡作用。研究表明，淫羊藿苷可显著增加NAFLD小鼠的Nrf2、x CT和GPX4蛋白水平，并抑制铁死亡标志物（如ACSL4）的肝蛋白水平，从而减弱小鼠的炎症反应[28]。

痰湿内阻型NAFLD的中医病机为脾虚湿滞、痰湿互结，与《金匮要略》所载健脾制水、利水除饮的泽泻汤相应[29]。方中泽泻味甘淡，能够利水渗湿，使水湿从小便而出，为君药。白术味甘苦，可健脾益气、利水消肿，助脾运化水湿，为臣药。两药相须为用，以利水湿为主兼奏健脾之效，脾健则湿邪得化。李二稳等[30]研究表明，泽泻汤可上调NAFLD小鼠多种铁死亡相关指标如FSP1（一种新型的抗铁死亡标志物）[31]辅酶Q10（抗氧化剂，能有效减少细胞内脂质过氧化物的积累）、GPX4、GSH等水平，同时降低丙二醛，活性氧的含量，逆转油酸诱导的相关细胞基因表达水平，并促进ACSL4 m RNA表达。这表明泽泻汤可有效抑制肝细胞铁死亡，发挥保肝作用。该团队认为其作用机制与Nrf2通路激活密切相关。

2.3改善线粒体功能

在铁死亡的微观变化中，线粒体体积减小，线粒体嵴破坏或消失，并伴随活性氧的产生，线粒体DNA应激和脂肪酸合成也参与铁死亡的脂质过氧化[32]。目前，中药通过干预线粒体功能发挥抗铁死亡作用的研究主要集中在中成药方面。水飞蓟宾目前主要用于急、慢性肝炎及脂肪肝治疗。通过体内实验，宋晓宇[33]发现，水飞蓟宾可恢复储铁蛋白的功能，从而恢复线粒体功能，清除受损线粒体，上调GPX4表达，对抗脂质过氧化，从而保护肝细胞。在心血管疾病的相关实验中，中成药芪参益气滴丸治疗组小鼠的线粒体生物发生和动态稳态改善，GPX4和SLC7A11 m RNA表达增加，脂质过氧化水平降低，提示铁死亡情况得以改善[34]。通过改善线粒体功能，增加GPX4蛋白表达或许是中药通过抑制铁死亡治疗NAFLD的重要突破口。

2.4其他

黄芪被广泛用于治疗内热消渴、气虚乏力、表虚多汗等病症。中药治疗NAFLD常使用黄芪[35]，黄芪提取物黄芪甲苷可多途径改善NAFLD[36-37]。黄芪甲苷衍生物HHQ16具有比黄芪甲苷更强的水溶性与成药性，可通过上调α1酸性糖蛋白表达，从而调控GPX4，抑制铁死亡，改善NAFLD[38]。

化脂复肝颗粒是根据陕西省名中医张瑞霞主任治疗脂肪肝的常用方改制的院内制剂，研究显示具有极佳的临床疗效[39]。叶苗青等[40]在研究化脂复肝颗粒通过Toll样受体4(TLR4）/核因子-κB(NF-κB）通路对NAFLD的干预机制时发现，化脂复肝颗粒高剂量灌胃的小鼠脂代谢水平及肝湿重、肝脏指数、肝脏丙二醛含量等多项指标均明显低于模型组，且与铁死亡抑制剂的阳性对照组各指标比较无明显差异。研究者认为该中成药可能通过NF-κB通路对NAFLD的肝细胞铁死亡发挥干预作用。中成药丹蒌片具有降低血脂水平、改善肝脏脂质沉积等作用[41]。该药可气血并调，痰瘀同治，既能行气活血散瘀滞，又可宽胸通阳化凝痰，广泛用于心脑血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等[42]。张新等[43]研究了丹蒌片对细胞铁死亡的影响，发现丹蒌片可通过下调IREB2表达、上调FTH1和GPX4蛋白及m RNA表达，发挥抑制细胞铁死亡的作用，表明丹蒌片可通过铁死亡途径调控NAFLD模型小鼠肝脏氧化损伤。中药单体丹参酮ⅡA及复方加味二至丸均能提高铁死亡相关蛋白SLC7A11、GPX4、FTH1表达，减轻肝脏炎症，改善肝脏脂质代谢水平[45-45]。

槲皮素是一种广泛存在于蔬菜、水果、草药和茶中的类黄酮，能抑制线粒体活性氧介导的铁死亡，改善NAFLD小鼠的肝脂毒性和脂质积累[46]。山柰酚是一种存在于多种植物中的糖苷配基类黄酮，具有抗菌、抗炎、抗氧化、抗肿瘤、保护心脏、神经保护和抗糖尿病等作用。Xiang等[47]研究表明，山柰酚能显著降低高脂饮食诱导的NASH小鼠模型肝脏X受体和溶血磷脂酰胆碱酰基转移酶3表达，调节内质网应激，改善脂质代谢。此外，山柰酚还可激活小鼠肝脏的Nrf2通路并上调GPX4，逆转GSH水平下降，并抑制细胞内活性氧的积累[48]。

3、展望

铁死亡是一种独特的细胞死亡机制，其所包含的铁代谢失衡、脂质代谢紊乱两方面均与NAFLD关系密切。研究表明，中药能有效抑制铁死亡，从而显著减轻肝脏组织中大量脂质过氧化物积累及炎性因子释放，发挥良好的保肝作用。随着铁死亡机制研究深入，中药治疗NAFLD潜力不断被发掘。中药干预不仅能抑制铁死亡，还可通过调节铁吸收和铁超载进行综合治疗。因此，中药干预铁死亡以治疗NAFLD，将成为今后研究的重要热点。

当NAFLD发展到HF阶段时，中药能否在抑制正常肝细胞的铁死亡的同时，有效地靶向促进肝星状细胞的铁死亡引起研究者广泛关注。通过这种靶向治疗，逆转NAFLD患者HF的进展，是该领域另一个重要的研究方向。随着相关研究不断深入，研究内容将愈加丰富，中医药在干预铁死亡、治疗NAFLD方面的策略也将进一步完善。这不仅为临床实践提供了重要的理论基础，也为有效治疗NAFLD奠定基础。今后研究将致力于揭示中药的具体作用机制及其在NAFLD不同阶段的应用效果，为患者提供更为有效的治疗方案。

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基金资助:国家自然科学基金(82205086);河南省中医学“双一流”创建科学研究专项课题(HSRP-DFCTCM-2023-3-13､HSRP-DFCTCM-2023-8-36);

文章来源:李善政,赵文霞.中药干预铁死亡治疗非酒精性脂肪性肝病研究进展[J].中国中医药信息杂志,2024,31(12):191-196.