中西医结合妇产科学是中西医结合临床专业的一门重要的临床学科,是综合应用中医学及西医学两种理论､思维和方法以研究女性特殊生理､疾病诊断规律,从而防治妇女特有疾病的一门学科[1]｡但在以往教学中,往往采取的是“教师讲授—学生听讲”的传统教学方法｡在课堂上,教师与学生互动较少,学生的学习积极性不高,部分学生不能很好地将理论知识运用于实际病例,导致妇产科常见疾病的诊疗技能得不到提升｡而借助超星学习通平台,将信息化技术与传统教育相结合进行线上线下混合式教学,对中西医结合妇产科学的教学改革有极大的促进作用,同时结合Mini-CEX进行教学评价,可以提高学生对中西医结合妇产科学中常见疾病的诊疗能力及人文关怀意识｡

一、中西医结合妇产科学教学存在的问题

首先,从教学方式来看,中西医结合妇产科学目前多采取传统教学模式,即教师借助多媒体进行讲授､学生听讲的“填鸭式”教学,教师结合以问题为基础的教学法､案例教学法或讲授法,按照常见妇产科疾病的定义､病因病机､诊断､鉴别诊断､治疗､预防护理进行讲解,学生则认真听讲并做好笔记｡这种教学方法降低了学生的创造性,使学生对妇产科疾病的诊疗时间较少,同时无法监测学生的学习动态｡具体来说,课前,教师发布预习任务､测试､讨论话题等,但学生是否完成任务不可监测,预习效果不可评估,缺少评价依据｡如在痛经的讲解中,课堂上教师提出“为什么实证引起的痛经会发生在月经前,而虚证引起的痛经会发生在月经后?”的问题,随机抽取一位学生回答后并没有得到正确的答案,说明学生在预习过程中存在的问题没有得到及时解决,预习效果不理想｡课中,传统中西医结合妇产科学教学以教师为主体,即以“教”为主､“学”为辅,教师负责理论知识的讲解传授,学生作为学习者被动接受知识｡这种教学模式容易使学生产生依赖性,失去主动探索的精神,学生的知识接收量远远小于教师的输出量,部分学生学习完理论知识后面对妇产科病人不知道如何询问病史,如何与患者沟通,如何做出正确的诊断与制定治疗方案｡中西医结合妇产科学培养的是具有独立和规范地处理妇产科常见病､多发病的临床技能,并且具备良好的职业道德素养的学生,这种目标在传统教学中往往难以达到,也导致学生解决不了妇产科患者的疾病｡此外,中西医结合妇产科学内容复杂,如崩漏的治疗原则“塞流､澄源､复旧”的应用是教学的难点,但教师单纯的“灌输式”讲授枯燥无味,学生很难保持高度集中的注意力,容易被手机､平板等吸引,从而对学习的积极性大大降低[2]｡课后,学生对于在课上没有内化的内容不能进行反复学习,教师布置课后测试后,学生通过练习册进行课堂知识的巩固,这种方式不能实时监测学生的完成度,师生之间缺乏讨论妇产科疾病案例的诊断与治疗的平台｡

其次,从考核方式来看,中西医结合妇产科学在考核评价中缺乏客观性,考核结果容易受主观因素影响｡学生的最终成绩为形成性评价加终结性评价｡形成性评价注重过程管理,旨在提高学生的学习能力､丰富知识的积累和提升技能操作水平[3],是教学质量评价的一个重要方式[4-6]｡目前,该课程的形成性评价方式单一,一般考核学生的出勤､作业完成情况,未能充分体现学生在课前､课后､课中教学中的参与度;终结性评价为卷面成绩,而部分学生平时上课不认真,在考试前进行疯狂突击,导致期末成绩虽然较高,但实际上对妇产科常见疾病的诊疗能力明显不足,这对平时上课积极认真的学生不公平｡

最后,在专科检查教学过程中,缺乏人文关怀意识､医患沟通能力的培养,也缺少对其具体的评价｡以往采取的是教师示教､学生小组操作的形式,在这种模式下,大部分学生能够独立完成妇科检查或产前检查,但在操作过程中没有关注沟通技能､人文关怀意识,不能与患者产生共情,忽略了医学是一门有温度的学科,在与患者接触的同时还要有必要的语言交流,以缓解患者的紧张不适,给予患者温暖与信心｡概言之,作为一名医生,除了要有精湛的医学技能,还要有高度的人文关怀意识[7]｡但在当前实训教学中,无法满足对学生妇产科医生岗位素质进行培养的需求｡

二、混合式教学与Mini-CEX概述

混合式教学产生于20世纪末期,结合了在线教学与传统教学的优势,通过线上和线下的有机结合,将学习者的学习由浅到深地引向深度学习,为学生创造了一种高度参与､个性化的学习体验｡混合式教学的形式多样,教师和学生可以根据教学目的､教学内容､教学情境及学生的具体掌握情况选择合适的教学策略和方式｡在教学中强调以学生为主体,教师为主导,以培养学生的技能为主要目的｡

CEX量表是由美国内科学委员会于20世纪70年代创建的临床能力评估量表,主要是对住院医师临床能力进行考核评估,但是运用此量表需要花费的时间较长,故应用不广泛[8]｡而Mini-CEX是在CEX量表基础上加以改良的,主要由考核教师根据评分表格内容对医师实际临床诊疗工作进行打分,考核花费时间短,考核内容全面,时间随机,且可反复进行,能准确评估医生的临床工作能力[9]｡

三、混合式教学联合Mini-CEX在中西医结合妇产科学教学中的应用

(一)课前准备

1.建设网络教学资源库｡搭建基于学习通的信息化教学平台,对接课程标准,以妇产科医师岗位核心能力及素质需求为抓手,确定拍摄内容,撰写拍摄脚本,进行教学视频拍摄,最后上传至学习通平台｡视频内容包括月经病､妊娠病､带下病､产后病､产时病､女性生殖系统炎症､计划生育､专科检查､妇科手术､局部解剖等,每个视频6—8分钟｡除了视频资源,还配套章节测试､课件､课前预习测试题､课前问卷调查､教案､授课目标､课后作业､课程标准等非视频资源｡

2.构建中西医结合妇产科学典型案例库｡在确定线上线下混合式教学内容时,在常见妇产科疾病中收集临床典型案例,构建中西医结合妇产科学典型案例库,案例包括月经病､妊娠病､带下病､产后病､产时病等,病史资料包括主诉､现病史､既往史､月经史､婚姻生育史､过敏史､手术史､外伤史､家族史､舌苔脉图像､辅助检查资料等｡为了收集更多的临床教学案例,教师可以通过多种渠道收集妇产科典型教学案例,如临床实践､医学文献等,将收集到的教学案例进行整理分析和筛选,去除重复､质量不高､病情复杂或不符合教学目标的案例,确保案例库的案例具有典型性､实用性和代表性｡教学案例初步构建后,需要不时进行维护和更新,添加新案例或删除学生错误率较高的案例,以适应医学发展和教学需求｡

3.组建教学团队｡为了使临床案例在接近临床的同时又能够尽可能与课本吻合,降低学生诊疗的难度,使学生在学习过程中能够通过自学解决问题,让学生在学习中能够体验学习的乐趣,感受收获知识及切实解决患者困难的获得感,需要组建一支由混合式教育专家､中西医结合妇产科学教师､网络技术人员及教学管理人员4大类成员组成的混合式教学队伍｡中西医结合妇产科学教学团队的职称结构､年龄组成要合理,至少有一名高级职称教师,成员职称为中级及以上｡团队成员中每学年至少确保一名教师能够到临床实践,以收集临床案例的真实资料,能够独立对患者进行病史询问､体格检查､正确诊断､处方用药｡此外,团队成员要加强教学能力的提升,积极参加信息化教学能力培训､教学能力提升等各种培训活动｡另外,每周组织一次集体备课,年轻教师每周至少要参加一次听课,同时鼓励教师团队成员参加各类教学能力比赛,以赛促教,在比赛中提升自己的教学水平｡

4.确定Mini-CEX评分标准｡教师发布教学案例后,学生要按照Mini-CEX对案例进行讨论分析,教师从问诊､体格检查､临床判断､人文关怀､沟通技能､组织效能､整体临床胜任力七个方面对学生进行评价｡具体考核内容如下:①问诊,主要评价学生能否鼓励患者详细叙述病史,通过有效提问获得足够的正确信息,并及时回应患者情绪或肢体语言;②体格检查,主要评价学生能否通过合理操作对病情进行针对性检查,处理不适症状;③临床判断,主要评价学生能否作出诊断及制定最佳治疗方案;④人文关怀,主要评价学生是否对患者表现出尊重及关心,是否与患者建立相互信赖的良好关系,是否能注意到患者的舒适度并及时处理,是否尊重患者隐私,是否适当满足患者寻求相关信息的需求;⑤沟通技能,主要评价学生能否通过对检查和治疗进行合理解释,使患者信任治疗并完成后续健康宣教及引导;⑥组织效能,主要评价学生能否根据优先顺序完成合理处置;⑦整体临床胜任力,主要基于以上指标对学生表现进行综合评价｡对考核者进行打分并将考核者需要改进的地方进行反馈,打分采用3等级9分制｡其中1—3分为有待加强,4—6分为合格,7—9分为优秀[10]｡

(二)教学实施

1.课前自主学习｡课前,教师发布学习内容及学习目标,提供文本､图片､视频等丰富的教学资源,设置学习任务点,通过学习通､微信等通知学生按时完成学习,并通过提醒功能监督学习不积极的学生及时完成课前任务｡为提高学生完成任务的积极性,培养学生的探索精神,教师要在预习过程中设置不同的问题｡比如,在学习崩漏时,课前教师发布导学案例:“齐某,女,35岁,已婚,初诊日期2023年4月16日｡患者既往月经正常｡末次月经是2023年2月1日来潮,次日家中发生变故,突然经血停止｡2023年3月28日开始阴道出血,小腹阵发性疼痛,曾到某医院就诊,经排除妊娠后,服止血及抗感染的药物治疗6天,阴道流血仍时多时少｡现阴道持续出血已20天,共用卫生纸12包,经色紫黯有块,小腹胀痛,排块后腹痛减轻,面色少华,倦怠乏力,心悸怔忡,胸胁及胃脘胀痛,嗳气食少,大便稀溏,日1—2次,小便正常,舌质黯,苔薄白,脉弦涩而细缓｡”之后教师抛出问题,如“齐某的诊断是什么?发病原因是什么?需要做哪些检查?如何治疗?应该与什么疾病进行鉴别?”等,让学生带着问题进行学习,加深印象,在预习过程中找到解决齐某症状的方法｡在预习过程中学生有不懂的地方可以留言与教师讨论,教师收集学生理解困难的地方进行学情分析｡在学生完成授课任务的学习后,教师根据学生学习能力的不同,设置闯关模式,如痛经的学习中,对于基础一般的学生,先进行痛经的有关定义､病因病机的相关概念测试;对于学习较好､临床辨证能力较强的学生,在进行基础练习后,可以进行临床案例的诊断､辨证､处方用药相关练习｡

2.课中线下诊疗｡课中,教师首先基于学生课前学习情况进行针对性的讲解,解决学生课前的疑问,突破教学中的难点｡随后教师发布讨论案例,将学生分为6组,以小组讨论的形式对病例进行问诊､体格检查､诊断与治疗｡在实际教学过程中,依据岗位工作流程,教学分为2个子任务｡例如,月经病中选择案例崩漏,教师发布案例:“刘某,女,23岁,已婚,初诊日期2022年8月10日｡患者14岁月经初潮,量､色､质均正常｡2年前月经周期逐渐提前3—5天,甚则半月一行,伴经量增多,用卫生纸3—4包,色暗红,无腹痛,6天净｡仅经期倦乏,口渴,未进行治疗｡本次月经于2022年7月6日来潮,量多,时顺腿下流,色紫红,质稠有块｡8天前曾间断服中药3剂,出血未见明显减少,现阴道流血已35天,共用卫生纸约20包｡经色紫红而稠,有小血块｡自觉肢软乏力,头晕目眩,心悸自汗,手足心烧,时有潮热,渴不多饮,胃纳不佳,大便燥结,舌质红少苔,脉细滑数｡”案例发布后,学生围绕案例进行讨论,思考刘某发病原因是什么?临床表现是什么?如何诊断?如何治疗?需要做哪些检查?学生第一个子任务为对刘某作出正确的诊断,具体而言,第一步模拟医生结合患者病情对刘某进行问诊,包括主诉､现病史､既往史､手术史､过敏史､月经史､婚姻生育史､家族史等,第二步为开具必要的辅助检查及进行妇科检查,学生在模型上进行双合诊､三合诊或直肠腹部诊检查后记录检查结果,第三步是根据已有的结果对刘某作出中西医诊断,包括中医证型的诊断｡在学生讨论过程中,教师要深入组间给予其指导,及时解决学生困难,保证讨论顺利进行｡第一轮讨论结束后学生将问诊内容､妇科检查情况､诊断结果上传至学习通,教师随机抽取组内的一名学生对诊断结果进行汇报并依次点评,点评过程中再次结合重点难点进行讲解｡在每组学生诊断明确后进行第二个子任务的讨论,即治疗方案的制定｡每组学生再次以小组为单位对刘某病情进行讨论,讨论内容包括中医的处方用药､西医治疗手段及药物､预防与护理的注意事论的结果指导学生对治疗方案进行完善｡课上小组讨论的积极性､专科检查的规范性､诊疗方案的准确性均被纳入过程性评价,作为学生最终成绩的一部分｡

3.课后评价总结｡课后,学生根据课上教师的点评反馈,对课上的治疗方案进行进一步的总结､归纳､完善,确保能够将疾病的治疗方案有效落实,在提高临床技能的同时,又能够培养责任感｡教师对课上学生存在的易错点进行收集整理,选取有针对性的题目,让学生进行进一步的巩固练习｡对于诊断与治疗方案制定错误的小组,重新发布讨论案例,让其进行讨论,在其将最终制定的诊疗方案上传学习通后,在线上进行师生沟通､讨论｡对诊断治疗完善的小组发布课后延伸作业,以拓宽知识的深度与广度,如发布课后小论文写作等｡对于学生专科检查操作不熟练的问题,可以在课后开放实训室供学生反复进行练习操作,且实训室需要配备专门的教师进行管理指导｡

(三)教学评价

中西医结合妇产科学采取形成性评价与终结性评价相结合的方式,评价主体为教师､学生,从知识､技能､素质目标三个维度全面考核学生对本学科中常见疾病的诊疗能力｡其中形成性评价包括课前､课中､课后三环节,课前考查学习通考核预习情况､课前任务完成度､测试准确率等;课中考核小组讨论参与度､抢答积极性､课堂到课率､发言积极性,同时教师借助Mini-CEX考核每组的沟通技能､问诊全面度､妇科检查的规范性及人文关怀､诊断的准确性､治疗方案合理可行性､整体临床胜任力等;课后考核作业完成度､方案完善度､话题讨论情况,同时将学生的自评及互评纳入考核体系,指导学生根据课堂对病例的诊疗方案完整性进行自评及生生互评,从而学习他人的临床思维,更加全面地理解和巩固课程内容｡在评价的过程中,学生还可以找到自己与同学的差距,反思学习效果,激发学习兴趣,提高学习主动性｡终结性评价以试卷为主,要提高疾病的诊疗考核占比,提升学生临床技能｡

总之,线上线下混合式教学是教学改革与信息化相结合的教学模式,其打破了教学时间､空间等局限,弥补了线上教学或线下教学形式单一的不足,最大限度地整合了教学资源､扩大了教学维度､丰富了教学体验､提升了教学效率[11],提高了学生临床诊疗能力｡在线上线下混合式教学中结合Mini-CEX,完善了教学考核评价体系,使教学可评可测｡但是在运用此种教学模式时,教师需要不断提升临床技能及教学能力,同时也需要不断更新在线资源,随时监测学生的学习动态并及时反馈｡学生则需要花费更多时间进行预习､小组讨论､课堂展示等[12]｡此外,随着近年来课程思政的提出,在教学活动中要将思想政治教育融入教学活动的各环节､各方面[13],这也就要求教师要将更加丰富的课程思政资源融入线上平台,在进行知识技能与价值塑造同时,实现立体化的线上线下混合式教学模式[14]｡

参考文献:

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[13]李潇.互联网+背景下中医妇科学教学创新与研究[J].中国中医药现代远程教育,2023,21(13):12-14.

[14]孙建楠,周宇,闫业浩,等.混合教学模式下卫生化学课程思政元素和融入途径研究[J].医学教育研究与实践,2023,31(3):327-331.

基金资助:2022年湖南中医药大学教学改革研究课题(编号:2022-JG007); 2021年湖南中医药大学中西医结合学院教学改革研究课题(编号:院发[2021]6号); 2020年株洲市仇湘中大师工作室项目(编号:株职教协发[2020]7号);

文章来源:徐丹,陈波,尹晨东,等.混合式教学联合Mini-CEX在中西医结合妇产科学教学中的应用[J].西部素质教育,2025,11(03):158-161.