结核病是严重危害人民身体健康和生命安全的传染性疾病，是全球重大的公共卫生问题之一[1]。目前我国仍是全球30个结核病高负担国家之一，每年新发结核病患者位居全球第三位。从我国结核病的疫情看，农村高于城镇，经济不发达地区高于经济发达地区，农村地区是结核病控制的难点[2]。对肺结核患者密切接触者、≥65岁老年人、糖尿病患者等重点人群开展主动筛查，以实现结核病早发现和早诊断，是世界卫生组织“终止结核病策略”的重要手段，也是国家卫生健康委《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》中的要求[3,4]。

2009年国家卫生计生委-盖茨基金会结核病防治合作项目(即中盖结核病项目)启动，该项目三期选择发病水平较高的乡镇开展结核病的主动筛查工作。2018年建德市乾潭镇结核病报告发病率(108.74/10万)显著高于全市其他地区发病水平(46.47/10万)。2019年乾潭镇作为浙江省结核病高疫情地区结核病筛查项目现场之一，结合城乡居民健康体检开展重点人群结核病筛查，旨在及早发现潜在的结核病患者，探讨结核病高疫情地区筛查项目工作的可行性和经济学效果，为完善结核病患者主动发现策略提供科学依据。

1、资料与方法

1.1研究对象

建德市作为本次全省结核病筛查区县之一，采用目的抽样方法选择疫情较高的乾潭镇开展结核病筛查。按照筛查项目实施细则并参考相关资料[5,6],将全镇25个行政村/居委会中≥65岁的老年人、糖尿病患者和2016—2018年患过结核病的人群定义为结核病重点人群。应检查对象为筛查时已在乾潭镇持续居住、工作或学习6个月及以上的重点人群。人口信息来源于市统计局、乡镇派出所、村委会、健康档案等。

2019年建德市乾潭镇常住人口为39 540人，通过入户摸底调查，重点人群计划筛查人数7 344人，前期筛查完成率未达标，由于建德市60～<65岁老年人报告结核病发病率仅次于≥65岁的老年人，通过扩大筛查，将60～<65岁的老年人纳入目标人群，完成最终筛查任务。全镇共7 858人实际参与筛查。建德市卫生健康局下文成立建德市结核病重点人群筛查工作领导小组，制定工作计划和实施方案，所有研究对象在开展筛查前，均告知其本次研究的目的、意义及内容，并签署知情同意书。

1.2筛查方法

2019年5月制定重点人群筛查工作计划，成立工作领导小组和项目工作组，同时对筛查工作开展培训。5～8月结合企退人员健康体检和新农合城乡居民健康体检进行筛查；9～11月对未主动参加居民健康体检的重点人群，入户发放体检通知单，通知其前往指定地点进行筛查。采用胸部X线影像学检查方式，对具有胸部X线摄片检查发现的疑似肺结核患者转诊至结核病定点医院，开展痰涂片、痰培养检查，根据患者病史(现病史和既往病史)、临床表现、胸部X线诊断结果、痰菌实验室检查结果进行综合判断，明确诊断。结核病诊断标准参照《肺结核诊断标准》(WS 288—2017)[7]。

1.3质量控制

省、市、县疾控中心根据项目工作实际情况，定期组织开展培训、督导、数据核查，保证原始资料和数据库的完整性、准确率达到100%,筛查发现的疑似患者转诊到位率≥95%。胸片筛查由建德市放射专家组复核阅片定诊；调查人员统一培训，开展“筛查地区结核病患者基本情况与相关社会经济学调查表”问卷调查。

1.4统计学分析

对乾潭镇重点人群体检资料整理汇总，采用SPSS 19.0进行统计学分析，基本情况采用描述性分析，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。检验水准α=0.05。

1.5卫生经济学分析

1.5.1筛查成本

包括组织发动、培训成本、重点人群摸底调查、拍胸片、交通等各种人力成本和材料成本。

1.5.2成本效果

项目筛查的成本÷发现的传染性肺结核患者数，即发现1例传染性肺结核患者的成本。

1.5.3社会效果

以因项目实施而避免被传染的健康人数为评估指标，考虑到有25%的未治疗患者可自愈，故75%的患者因项目而治愈，同时由于每个传染性肺结核患者可传染10人[8]。避免被传染的健康人数=病原学阳性治疗成功人数×75%×10。

1.5.4直接经济效益

通过筛查项目减少新发肺结核患者而节约总医疗费用。参考被传染的健康人一生发病概率为10%[9],根据2019年国家级测算结核病免费治疗方案中门诊治疗费用为4 616元[10],直接经济效益=因项目实施而避免被传染的健康人数×10%×4 616。

1.5.5间接经济效益

因项目实施发现并治愈传染性肺结核患者所挽回的社会经济价值。运用伤残调整生命年(DALY)为评估指标，每治疗成功1例传染性肺结核患者可挽回9.5个DALY,传染性肺结核患者劳动力人口比例为0.7[11]。间接经济效益=因项目实施所挽救的DALY×0.7×人均GDP。2019年建德市国民经济和社会发展统计公报显示，按常住人口计算人均GDP为85 833元。

1.5.6成本-效用比

指每挽回一个DALY损失乾潭镇结核病高危人群筛查所要投入的资金。成本-效用比=投入的资金总额/挽回的DALY损失。

1.5.7效益-成本比

指乾潭镇结核病高危人群筛查的效益与成本之比。效益-成本比=(直接经济效益+间接经济效益)/投入的资金总额。比值>1说明方案可行。

2、结 果

2.1基本情况

建德市隶属于杭州市，位于浙江省西部，2016—2018年建德市肺结核报告发病率分别为56.98/10万、57.97/10万和51.29/10万，年报告发病率均高于全省、全市同期水平，低于同属浙江省西部地区的衢州市、丽水市[12]。≥65岁人群肺结核报告发病率最高，为149.12/10万，其次为60～<65岁和30～<35岁，分别为99.58/10万和83.61/10万。全镇共7 858人实际参与筛查，男性3 897人，女性3 961人，≥65岁5 830人，糖尿病患者506人，既往肺结核患者140人，分别占筛查总人数的74.19%、6.44%和1.78%。见表1、表2。

表1 2016—2019年浙江省不同地区肺结核报告发病率(/10万)

表2 2016—2019年建德市不同年龄组肺结核报告发病率(/10万)

2.2患者情况分析

2.2.1肺结核患者检出情况

2019年5—11月通过筛查发现疑似肺结核患者21例，≥65岁15例(占71.43%),皆转诊本市结核病定点医院，确诊7例，检出率为89.08/10万(7/7 858)。7例确诊患者均病原学阳性，均为非糖尿病患者；男性5例，检出率为128.30/10万(5/3 897),女性2例，检出率为50.49/10万(2/3 961),男∶女=2.5∶1;有咳嗽、咳痰症状者1例，占14.29%,无症状者6例，占85.71%;初治患者6例，占85.71%,复治患者1例，占14.29%;≥65岁患者5例，占71.43%,60～<65岁患者2例，占28.57%;文化程度小学及以下占85.71%(6/7);上一年家庭人均年收入为12 880元(同期全市农村居民人均可支配收入为26 302元)。7例确诊患者经规范化治疗管理均已治愈。见表3、表4。

表3重点人群肺结核患病情况

表4确诊肺结核患者的基本情况

2.2.2其他患者检出情况

通过筛查发现大叶性肺炎患者8例，肺恶性肿瘤患者4例，尘肺病患者2例。

2.3肺结核患者比较

2019年5—11月乾潭镇通过主动筛查检出肺结核确诊患者7例，检出率为89.08/10万(7/7 858)。查询同期结核病管理信息系统，乾潭镇登记治疗的肺结核确诊患者21例，除去主动检出的7例，被动发现14例，被动检出率为44.19/10万，主动检出率是被动检出率的2.02倍，两者比较差异无统计学意义(χ2=2.394,P=0.122)。同期，建德市登记治疗的肺结核确诊患者216例，其中被动发现209例，其他地区的被动检出率为48.06/10万，乾潭镇的主动检出率是其他地区被动检出率的1.85倍，两者比较差异无统计学意义(χ2=2.667,P=0.102)。2019年5—11月乾潭镇登记治疗的肺结核确诊患者中7例来源于筛查，主动筛查检出率为33.33%。见表5、表6。

2.4卫生经济学评价

2.4.1成本效果

建德市乾潭镇结核病重点人群筛查项目投入筛查成本共332 320元，发现肺结核确诊患者7例，筛查发现1例肺结核患者的成本约为47 474元。

表5 2019年5—11月乾潭镇不同筛查方式肺结核检出率比较

表6不同地区不同筛查方式肺结核检出率比较

2.4.2社会效果

7例病原学阳性肺结核患者治疗成功，避免52.5名(7×0.75×10)健康人被传染。

2.4.3直接经济效益

通过治愈7例病原学阳性肺结核患者，节约24 234.00元(52.5×0.1×4 616)医疗费用支出。

2.4.4间接经济效益

因治疗成功而挽回的49.875个(7×0.75×9.5)DALY,共挽回299.66万元(7×0.75×9.5×0.7×85 833)社会经济损失。

2.4.5成本-效用比

结核病高危人群筛查的成本-效用比为6 663.06,即每挽回1个DALY损失所投入的结核病筛查资金为6 663.06元。

2.4.6效益-成本比

结核病高危人群筛查的效益-成本比为9.09,即每投入1元结核病筛查资金可产生9.09元的社会经济效益。

3、讨 论

随着现代结核病控制策略的广泛实施，结核病防治工作成效显著，浙江省结核病发病率逐年下降，但达到世界卫生组织提出“终止结核病”目标还有一段距离。发现并治愈有传染性的结核病患者是控制结核病的重要措施。目前肺结核患者发现方式主要有因症就诊、因症推荐、转诊、追踪、主动筛查等。采用被动方式发现结核病患者的防控策略对进一步降低结核病发病率作用不够明显，需要采用主动筛查等积极防控措施来降低结核病发病率。主动筛查通常在第1周就可以检测出结核病患者，而被动筛查需要时间较长，从患者出现症状到获得诊断结果大约需要7周时间。连续主动筛查能够早期发现肺结核患者，可逐年降低肺结核患者发现例数，对缩短肺结核传染期有重要作用[13]。本次主动筛查结果显示，2019年乾潭镇重点人群主动筛查的肺结核检出率显著高于同期全镇及全市结核病管理信息系统被动发现登记率。同时，同期乾潭镇登记治疗的确诊患者中，主动筛查发现率为33.33%。主动筛查是对因症就诊等被动方式发现患者的重要补充，可提高肺结核患者的发现率。

本次筛查中≥65岁老年人占74.19%,糖尿病患者占6.44%。2016—2018年全市≥65岁老年人肺结核报告发病率高于全市同期全人群发病率水平。老龄是肺结核发病的高危因素，是结核病的易感人群[14]。在本次结核病筛查项目中，发现活动性肺结核患者男性检出率(128.30/10万)高于女性(50.49/10万),与2010年全国结核病流调活动性肺结核性别分布特征一致，考虑主要是男女生理差异，其中激素水平和代谢水平是主要因素。男性承载的社会和经济压力较大，社会活动范围相对广，暴露感染发病机会多[15,16,17]。本次研究显示，无症状肺结核患者占比(占85.71%)高于有症状者，提示在老年人群中结核病症状较为隐匿，且老年人行动不便，对疾病认知存在局限，易造成结核病漏诊、误诊，延误治疗，同时仅凭症状无法发现潜在的结核病患者，潜在传播危害大，造成结核病疫情居高不下。肺结核老年患者文化程度、经济收入较低，影响其接受健康科普知识、访视管理、诊疗依从性。

结核病防治是公共卫生和疾病预防控制工作的重要内容，我国建立“政府投入为主，多渠道筹资”的经费筹措机制。中央政府和地方各级政府不断加大结核病防治配套经费的投入，取得了明显的社会经济效果。世界卫生组织提出结核病主动发现需要做好基线调查分析，充分考虑投入产出的合理性。本次研究结果显示，通过治愈7例病原学阳性肺结核患者，避免52.5名健康人被传染，挽回49.875个DALY,节约24 234.00元医疗费用的支出，挽回299.66万元社会经济损失。通过早期发现并治疗结核病患者，降低了疫情扩散的风险，减少了社会生产力的损失，产生了巨大的社会效益，与重庆市、贵州省、青海省等地的研究结果类似[18,19,20]。通过筛查发现大叶性肺炎、肺恶性肿瘤、尘肺等其他肺部疾病共14例，有利于疾病早发现、早诊断、早治疗，进一步提升了社会和经济效益，节约卫生资源。

本次研究成本效果显示，筛查发现1例肺结核患者的成本约为47 474元，如果在结核病疫情较低的地区或一般人群中大规模开展筛查不符合成本效益原则，筛查策略需综合考虑辖区经济水平、重点人群结核病的患病率。2015年结核病管理纳入国家基本公共卫生服务项目，2017年《国家基本公共卫生服务规范(第三版)》将肺部影像学检查纳入居民健康档案体检项目。建德市也在≥65岁老年人等重点人群体检中增加了肺部影像学检查。依托国家基本公共卫生开展重点人群的结核病筛查工作是提高肺结核患者检出率，合理分配卫生服务经费，提升结核病综合防治水平的有效措施。

综上所述，在结核病高疫情地区选择结核病重点人群，即≥65岁老年人、糖尿病患者和2016—2018年患过结核病的人群开展主动筛查，可促进患者早期发现和就诊，并可产生显著的社会经济效益。为进一步提高筛查效率和降低筛查成本，对重点人群中高龄、男性、居住地位于农村、家庭人均年收入低、受教育程度低等特征的目标人群，依托国家基本公共卫生服务项目定期开展胸部X线影像学检查，结合症状筛查等新的诊断技术，整合资源，提高筛查效率。本次研究中，由于前期筛查少数目标人群依从性差而未参与，同时因仅选取一个乡镇开展主动筛查工作，造成样本数偏少，可能导致研究结果出现偏差，有待今后进一步完善。

利益冲突无

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文章来源:蒋莹,徐哲,赖运恒,等.浙江省建德市结核病高疫情地区筛查项目的效果评价[J].医学动物防制,2024,40(07):647-651.