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经口入路与经胸入路腔镜手术治疗单侧甲状腺癌的疗效比较

2024-08-16 49 上传者：管理员

摘要：目的探讨经口入路与经胸入路腔镜手术治疗单侧甲状腺癌的临床疗效。方法本研究为回顾性研究。依据纳入与排除标准，搜集2018年1月—2023年5月行腔镜下甲状腺癌根治术的128例患者的病例资料为研究对象。按照手术入路方式分为经胸入路组（经胸入路、胸乳入路、全乳晕入路）23例、经口入路组（经口入路、颏下口腔前庭联合入路）105例，比较两组患者的基线资料、肿瘤最大径、合并桥本甲状腺炎、肿瘤单发与多发、手术时间、术后住院时间，以及中央区淋巴结（CLN）清扫与转移数目、术后并发症等疗效指标。符合正态分布的计量资料以xˉ±s表示、采用t检验，不符合者以M(Q1,Q3)表示、采用Mann-Whitney U检验；计数资料以频数（%）表示、采用χ2检验。结果两组患者的年龄、性别、肿瘤最大径、BMI、合并桥本甲状腺炎占比比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）；经胸入路组患者的手术时间明显短于经口入路组、术后住院时间明显长于经口入路组、CLN清扫数目少于经口入路组，差异均有统计学意义（P均<0.05）；两组患者的肿瘤单发与多发、CLN转移数目及术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。随访6个月后，经口入路组2例并发症中，1例患侧颈侧区发生淋巴结转移，再次手术治疗后好转；1例左侧口腔内戳卡孔处感染，经抗感染治疗后好转；其他患者无复发、转移情况，均对切口满意。结论经口入路与经胸入路腔镜手术治疗甲状腺癌患者的效果相当，经口入路在淋巴结清扫方面更具优势。

关键词：
微创
手术入路
淋巴结
甲状腺癌
胸腔镜
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甲状腺癌多发于女性，呈年轻化趋势，对于年轻患者在癌症根治基础上，其美观、微创亦是新时代甲状腺外科手术的要求[1-2]。目前，临床上在治疗甲状腺癌患者的腔镜入路手术方案多样，主要有经口腔前庭入路（经口）、口底入路、胸前入路（经胸、胸乳、全乳晕）、腋窝入路、耳后枕部入路、颏下口腔前庭联合入路等，除了上述传统腔镜入路方式，还有机器人甲状腺手术[3]。经胸、经口入路手术目前开展较为广泛，其操作与传统开放手术类似，可以同时对双侧甲状腺手术。基于此，本文作者回顾性分析上述两种入路手术对甲状腺癌根治术的临床价值，旨在为后期临床工作提供帮助。

1、资料与方法

一、一般资料

本研究为回顾性研究。搜集2018年1月—2023年5月于常州市第一人民医院行甲状腺癌根治术的患者为研究对象。病例纳入标准：（1）单侧甲状腺癌根治术；（2）手术入路为经口、颏下口腔前庭联合、胸、胸乳、全乳晕入路；（3）术后病理为甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma,PTC);(4）初次行颈部手术。排除标准：（1）双侧甲状腺癌根治术；（2）既往有颈部、甲状腺、胸部开放手术史；（3）病理良性或其他类型肿瘤；（4）术前评估肿瘤位于背侧，可能侵犯神经、食管，或术前明确患侧颈区淋巴结转移。本研究最终纳入128例患者，其中男15例、女113例，年龄20.0～54.0岁。按照手术方式不同分两组，经胸入路组23例（包括经胸、胸乳、全乳晕入路），经口入路组105例（包括经口、颏下口腔前庭联合入路）。本研究经院伦理委员会批准[（2024）科第125号]，所有患者均被告知具体手术及研究情况，并签署知情同意书。

二、手术方式

本研究手术均由具有腔镜手术资格的主任医师完成。所有患者行全身麻醉，经口或经鼻气管插管。嘱患者取平卧位或大字位，肩部垫高，头部后仰并充分暴露颈部。常规使用纳米碳作为淋巴结示踪剂。经口入路组：观察孔置于颏下或口腔前庭，操作孔置于双侧第一前磨牙根部水平颊黏膜；经胸入路组：观察孔置于胸前两乳头之间中线偏右侧约1横指或右侧乳晕处，操作孔置于双侧锁骨中线第二肋间或乳晕处。手术切除范围：甲状腺峡部、锥状叶、患侧甲状腺叶；清扫患侧中央区淋巴结（central lymph node,CLN），包括喉前、气管前、气管旁淋巴结（腔镜视野中可见和能够最大程度清扫的淋巴结数目）。具体操作参考经胸前入路[4]、经口入路腔镜甲状腺手术专家共识[5]。

三、观察指标及评价

比较并评价两组患者的临床资料，包括肿瘤最大径、有无合并桥本甲状腺炎、手术时间、术后住院天数、肿瘤单发与多发、CLN清扫及转移情况、术后并发症（声音嘶哑、饮水呛咳、出血）等情况。术后1个月门诊随访，之后2年内每3个月随访1次，2年后半年随访1次。

四、统计方法

采用SPSS 25.0统计分析软件。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验判断是否符合正态分布，符合正态分布者以表示、采用独立样本t检验；不符合正态者以M(Q1,Q3）表示、采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

两组患者的基线资料中年龄、性别、肿瘤最大径、BMI、合并桥本甲状腺炎比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），具体见表1。

经胸入路组患者的手术时间明显短于经口入路组、术后住院时间明显长于经口入路组、CLN清扫数目少于经口入路组，差异均有统计学意义（P均<0.05）；两组在肿瘤数目、CLN转移数目及术后并发症的比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），具体见表2。随访6个月，经口入路组术后并发症2例，其中1例术后半年患侧颈侧区发生淋巴结转移，再次手术治疗后好转；1例术后半个月左侧口腔内戳卡孔处感染，经抗感染治疗后好转；其他患者无复发、转移情况，均对切口满意。

3、讨论

近年，甲状腺癌患病率呈上升趋势，但其病死率无明显变化[6]。腔镜甲状腺癌根治术不仅手术效果良好，而且具有微创、美观效果，对于年轻患者尤为适用。经口、经胸入路甲状腺手术与开放手术类似，都是正中入路，打开颈白线，然后进一步对甲状腺腺叶、淋巴结操作。大量研究表明，经胸、经口入路手术可以达到开放手术标准，安全可靠，术前严格评估患者指征，可作为早期病例的术式选择方案[7-8]。本研究中<45周岁患者的占比达90%以上，与既往研究相符[1-2]。相比老年患者，年轻患者更容易接受腔镜手术，更注重颈部美观效果。

美国甲状腺学会指南定义CLN为喉前、气管前、气管旁，由Ⅵ、Ⅶ区组成，胸骨切迹作为Ⅵ与Ⅶ的分界线[9]。喉前淋巴结位于双侧环甲肌之间，大部分与锥状叶处于同一区域，常规手术较少遗漏；部分气管前、气管旁淋巴结，向下延伸至无名动脉水平，位于上纵隔，经胸入路处理可以通过上提、牵拉中央区软组织及淋巴组织，归纳为：提、拉、拖、拽，但是常用的腔镜系统镜子角度30°，无法调节视野，而且普通腔镜器械无法提供多角度变换，加上受锁骨、胸骨柄影响，所以不可避免存在视野盲区，手术容易导致遗漏、残留，颈部切口腔镜辅助或经口入路由上至下可以解决视觉盲区的清扫。本研究中，对比经胸、经口入路两种手术入路，在CLN清扫方面差异有统计学意义，经口入路清扫数目多于经胸入路，这与王源源等[10]研究结果类似。王勇等[11]研究表明，经口入路有利于CLN清扫，特别是上纵隔区域，对于术前c N1a患者，若术前超声检查无侧颈区转移依据，经口入路手术则具有一定优势。

经口入路组较经胸入路组的手术时间长、术后住院时间相对较短，与赵明等[12]研究结果相符，因为经口入路追加CLN清扫数目并延长手术时间，经胸入路住院时间长、术后引流量多。具体原因有以下几点：（1）经胸入路建腔相对简单，手术空间大，器械相互影响小，而经口入路操作空间小，器械相对靠近，容易产生筷子效应，处理甲状腺上极困难，对术者经验、耐心提出更高要求；（2）空间的差异间接影响视野、镜头擦拭频率，经胸入路空间大，镜头不易污染，不需要频繁擦洗镜头，经口入路空间小，烟雾排除不畅，容易污染镜头，则需多次擦洗；（3）经口入路清扫淋巴结位置低，可以到上纵隔，清扫数目多于经胸入路操作，从而增加手术时间；（4）经胸入路手术创面大，游离皮瓣范围广，术后引流量多，引流时间相对较长，故推迟出院，经口入路手术创面小于经胸入路，常规术后3 d就达到出院标准。

表1两组甲状腺乳头状癌患者的基线资料比较[例（%）]

表2两组甲状腺乳头状癌患者的手术情况与术后并发症比较[M(Q1,Q3)]

虽然腔镜甲状腺手术可能增加腔镜相关手术风险，如皮肤戳伤、气体栓塞等；但是腔镜具有放大效果，操作更精细，较少增加甲状腺相关手术风险。本研究纳入患者均为单侧手术，故不考虑甲状旁腺功能减退情况；术前排除肿瘤位于背侧情况，降低了神经侵犯风险，加上样本量相对较少，所以术后未发生声音嘶哑、气管切开并发症。常规开放甲状腺手术为Ⅰ类切口，经口入路腔镜操作转变为Ⅱ类切口，理论上增加感染风险，而且口腔操作孔活动多、撕扯大，切口更容易受口腔定植菌群影响。本研究围手术期常规预防性使用1代头孢类抗生素，同时提前2 d进行口腔护理，使用消毒漱口液加强口腔清洁。但经口入路组1例左侧口腔戳卡孔处感染，术后半个月发生左侧口角肿胀，经通畅排脓、抗感染治疗后好转；推测感染原因可能是术后口腔护理、患者配合不到位，后期加强护理、宣教，目前未再发生感染。各种外科手术都有感染风险，做好充分的术前准备，经口入路的感染发生概率并不高于其他入路方式；处理方式仍以局部通畅引流，联合抗感染治疗为主，需谨慎术中气管、食管损伤可能。

综上，经口、经胸入路腔镜甲状腺癌根治术安全、可行，在淋巴结清扫数目上，经口入路操作更有优势，虽然增加手术时间，但可以补充经胸入路缺陷。本研究不足之处：（1）本研究为回顾性分析，循证医学证据相对较弱；（2）以单侧甲状腺手术为主，未来可纳入双侧手术病例，加强随访，评估远期效果；（3）样本量较少，可以扩大病例数进一步分析。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明洪礼钊：论文撰写、统计分析；吴皖肖、冯嘉伟：数据整理、统计分析；王飞、刘胜勇：手术指导、研究指导、研究设计

参考文献:

[1]段云飞,陈学敏,蔡辉华,等.腔镜甲状腺全切除及中央区淋巴结清扫治疗早期甲状腺乳头状癌的临床研究[J].中华内分泌外科杂志, 2016, 10(1):78-80.

[3]梁发雅,林沛亮,林惜君,等.免注气经下唇前庭入路机器人甲状腺手术初步经验[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2023, 58(6):596-601.

[4]中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,海峡两岸医药卫生交流协会海西甲状腺微创美容外科专家委员会,等.经胸前入路腔镜甲状腺手术专家共识(2017版)[J].中国实用外科杂志, 2017, 37(12):1369-1373.

[5]中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会,中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会,海峡两岸医药卫生交流协会台海甲状腺微创美容外科专家委员会,等.经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识(2018版)[J].中国实用外科杂志, 2018,(10):1104-1107.

[7]赵宁,滕长胜,王旭东,等. cT1N0甲状腺癌全乳晕入路腔镜手术与开放手术对比研究[J].中华内分泌外科杂志, 2020,14(1):18-22.

[8]田文.规范应用甲状腺疾病外科治疗的新技术[J].中国研究型医院, 2017, 4(4):52-55.

文章来源:洪礼钊,吴皖肖,冯嘉伟,等.经口入路与经胸入路腔镜手术治疗单侧甲状腺癌的疗效比较[J].中国研究型医院,2024,11(04):25-28.