随着生活方式的改变及医学技术进步，甲状腺结节患病率呈升高趋势，多项研究表明体检人群甲状腺结节检出率高达60%以上，且女性患病率更高［1-3］。乳腺结节通常包括增生性结节、乳腺纤维腺瘤、囊肿、导管乳头状瘤、乳头错构瘤等良性肿瘤，女性健康体检人群乳腺结节检出率可达35%以上，且与甲状腺结节存在一定相关性［4-6］。子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，发生率约为70%，其中育龄期女性群体发病率可达20%~25%［7］。研究［8］表明，甲状腺结节、乳腺结节和子宫肌瘤之间具有显著正相关性，三者共患或两两共患的发生率在总人群中明显升高。根据甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤的临床特征，这三种病可归属于“瘿病”“瘿瘤”“乳核”“乳癖”“癥瘕”等范畴，均属于结节类疾病，病位均位于足厥阴肝经所过之处。《素问·调经论篇》言：“血气不和，百病乃变化而生。”肝主疏泄，为一身之枢机，能调畅气血运行，是机体生理功能正常发挥的关键之一。若肝疏泄失司，则气阻、痰滞、瘀停，诱发所处部位病变。基于此，我们认为这三种疾病的治疗目标应以肝木得疏、气血津液调和为主，拟从“肝主疏泄”探讨三者病机及治疗方法的共性，以期为临床治疗提供思路。

1、“肝主疏泄”的内涵

“疏泄”一词最早见于《素问·五常政大论篇》，曰：“发生之纪，是谓启陈，土疏泄……万物以荣”，《重广补注黄帝内经素问》认为“土疏泄”是“苍气达”的结果［9］。木气畅，生气达，故土体疏泄而得通，内含肝木舒展条畅的生理功能［10］。“肝主疏泄”首见于《格致余论》，即“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”，指出肝主疏泄、肾主闭藏，二者相互为用。《血证论》言：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，认为脾胃运化与肝之疏泄密不可分，疏泄得畅则纳运得司；又言：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，提示人之气贵乎顺，有赖肝木条达，气不行则瘀血内停。总之，肝主疏泄，通过调畅气机、促进气血运行、协调脾胃功能及调节情志活动，维持人体气机的升降出入和气血的顺畅运行，从而保障机体各项生理功能的正常发挥。

2、基于“肝主疏泄”阐释三病病机共性

2.1　肝失疏泄为关键病机

《灵枢·经脉》言：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，夹胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”，可见足厥阴肝经循喉咙，布胸胁、绕乳头、抵小腹，这些位置为甲状腺、乳腺、子宫所在之处。《读医随笔》言：“凡脏腑十二经之气化，必藉肝胆之气以鼓舞之，始能通畅而不病”，提示脏腑生理功能发挥借助肝之疏泄，使其气血运行正常。《临证指南医案》言：“女子以肝为先天也。”叶桂弟子秦天一在《临证指南医案》中注：“今观叶先生案，奇经八脉，固属扼要；其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞、血亦滞；木病必妨土，故次重脾胃”，提示肝对女子生理病理具有重要意义。女子易被七情所累，致肝气郁滞，瘀血阻络，肝木乘脾克胃，痰浊内生。综上，肝主疏泄，调畅气机，肝失疏泄则气机不畅，气血运行受阻，久而气滞血瘀；肝郁乘脾，脾失健运，则导致痰湿内生，痰气互结；甲状腺、乳腺、子宫皆位于肝经所过之处，情志失调或外邪内扰，肝气怫郁；气失疏泄则津液输布受阻，水液聚为痰湿，血行不畅凝为瘀血；痰浊与瘀血相互搏结、胶着于经络，尤以肝经循行之位（颈络、乳络、胞宫络脉）为甚，从而发为甲状腺结节，乳腺结节，子宫肌瘤。

2.2　气滞、痰凝、瘀血为重要致病因素

《诸病源候论》言：“瘿病者，是气结所成”，提示情志不畅，肝失疏泄，气机郁结，可发为甲状腺结节。《疡医大全》载：“乳癖乃乳中结核……多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成也”，提示肝气郁结是乳腺结节发病的关键病机，气机不畅，乳络阻滞，以致乳腺结节。《知医必辨》云：“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”，女性易生肝变，且通过任脉、冲脉与胞宫相接，肝失条达，气郁不畅，滞于胞宫，可致胞宫癥瘕。肝失疏泄，气郁失调，经络不通，是子宫肌瘤的重要病机，气滞又会进一步加重肝失疏泄的程度，形成恶性循环。

《辨证录》言：“人有痰气流行，胁下支满……乃郁气在肝也”，提示喜怒不节，七情内伤，肝失疏泄，气行不畅，津液输布失调，凝结为痰。木旺克土，肝气郁滞克犯脾胃，脾为生痰之源，脾胃纳运失司，湿邪郁久，遂凝结成痰。《杂病源流犀烛》记载：“人自出生，以致临死，皆有痰……随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”肝失疏泄，痰结内生，循肝经布散，结于颈旁、乳房、胞宫，从而引发甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤；痰结于内，又会阻滞气机运行，影响肝的疏泄功能，使病情缠绵难愈。

《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”肝气拂郁，血随气滞，日久瘀血阻络。《类证治裁》亦言：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血。”瘀血随气血运行聚集于甲状腺、乳腺，发为结节类病。《医学真传》言：“盖冲任之血，肝所主也。”肝主疏泄，冲任气血可下注于胞宫，保证胞宫发挥正常功能［11］。《景岳全书》云：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之……总由血动之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而以成癥矣。”肝气不疏，血液运行受阻，日久血脉瘀阻，积聚于胞宫胞络，导致癥瘕发生。瘀血内生，可阻碍津之输布、气之流通，亦使痰凝、气滞加重。

综上，肝失疏泄是导致气滞、痰凝、血瘀的主要病机，从而发为甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤三病。而气滞、痰凝、血瘀一旦形成，又会加重肝失疏泄的病理变化，其在疾病发生发展过程中，相互胶结影响，推动病情发展。

3、基于“肝主疏泄”探讨三病共性治疗思路

基于肝失疏泄的关键病机，强调以疏肝理气解郁作为治疗之基，依据病情的发展变化，针对气滞痰凝证、气滞血瘀证，可联合应用化痰、祛瘀等治疗方法。

3.1　解郁达邪，调畅气机

甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤与情志不遂引起的肝郁气结密切相关。《血证论》言：“肝属木，木气冲和条达。”肝五行属木，为风木之脏，从肝的生理特点来看，肝气与春气相应，具有条达通畅、升发生长之性，能疏通、畅达全身气机。针对临床症状伴有急躁易怒、胁肋胀痛、胸闷气短、喜叹息等肝郁气滞之象的患者，治疗应以疏肝理气解郁为原则，枢转人体气血，可用《医林改错》的通气散加减，组成：北柴胡12g，川芎9~12g，香附12g。方中柴胡性升散，上走肝胆，能疏肝升阳解郁；川芎行气活血，温散通络；香附散三焦郁滞，疏通气血之壅，三药并用可通利气机，畅达血行。若肝郁化火，症见口干口苦、口疮频发、舌红等，可酌加牡丹皮、栀子疏肝泻火。

3.2　疏木调土，化痰散结

《素问·宝命全形论篇》言：“土得木而达。”脾之运化赖肝之疏泄，疏泄失常，气机升降失司，则肝郁克脾，脾胃不调，运化失畅，故痰湿内生。《仁斋直指方论》言：“气结则生痰，痰盛则气愈结，故调气必先豁痰。”痰的生成与气机升降失常有关，气结与痰凝二者互为致病因素，相互作用，循环往复，则病势缠绵。因此治痰必先理气，调气也需化痰。针对临床表现为头部昏沉、周身沉重不舒、大便黏腻等气滞痰凝的患者，治疗时需以疏肝理气、健脾和胃、化痰散结为主要方法，方以通气散合参苓白术散加减，则可痰化气畅，结节得消。若痰浊化热，热浊偏盛见口中黏腻、大便臭秽、肛门灼热、舌红、苔黄腻或黄厚者，可加黄连、黄芩、竹茹清化痰热；若日久伴有畏寒、腰膝酸软、舌苔白厚腻者，加牛膝、杜仲、附子温阳化痰。

3.3　行气活血，通络消积

《吴鞠通医案》载：“凡怒伤肝郁，必有瘀血。”《妇科玉尺》言：“妇人积聚之病皆血之所为。”气为血之帅，气滞则血涩难行，久病瘀血入络，瘀血亦可影响气机运行，瘀血凝滞，积聚内生。针对临床症状为局部刺痛、口唇紫暗、舌暗红有瘀斑瘀点、脉涩等气滞血瘀之象的患者，方以通气散合桃红四物汤加减。若疾病日久，血瘀顽固，非草木之品所能动摇，需血肉有情之品破血逐瘀通络，如地龙、全蝎、蜈蚣之类，如此则瘀去而新血生，血脉流通，则癥瘕积聚可逐渐减小。

3.4　详审其症，随证治之

根据甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤病位不同的特点，还需随症增减药物。《神农本草经》载海藻“主瘿瘤气”，《本草经集注》言昆布“皆治瘿瘤结气”，甲状腺结节患者可辅以海藻、昆布消瘿散结。《本草汇言》云：“橘核疏肝，散逆气”，《本草通玄》：“夏枯草，补养厥阴血脉，又能疏通结气”。夏枯草、橘核均归属肝经，具有散结消肿的功效，乳腺结节可辅以夏枯草、橘核消散郁结。三棱、莪术为血中气药，能破气中之血，调气通窍，可治疗气血瘀滞引起的子宫肌瘤。

4、验案举隅

患者，女，45岁，2024年11月6日初诊。主诉：乳房刺痛、痛经半年。患者半年前因家中琐事烦闷不堪，出现乳房刺痛、痛经，未系统治疗。后于2024年8月15日甲状腺彩超示：甲状腺右叶结节TI-RADS5类，大小约12.6mm×12.5mm×15.1mm，且部分结节突破包膜，甲状腺左叶结节TI-RADS4a类，大小约15.1mm×12mm×12.5mm；乳腺彩超示：右乳实性结节（BIRADS4a类），大小约0.5mm×0.6mm×0.5cm。2024年9月11日妇科彩超示：多发子宫肌瘤，最大者约2.5mm×1.5cm×1.2cm。刻下症：乳房刺痛，痛经，阵发性心悸，每日二三次，劳累、着急生气后明显，乏力，食欲不振，食后易胃胀，眠差，入睡困难，1~2h方可入睡，眠浅易醒，每夜醒三四次，睡眠时间4~5h，大便二三日一行、排便稍困难、质偏干，小便调。舌淡红、舌边瘀暗、苔薄白，脉弦细涩。西医诊断：甲状腺结节，乳腺结节，子宫肌瘤。中医诊断：瘿病，乳癖，癥瘕；气滞血瘀证。治以行气活血、通络消积，予通气散合桃红四物汤加减。处方：北柴胡12g，川芎12g，香附30g，郁金12g，桃仁12g，红花12g，当归12g，白芍12g，熟地黄30g，牡蛎30g（先煎），柏子仁30g，夏枯草12g，三棱12g，莪术12g，白术30g，全蝎9g，14剂，每日1剂，水煎分早晚温服。

2024年11月20日二诊：患者乳房刺痛、痛经稍缓，阵发性心悸频率较前减少，二三日1次，乏力改善，纳食改善，食后易胃胀，1h内可入睡、每夜醒一二次、睡眠时间6h，大便每日一行、质可，小便调。舌淡红、舌边瘀暗、苔薄白，脉弦细涩。予通气散合桃红四物汤合参苓白术散加减：初诊方去红花、白芍、熟地黄，减少白术用量至15g，加延胡索30g、茯苓30g、党参30g、砂仁12g，21剂，每日1剂，水煎分早晚温服。

2024年12月11日三诊：患者诸症好转，心悸偶发，乏力明显改善，乳房刺痛、痛经基本消失，纳可，无入睡困难，每夜持续睡眠6~7h，二便调。舌淡红、舌边瘀暗渐消、苔薄白，脉弦细。予通气散合参苓白术散加减：二诊方基础上去桃仁、延胡索、牡蛎、全蝎，加炒薏苡仁30g、白扁豆12g，14剂，每日1剂，水煎分早晚温服。

2025年2月11日随诊，患者述三诊方服完后自行抄方继服1个月余，后自行复查彩超。2025年1月5日甲状腺彩超示：甲状腺右叶结节TI-RADS4b类，大小约15.1mm×13.1mm×11.5mm，甲状腺包膜完整，甲状腺左叶结节TI-RADS4a类，大小约12mm×10.2mm×12.1mm；乳腺彩超示：右乳实性结节（BIRADS4a类），大小约0.4mm×0.5mm×0.4cm；妇科彩超示：多发子宫肌瘤，最大者约2.0mm×1.5cm×1.0cm。嘱患者调适情绪，定期体检，不适随诊。

按语：患者因生活琐事郁怒伤肝，为甲状腺结节的始发因素，肝木失于疏泄，气血失调，痰瘀内生，循于肝经所在之处，壅结于颈旁、乳房、子宫，发为甲状腺结节、乳腺结节、子宫肌瘤。初诊时乳房刺痛、痛经，伴有舌边瘀斑、脉涩等气滞血瘀之象明显，予通气散合桃红四物汤加减。通气散合桃红四物汤加减以疏肝理气、化痰散结，方中北柴胡、香附、郁金疏肝解郁，川芎活血行气，桃仁、红花活血化瘀，当归养血行气，白芍柔肝养阴，熟地黄滋阴养血，牡蛎化痰散结，白术、柏子仁健脾润肠安神，夏枯草、三棱、莪术、全蝎加强软坚散结通络之功，共奏疏肝理气、化痰活血之效。二诊时患者症状稍减，现食后腹胀、纳一般，结合乏力、失眠、舌脉，考虑瘀滞渐去，脾虚之象渐显，故以延胡索易红花，去白芍、熟地黄，减少白术用量，加茯苓、党参、砂仁以增健脾祛湿之效。三诊时患者乳房刺痛、痛经基本消失，舌边瘀暗、脉涩之象未见，可知其瘀阻消其大半，主以通气散合参苓白术散加减，去桃仁、延胡索、牡蛎、全蝎，增加薏苡仁、白扁豆以健脾固本，祛湿化痰。整个治疗过程紧扣肝失疏泄、肝气郁结之核心病机，治疗以疏肝解郁为主，兼顾祛湿化痰、活血祛瘀，最终气行痰化血畅，症状消失，结节缩小。

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基金资助:中国中医科学院望京医院高水平中医医院建设项目中医药临床循证研究专项(WJYY-XZKT-2023-13);

文章来源:宋昱佼,祝敏,蒋卓男,等.从“肝主疏泄”探析甲状腺结节､乳腺结节､子宫肌瘤的共性病机及治疗[J].中医杂志,2025,66(13):1409-1412.