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基于甲状腺素与甲状腺结合球蛋白探讨CKD合并冠心病患者的临床预后

2025-03-18 54 上传者：管理员

摘要：目的探讨甲状腺激素预测慢性肾脏病(CKD)合并冠心病患者预后的价值｡方法分析2018年1-12月湖北省直属机关医院因冠心病进行冠状动脉造影的254例患者的临床资料｡采用自动化学发光免疫法测定血清中促甲状腺激素(TSH)､甲状腺素(T4)､游离甲状腺素(fT4)､三碘甲状腺原氨酸(T3)､游离三碘甲状腺原氨酸(fT3)和甲状腺结合球蛋白(TBG)水平,通过肾病公式计算每例患者的估算肾小球滤过率(eGFR)｡基线调查后,对患者进行随访,直到研究终点或观察期结束｡采用多因素Logistic回归分析CKD进展的影响因素,采用受试者工作特征(ROC)曲线分析血清T4､TBG水平及二者联合预测CKD进展的价值｡结果在纳入的254例患者中,肾功能下降的发生率为15.75%,纳入进展组(n=40),其余患者纳入非进展组(n=214)｡与非进展组比较,进展组血红蛋白､T4､TBG水平降低(P<0.05),甘油三酯､低密度脂蛋白､蛋白尿水平升高(P<0.05)｡多因素Logistic回归分析结果显示,血清T4和TBG均为CKD合并冠心病患者肾功能下降的危险因素(P<0.05)｡与eGFR≥90 mL/(min•1.73 m2)的患者比较,eGFR<30､30~<60､60~<90 mL/(min•1.73 m2)的患者血清TBG水平降低(P<0.05),并且eGFR<30､30~<60 mL/(min•1.73 m2)的患者血清T4水平降低(P<0.05)｡血清T4､TBG水平与eGFR均呈正相关(r=0.178､0.300,P<0.01)｡血清T4联合TBG预测CKD进展的曲线下面积为0.849 (95%CI 0.800~0.899)｡结论低血清T4､TBG水平与CKD合并冠心病患者的CKD进展密切相关｡

关键词：
冠心病
心血管疾病
慢性肾脏病
甲状腺素
甲状腺结合球蛋白
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在我国,相关的慢性肾脏病(CKD)比肾小球肾炎相关的CKD更常见[1]｡合并CKD的心血管疾病患者存在肾病进展为终末期肾病(ESRD)､心血管事件和死亡的风险[2]｡为了阻止CKD进展,心血管疾病患者需要改变生活方式和服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂｡然而,在过去的20年中,CKD进展至ESRD的概率居高不下,每年约有10000例成年心血管疾病患者发展为ESRD,这给医疗保健系统带来了巨大的经济负担[3]｡因此,心血管疾病合并CKD的早期检测和治疗对于延缓其进展非常重要[4]｡调查发现,心血管疾病患者甲状腺功能异常的发生率高于健康者[5]｡甲状腺功能减退是这些患者中最常见的甲状腺功能异常｡此外,甲状腺激素与肾脏相互作用,有助于肾脏的生长和发育,维持水和电解质的平衡,参与肾脏运输系统[6]｡甲状腺功能障碍影响肾小球和肾小管的功能,并间接影响RAAS和肾血流｡此外,肾脏是甲状腺激素的靶器官,参与甲状腺激素的代谢和消除｡CKD通过调节下丘脑-垂体-甲状腺轴影响甲状腺激素的合成[7]｡因此,本研究的目的是探索甲状腺激素对CKD合并冠心病患者预后的预测价值｡

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年1-12月湖北省直属机关医院CKD合并冠心病的254例患者的临床资料进行分析｡纳入标准:(1)患者有明显的冠状动脉疾病(至少一条主要冠状动脉存在≥50%的狭窄);(2)存在CKD｡排除标准:(1)住院期间出现急性心肌梗死或不稳定型心绞痛､未控制的充血性心力衰竭､不稳定的血液动力学状态､慢性肝病､严重传染病､发热､尿路感染､血尿､肾小球肾炎;(2)肝功能严重受损;(3)精神障碍;(4)已妊娠或计划妊娠;(5)有认知障碍､酒精中毒或药物滥用史;(6)入院时和(或)随访结束时的急性肾损伤;(7)失访或数据不完整｡本研究经湖北省直属机关医院医学伦理委员会批准同意(编号:20170311),所有患者均签署知情同意书｡

1.2仪器与试剂

TBA-FX8生化分析仪购自日本东芝公司,MAGLUMIX8全自动化学发光免疫测定系统及促甲状腺激素(TSH)､甲状腺素(T4)､游离甲状腺素(fT4)､三碘甲状腺原氨酸(T3)､游离三碘甲状腺原氨酸(fT3)､甲状腺结合球蛋白(TBG)试剂盒均购自深圳市新产业生物医学工程股份有限公司｡

1.3方法

通过参考相关公式[8]并简化修改计算估算肾小球滤过率(eGFR):eGFR=175×肌酐-1.234×年龄-0.179×0.79(女性)｡在同一实验室使用东芝TBA-FX8生化分析仪测量蛋白尿水平｡根据改善全球肾脏病预后组织定义通过eGFR水平对研究人群进行亚组分析:正常,eGFR≥90mL/(min·1.73m2),124例;1~2期,eGFR60~<90mL/(min·1.73m2),84例;3期,eGFR30~<60 mL/(min·1.73m2),42例,4~5期,eGFR<30mL/(min·1.73m2),4例｡采用全自动化学发光免疫测定系统测定血清中TSH､T4､fT4､T3､fT3､TBG水平｡

1.4结局

基线调查后,对患者进行随访,直到研究终点或观察期结束｡本研究于2022年6月31日结束｡肾功能下降定义为血清肌酐水平增加≥30%｡因急性肾损伤而导致血清肌酐水平升高的患者被排除在外｡1.5统计学处理采用SPSS22.0软件对数据进行处理和分析｡计量资料均经过Shapiro-Wilk正态性检验,呈正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以例数和百分率表示,组间比较采用χ2检验;采用多因素Logistic回归分析肾功能下降的影响因素;采用受试者工作特征(ROC)曲线分析血清T4､TBG水平及二者联合预测CKD进展的价值｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1患者的人口统计学和临床特征比较

在纳入的254例患者中,肾功能下降的发生率为15.75%,纳入进展组(n=40),其余患者纳入非进展组(n=214),患者的人口统计学和临床特征见表1｡

2.2进展组与非进展组相关生化指标比较与非进展组比较,进展组血红蛋白､T4和TBG水平降低(P<0.05),甘油三酯､低密度脂蛋白和蛋白尿水平升高(P<0.05),见表2｡表1 患者的人口统计学和临床特征比较

2.3多因素Logistic回归分析

肾功能下降的危险因素校正混杂因素后,多因素Logistic回归分析结果显示,血清T4､TBG均是CKD合并冠心病患者肾功能下降的危险因素(P<0.05)｡见表3｡

2.4血清T4､TBG与eGFR的关系

与eGFR≥90mL/(min·1.73m2)的患者比较,eGFR<30､30~<60､60~<90mL/(min·1.73m2)的患者血清TBG水平降低(P <0.05),并且eGFR<30､30~ <60 mL/(min·1.73m2)的患者血清T4水平降低(P<0.05),见图1A､B｡相关性分析显示,血清T4､TBG水平与eGFR呈正相关(r=0.178､0.300,P<0.01),图1C､D｡

2.5血清T4､TBG水平及二者联合预测CKD进展的价值

ROC曲线分析结果显示,血清T4水平预测CKD进展的曲线下面积(AUC)为0.715 (95%CI0.639~0.792),TBG水平预测CKD进展的AUC为0.775(95%CI0.696~0.853),T4联合TBG预测CKD进展的AUC为0.849 (95%CI0.800~0.899)｡见表4｡

表2 进展组与非进展组相关生化指标比较

表3 多因素Logistic回归分析肾功能下降的危险因素

图1 血清T4､TBG与eGFR的关系

表4 血清T4､TBG水平及二者联合预测CKD进展的价值

3、讨论

在CKD合并冠心病患者的临床管理中,早期预测和延缓疾病进展是非常重要的｡本研究旨在调查CKD合并冠心病患者肾功能下降的相关危险因素｡本研究结果显示T4水平与eGFR呈正相关,提示甲状腺激素与CKD合并冠心病患者的肾功能相关｡目前认为,功能失调的甲状腺激素会对心血管系统产生影响｡心肌细胞中脱碘酶活性的缺乏与T4转化为T3的抑制有关[9]｡T3是心肌细胞中甲状腺激素的生物活性形式,其可以直接或间接地影响心脏功能,这取决于它与核受体的结合[10]｡有研究评估了肾功能正常患者的蛋白尿和甲状腺功能相关指标的关系,在有蛋白尿的儿童和成人患者中,TBG和甲状腺激素水平降低[11-12]｡LIU[13]检测到20例肾病综合征年轻患者(年龄12~50岁)的TSH水平升高和T4､T3水平降低｡然而,本研究并未在非进展组和进展组中发现TSH､FT3､FT4､T3水平有明显差异,这可能由于本研究纳入的大部分(208例)患者的eGFR≥60mL/(min·1.73m2),患者的肾脏功能损害程度较低,此时血清T4水平可能最先受到影响｡本研究发现血清TBG水平随着肾损害的加重而逐渐升高｡即使在甲状腺功能正常的情况下,TBG与eGFR呈正相关｡众所周知,血清中的甲状腺激素可与TBG､白蛋白和甲状腺素运载蛋白结合｡因此,肾病范围内的蛋白尿(> 3g/d)与TBG､T4或二者的丢失有关,导致(亚临床)甲状腺功能减退[14]｡甲状腺功能不全可能与肾内血管收缩､心输出量减少和有效肾血流量减少有关,从而导致肾损害和出现微量蛋白尿[15]｡REINHARDT等[11]研究表明,CKD患者蛋白尿的严重程度对TBG水平影响最大,血清TBG水平与蛋白尿的程度呈正相关｡此外,由于大多数甲状腺激素与蛋白质结合,蛋白尿导致的蛋白质丢失将导致甲状腺激素的耗竭,进而通过负反馈刺激下丘脑-垂体-甲状腺轴,抑制外周组织中T4向T3的转化,导致TBG水平降低[16]｡

本研究多因素Logistic回归分析结果显示,血清T4､TBG均是CKD合并冠心病患者肾功能下降的危险因素,T4､TBG水平升高降低了CKD进展的风险｡低T4水平作为肾脏疾病患者的一个常见特征,T4可能是预测CKD和评估预后的一个有效标志物｡T4在CKD合并冠心病进展中的作用尚不清楚｡然而,有一些相关方面的假设:首先,内皮功能障碍和足细胞疾病在CKD的发病和发展中起着关键作用[11]｡微量蛋白尿是全身内皮功能障碍和血管损伤的标志,而甲状腺激素可以影响血管舒张,调节内皮功能和稳态信号转导过程[18]｡其次,有研究证实,TBG可以直接或间接舒张血管平滑肌细胞,从而影响内皮功能[19]｡本研究中eGFR<30 mL/(min·1.73 m2)者的T4､TBG水平与eGFR30~<60､60~<90mL/(min·1.73 m2)者无明显差异,样本量小可能是其中原因｡最近的一项研究还表明,在CKD患者中,T4､TBG水平反映了早期结构性肾小球病变的进展[20]｡

本研究通过ROC曲线分析结果显示,联合血清T4､TBG水平在预测CKD进展方面具有较高的价值,表明T4､TBG水平变化很可能代表冠心病患者早期CKD的进展,最终可能导致不良心血管事件发生｡总之,本研究结果表明低血清T4､TBG水平与冠心病患者的CKD进展密切相关｡然而,本研究有几个局限性｡首先,本研究是一项单中心研究,分析结果容易产生偏倚｡第二,两组样本量不等,因此,观察到的差异可能是由于进展组的患者数量较少导致｡因此,本研究结果需要在更大的研究人群中开展前瞻性研究来证实这种关系,并了解其潜在的机制｡

参考文献:

[1]郑开元,刘春,林川,等.身体成分与慢性肾脏病患者心血管疾病的相关因素分析[J].中华肾脏病杂志,2021,37(1):1-7.

[2]刘沛,李静文,樊金梦,等.慢性肾脏病与甲状腺功能减退相互作用的机制研究进展[J].山东医药,2022,62(14):96-99.

[5]魏晋红,路潇,胡鑫鑫,等.左旋甲状腺素治疗亚临床甲状腺功能减退症和心血管疾病的研究现状[J].中国临床药理学杂志,2022,38(14):1696-1700.

[6]王洁,杨勇,余君.慢性肾脏病患者肾小球滤过率与甲状腺素指标的相关性及并发甲状腺功能异常的危险因素分析[J].重庆医学,2022,51(10):1741-1746.

[10]彰金,丁治国,祁烁,等.血清甲状腺激素水平与心力衰竭患者住院期间预后的相关性研究[J].中国全科医学,2023,26(33):4125-4129.

基金资助:湖北省卫生健康委员会科研项目(20220106);

文章来源:周丽娜,周梅英.基于甲状腺素与甲状腺结合球蛋白探讨CKD合并冠心病患者的临床预后[J].国际检验医学杂志,2025,46(05):585-588+594.