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iTBS与1 Hz rTMS对老年抑郁症患者抑郁症状及认知功能的影响

2025-07-01 49 上传者：管理员

摘要：目的:探讨间歇性θ爆发式磁刺激(iTBS)与1 Hz重复经颅磁刺激(rTMS)对老年抑郁症患者抑郁症状及认知功能的影响。方法:老年抑郁症患者，按治疗方案不同分为iTBS组(n=30)和1 Hz rTMS组(n=43),两组均接受抗抑郁治疗。此外，iTBS组在左侧前额叶背外侧给予丛内频率50 Hz,丛间频率5 Hz,刺激强度为110%RMT,刺激时间2 s,间歇8 s,重复20次，共600个脉冲，持续200 s; 1 Hz rTMS组在右侧前额叶背外侧给予刺激频率1.0 Hz,刺激强度110%RMT,每日治疗20 min,每次治疗总脉冲数1 200次。两组患者每周相同的固定的时间治疗5次，治疗4周，共20次。于治疗前后使用汉密尔顿抑郁量表24(HAMD-24)、老年抑郁量表(GDS)、Beck自杀意念量表中文版(BSI-CV)、威斯康星卡片分类测试、连线测试A部分进行评估，并记录不良反应发生情况。结果:随着治疗时间的延长，两组患者的HAMD-24、GDS评分均逐渐下降(P<0.05),且iTBS组低于1 Hz rTMS组(P<0.05);治疗4周后，iTBS组患者正确应答数高于1 Hz rTMS组(P<0.05),错误应答数、BSI-CV评分自杀意念强度及自杀危险得分均低于1 Hz rTMS组(P<0.05),TMT-A时间短于1 Hz rTMS组，组间差异有统计学意义(P<0.05);治疗期间，两组患者不良反应总发生率无统计学差异(P>0.05)。结论:iTBS治疗老年抑郁症患者，在改善抑郁症状，减少自杀意念及提高认知能力方面较1 Hz rTMS治疗存在明显优势，且未增加治疗安全风险。

关键词：
iTBS
抑郁症状
老年抑郁症
认知功能
重复经颅磁刺激
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老年抑郁症广义上指存在于老年期(年龄≥60岁)这一特定人群的抑郁症,狭义上指首次发病在60岁之后,以持久的情绪低落为主要临床症状的一种精神障碍性疾病[1]｡有研究[2]发现老年抑郁症常常伴随认知功能损害,可影响患者的生活质量和社会功能[3]｡重复经颅磁刺激(repetitivetranscranialmagneticstimulation,rTMS)作为一种安全无创的非侵入性脑刺激技术,是治疗难治性抑郁症安全有效的非药物干预措施,对于老年抑郁症患者具有改善认知且副作用小等特殊优势[4]｡θ爆发刺激(Thetaburststimulation,TBS)是一种特殊模式的TMS,高频(50Hz)刺激的三联体以5Hz(间隔时间200ms)重复,其设计类似于海马θ振荡[5],可引起兴奋作用的间歇性TBS(IntermittentTBS,iTBS),具有调节局部神经皮层兴奋性的作用[6],其疗效与传统rTMS相似[5],且每次治疗需要时间短,有助于增加患者的依从性｡目前尚未有研究评估iTBS与1HzrTMS对老年抑郁症患者抑郁症状及认知功能疗效的差异｡基于此,本研究拟比较iTBS与1Hz两种模式TMS治疗对老年抑郁症患者抑郁症状及认知功能的影响｡

1、资料与方法

1.1一般资料

样本量估算,依据既往研究及预实验结果,进行对照临床试验研究iTBS组的有效率为90%,1HzrTMS组为50%｡设置I类错误概率α=0.05,把握度(1-β)=90%｡根据主要疗效结局指标,使用以下公式进行样本量估算:

根据上述计算,iTBS组与1HzrTMS治疗组各需要样本量约为22例,考虑样本有25%脱落率,每组至少应招募30例｡

选取2021年1月至2021年6月华中科技大学同济医学院附属梨园医院收治的88例老年抑郁症患者作为研究对象,按照治疗方案不同分为iTBS组与1HzrTMS组｡参考样本量估算,其中1HzrTMS组因1例患者未遵守研究方案被剔除,iTBS组因部分患者无法耐受,自动退出治疗14例｡最终收集完整病例资料73例,其中1HzrTMS组43例,iTBS组30例｡2组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)｡见表1｡本研究经医院医学伦理委员会批准,(2021-IEC-A013)｡纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)符合国际疾病与相关健康问题统编第10版[7](InternationalClassificationofDiseasesandRelatedHealthIssuesVersion10,ICD-10)精神与行为障碍分类中“抑郁发作”及“复发性抑郁障碍”的诊断标准中所述的抑郁症诊断标准;(3)汉密尔顿抑郁量表24(HamiltonDepressionScale24,HAMD-24)得分≥21分;(4)汉族,右利手｡排除标准:(1)在2周内服用大量药物或酒精,或沉迷于酒精或药物的患者(包括终身沉迷于酒精或药物成瘾者或药物滥用者的患者);(2)脑部器质性躯体疾病或躯体疾病(包括严重的心血管疾病,肾脏疾病,肝脏疾病,内分泌疾病或血液疾病患者);(3)合并精神分裂症,躁狂症,躁郁症和其他精神疾病患者;(4)近2周有服用抗精神病药物患者;(5)文盲患者｡

表1两组患者一般资料比较[x-±s,n(%)]

1.2方法

给予两组患者常规抗抑郁药物治疗(盐酸氟西汀分散片､盐酸帕罗西汀片､草酸艾司西酞普兰片､盐酸舍曲林片､盐酸文拉法辛缓释片)｡在抗抑郁药物治疗的基础上,使用中国武汉依瑞德公司生产的TMS治疗仪,选用8字型刺激线圈,线圈放置与头皮相切｡首次治疗前测量并记录患者左侧拇短展肌的最大运动诱发电位和静息运动阈值(RelaxedMotorThreshold,RMT)[8]｡iTBS组刺激部位为左侧背外侧前额叶皮质(dorsolateralprefrontalcortex,DLPFC),丛内频率50Hz,丛间频率5Hz,刺激强度为110%RMT,刺激时间2s,间歇8s,重复20次,共600个脉冲,持续200s｡1HzrTMS组定位在右侧背外侧前额叶皮质,刺激频率1.0Hz,刺激强度110%RMT,每日治疗20min,每次治疗总脉冲数1200次｡两种参数的经颅磁刺激治疗每周相同的固定的时间治疗5次,治疗4周,共20次｡

1.3观察指标

于治疗前及治疗后1､2､3､4周,由高年资主治医师采用HAMD-24､老年抑郁量表(GeriatricDepressionScale,GDS)评估患者的抑郁症状;治疗前及治疗4周,采用威斯康星卡片分类测试(Wisconsincardsortingtest,WSCT)､连线测试A(trailmarkingtest-A,TMT-A)评估患者的认知功能,采用Beck自杀意念量表中文版(BeckScaleforSuicideIdeation-ChineseVersion,BSI-CV)评估患者的自杀意念｡研究结束时统计患者治疗期间的不良反应(头痛､头晕､恶心､便秘或口干､颈部酸痛､面部肌肉抽搐､头痛及刺激不适等)｡HAMD-24[9]:此量表大部分条目采用0~4分的5级评分｡按照分值分为分严重抑郁(>35);轻度或中度抑郁(21~35分);可能存在抑郁(8~20分);无抑郁(<8分)｡量表信效度较好,在临床中广泛使用｡GDS[10]:此量表是作为专用老年人的抑郁筛查表,共30条目,选项分为“是”“否”,分别对应1分､0分｡按照分值评价,0~10分为正常,11~20分为轻度抑郁,21~30分为中､重度抑郁｡WSCT[11]:该测验主要用于反映被试者的执行功能,包括按照性质的不同而回执的128张卡片｡给予被试者要求被试者根据模板对128张卡片按照规律进行分类,并统计测验结果｡TMTA[12]:该测验主要用于检测被试者的注意功能和执行功能｡要求被试者快速准确地将散乱分布的数字依次连线｡记录测验完成所需时间｡BSI-CV[13]:用来识别受访者自杀意念的存在与否,如果存在,进一步确认其严重性｡分为自杀意念强度和自杀危险两部分,自杀意念的强度是根据量表1~5项的均值所得,得分范围0~2分,分数越高,自杀意念的强度越大｡自杀危险是依据量表的6~19项来评估有自杀意念的被试真正实施自杀的可能性的大小,得分=[(条目6~19的得分之和-9)/33]×100,得分0~100分,分数越高则自杀危险性越大｡上述他评量表由经过标准量表测试培训且评估一致性较好的精神科高年资主治医师采集,自评量表由患者独立完成｡

1.4统计学分析

采用SPSS26.0对数据进行统计分析｡正态分布的计量资料以(x-±s)表示,组间比较行独立样本t检验或重复测量方差分析,组内比较行配对样本t检验;计数资料以[n(%)]表示,组间比较采用独立样本χ2检验,等级资料采用秩和检验｡P<0.05为差异有统计学意义

2、结果

2.1两组患者HAMD-24及GDS评分比较

随着治疗时间的延长,两组患者的HAMD-24及GDS评分均逐渐下降(P<0.05),且iTBS组的HAMD-24及GDS评分均低于1HzrTMS组,差异均有统计学意义(P<0.05)｡见表2

表2两组患者HAMD-24及GDS评分比较(x-±s,分)

2.2两组患者WCST评分及TMT-A总时间比较

治疗前,两组患者WCST评分及TMT-A总时间组间均无统计学差异(P>0.05)｡治疗后4周,两组患者WCST分类完成数及持续性错误维度评分无统计学差异(P>0.05);iTBS组患者正确应答数高于1HzrTMS组,错误应答数低于1HzrTMS组,TMT-A时间短于1HzrTMS组(P<0.05)｡见表3｡

表3两组患者WCST评分及TMT-A总时间比较(x-±s)

2.3两组患者BSI-CV评分比较

治疗前,两组BSI-CV评分自杀意念强度及自杀危险得分组间差异无统计学意义(P>0.05)｡治疗4周后,两组BSI-CV评分自杀意念强度及自杀危险得分均降低,且iTBS组低于1HzrTMS组(P<0.05)｡见表4｡

表4两组患者BSI-CV评分比较(x-±s,分)

2.4两组患者不良反应比较

治疗期间,两组患者不良反应发生率组间差异无统计学意义(P>0.05)｡见表5｡

表5两组患者不良反应比较[n(%)]

3、讨论

ITBS作为一种非侵入性的物理干预措施,已被美国食品和药物管理局(foodanddrugadministration,FDA)批准用于治疗难治性抑郁症,其脉冲模式模仿内源性θ和γ节律性[14],诱导稳定的长时程兴奋(Long-termPotentiation,LTP)和增强神经可塑性[15],可缩短经颅磁刺激治疗时间,每次3min｡而1HzrTMS治疗作用于右侧DLPFC,具有抑制神经调节功能｡

本研究发现iTBS治疗较1HzrTMS治疗能更好的缓解老年患者的抑郁症状及认知功能,且疗程短,这与Philip等[16]的研究结果部分类似｡他们对伴有执行功能损害的老年抑郁症患者进行为期4周共20次的双侧背外侧前额叶皮质iTBS治疗,结果显示老年患者的抑郁症状及执行功能都有改善｡背外侧前额叶皮质是协调执行功能的关键区域,也是认知控制网络的重要节点,iTBS治疗可以兴奋该区域以增强其神经可塑性｡一项荟萃分析[17]纳入了12项随机对照研究,发现左侧DLPFC的HF-rTMS和右侧DLPFC的LF-rTMS方案之间的抗抑郁治疗反应无差异｡另外,有研究[18]认为iTBS治疗与10HzrTMS在抑郁症治疗方面是等效的,说明iTBS治疗与右侧DLPFC的LF-rTMS在改善抑郁症状方面疗效相当,与本研究结果有差异｡这可能与抑郁症患者的年龄有关,需要充分考虑年龄增长对大脑解剖结构和神经化学的影响｡其次,可能和iTBS与1HzrTMS治疗模式可能对各种类型脑电波的影响不同[19]｡Scho等[20]认为10HzrTMS在增强重度抑郁症患者神经可塑性方面较iTBS治疗更有效､更适合重置大脑活动,也有研究认为50岁以上的女性患者10HzrTMS较iTBS治疗更有效[21]｡

本研究发现,iTBS治疗在改善抑郁症状的同时,显著降低了患者的自杀意念强度和自杀危险性,且效果优于1HzrTMS组｡这可能与iTBS对左侧DLPFC的兴奋性调节作用有关,该区域与情绪调控和执行功能密切相关,其神经可塑性的增强可能通过改善认知灵活性减少负性思维固着,从而降低自杀风险｡此外,自杀意念的快速缓解进一步支持iTBS在老年抑郁症治疗中的综合优势,提示其不仅针对核心抑郁症状,还可能通过多维度干预改善患者的整体心理状态｡本研究还发现,两组治疗不良反应较轻,且不良反应发生率无统计学差异,与欧洲循证指南[22]结论一致｡

本研究中,高效快速缓解抑郁症状及认知功能已成为iTBS治疗的最大亮点,但少数患者退出iTBS治疗｡这可能与iTBS高频刺激有关｡建议在进行iTBS治疗时,刺激强度逐步滴定,寻找适合不同患者的参数模式,力求个性化治疗,避免治疗中断｡后期将针对该部分中途退出患者进行相关因素分析,以期为老年抑郁症患者物理治疗个性化选择提供更多依据｡

综上,在抗抑郁药物治疗的基础上左侧iTBS治疗是较右侧1HzrTMS治疗更高效的治疗方式,但针对老年抑郁症患者存在一定的不耐受情况,需要仔细甄别,力求最大范围受益于老年患者｡

参考文献:

[3]刘鲲,洪法通,汪宏.维持性血液透析女性患者焦虑､抑郁状态调查及其对生活质量的影响研究[J].川北医学院学报,2023,38(2):265-268.

[7]范肖冬等译.ICD-10精神与行为障碍分类[M].北京:人民卫生出版社,1993.

[13]王黎明,申彦丽,梁执群,等.Beck自杀意念量表中文版评价抑郁症患者的信､效度[J].中国健康心理学杂志,2012,20(1):159-160.

基金资助:中央高校基本科研业务费专项资金(2018KFYYXJJ113);

文章来源:周雪莹,徐德毅,尚方杰.iTBS与1 Hz rTMS对老年抑郁症患者抑郁症状及认知功能的影响[J].川北医学院学报,2025,40(06):703-707.