随着疾病谱的变化,胸痛、卒中、创伤等疾病发病率上升,成为我国成人死亡、残疾的重要原因[1]。国家卫生部门高度重视,要求医疗机构创新急诊急救高效救治模式,建立院前、院内急危重症“三通三联”一体化救治平台,提高医疗质量和改善患者就医体验。现阶段,急救医疗体系不畅、急救系统延误等使急救医疗水平受到限制[2]。我国每年新发急性心肌梗死患者接受再灌注治疗的比例仅为45%,急性脑梗死患者静脉溶栓率仅约5.6%,并且每年仍有超过130万人死于道路交通事故[3-5],故各级医疗机构创新急诊急救高效救治模式以提高急救质量尤为重要。驾驶舱资源管理(cockpitresourcemanagement,CRM)起源于航空领域,又被称为机组资源管理,指机组人员有效利用所有可以利用的资源,包括硬件、软件、环境及人力资源等,以达到安全、高效飞行的目的[6]。近年来,CRM已被应用于急救医疗与护理领域[7-8]。CRM通过最大限度地整合医疗、护理资源,提高急救团队的协调能力和资源利用能力,从而提高急救医疗与护理质量。本研究将CRM理念应用于胸痛、卒中、创伤三大中心患者的急救管理中,取得了一定成效,现报告如下。

1、基于CRM的胸痛、卒中、创伤三大中心一体化救治模式的构建

1.1成立研究小组

研究小组由1名医务科副主任、1名质量管理科副主任、1名急诊科主任、1名医疗组长、2名急诊科医生、1名急诊科护士长、1名ICU护士长、2名急诊科护理组长、2名急诊科护士和1名物业主管组成,负责胸痛、卒中、创伤三大中心一体化救治模式的构建、实施及制定详细管理细则等。

1.2构建基于CRM的一体化救治模式

依据《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》《创伤失血性休克中国急诊专家共识(2023)》《2023ESC急性冠状动脉综合征管理指南》,结合相关文献[6,9-11],构建基于CRM的一体化救治模式,具体构成要素包括人员及环境管理、标准化流程构建、信息化覆盖和急救质量控制4个部分。基于CRM的一体化救治模式见图1。

1.2.1人员及环境管理

1.2.1.1人员管理

在CRM领域,人员配置、素质培养和团队沟通合作是确保工作高效、有序完成的关键[12]。基于CRM的一体化救治组织由医院管理部门、院前急救网络、急诊救治和专科治疗4个部分组成。根据CRM理念,关键机组成员包括一名操纵飞机的飞行员(pilot-flying,PF)、一名监控飞机的飞行员(pilot-monitoring,PM)以及其他必要的机组成员,共同协作以确保安全与顺利飞行。依据医院的部门架构与科室人员的配置状况,研究小组对三大中心急救团队构成进行了明确界定与分工,见表1。为了确保救治质量,研究小组采用情景模拟培训等系统化措施提高团队成员的专业技术水平、应急处理能力。在提高团队协作能力方面,CRM提倡构建标准化沟通模式,促进整个机组人员的沟通与合作,正确应对突发状况[13]。本急救团队成员采用标准化SBAR(situation即了解情况,background即提供背景,assessment即进行评估,recommendation即提出建议)沟通模式和沟通信息闭环管理,确保信息传递的准确性和完整性。

图1基于CRM的一体化救治模式

表1三大中心急救团队成员的资质要求及职责

1.2.1.2环境管理

针对急诊科的高效运转需求,医院三大中心除了将急诊手术室、综合复苏单元、CT室、检验科等紧密整合外,还采用流线方式设计快速通道及专用电梯,以进一步缩短急救过程中的物理距离和转运时间。流线设计:设置明确的入口和出口,合理规划患者、医护人员和物资的出入流线,避免交叉干扰。遵循ABC分类原则实施设备目视化管理,优化复苏单元空间布局。ABC分类法:A(红色标识)———气道和颈椎保护设备,包括气管插管车、颈托、创伤板等;B(黄色标识)———呼吸设备,包括氧疗工具、呼吸机等;C(蓝色标识)———循环设备,包括药品、胸外按压装置等。同时,引入智能化供应-加工-配送(supplyprocessing&distribution,SPD)库管理耗材与物资,建立耗材使用记录和预警机制,及时补充库存,避免缺货或浪费。

1.2.2标准化流程构建

在CRM安全领域中,严格的标准化策略是确保程序化执行的基础[6]。同样,在三大中心患者救治过程中,研究小组通过广泛检索并综合分析相关文献[9-11]以及通过专家会议的方式,系统地构建了三大中心管理流程标准化时间轴模型,包括以下内容。患者入院10min内完成初始评估,包括测量生命体征、气道保护、开通静脉通路、送检血标本、心电图检查、神经系统评估、严重创伤止血包扎、颈托固定等;20min内完善实验室和CT检查、严重创伤重点超声评估、专科会诊等;30min内完成输血、完善转运和术前准备、谈话签字等;60min内完成急性脑梗死患者药物溶栓治疗、严重创伤患者送手术治疗;90min内完成急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)。研究小组要求每名成员严格遵循时间轴标准化操作,并对重点数据实施目标管理,确保重要时间节点不被延误,进而提升患者的救治效率。

1.2.3信息化覆盖

近年来,在政策与技术驱动下,医院三大中心信息化建设取得初步成果,建立了区域医疗数据中心[14],但实践中存在院前转诊信息延误、急诊分诊系统有缺陷、急救信息系统集成度不足、全生命周期信息闭环缺失、会诊等待时间长等问题。鉴于信息准确性和及时性的重要性,本研究聚焦信息化建设:除建立院内急诊与院前衔接的沟通互联平台(院前120数据传输平台和警医联动平台)外,院内急诊部门优化了胸痛、卒中、创伤三大中心的预检分诊系统,通过综合患者损伤机制、症状、主诉及生命体征数据等实现自动评估分级,并增设无名氏患者快速建档与虚拟挂号功能,同时细化特殊人群(含心肺疾病患者、65岁以上老年人、5岁以下儿童、孕妇)的创伤分诊模块,提升了分诊精确度;设置移动信息平台,专科医生能够远程参与评估,院前明确诊断,对需要紧急手术或介入治疗的三大中心患者可不经过急诊科的分诊和初步处理,直接送往手术室或导管室进行紧急治疗;实现三大中心患者输血、转运、手术、介入治疗等关键操作数据的自动化采集,加强全流程数据跟踪与闭环管理,以提升急救信息系统的集成度。

1.2.4急救质量控制

三大中心一体化救治质量控制采用“纵向-横向结合”模式:纵向由医院管理部门、科主任/护士长、医疗组长/护理组长三级质量控制人员负责,制定详细管理细则,每月召开质量控制会议进行患者安全质量讨论;横向由各相关部门设置质量控制人员,负责每周的病例回顾分析及每日的现场质量控制,并设质量控制大组长1名,统筹并有序推动质量控制工作实施。此外,质量控制管理人员制定胸痛、卒中和创伤患者的时间管理质量控制表。

2、干预方法及结果

2.1研究对象

选取2022年1-12月(基于CRM的一体化救治模式应用前)收治的262例患者(急性心肌梗死69例、急性脑梗死58例、严重创伤135例),2023年1-12月(基于CRM的一体化救治模式应用后)收治的265例患者(急性心肌梗死78例、急性脑梗死60例、严重创伤127例)为研究对象。纳入标准:明确诊断为急性心肌梗死、急诊行PCI,或急性脑梗死、急诊行溶栓治疗,或严重创伤、创伤严重程度评分(InjurySeverityScore,ISS)≥16分、急诊行手术治疗;年龄≥18岁。排除标准:恶性肿瘤或精神类疾病。本研究已通过医院伦理委员会审批,审批号:浙大一院伦审2022研第028号快。所有患者家属均签署知情同意书,自愿参与本研究。

2.2干预方法

基于CRM的一体化救治模式应用前,采用常规绿色通道救治模式:遵循医院三大中心绿色通道的工作规范,患者入院后,预检护士迅速识别危重患者(急性心肌梗死、急性脑梗死和严重创伤),给予优先挂号,开通绿色通道,将患者安置在胸痛/卒中/创伤单元,医生优先接诊,予各项检验、检查并及时判读结果;待专科医生到达,谈话签字后启动相应急救治疗。基于CRM的一体化救治模式应用后,采用一体化救治模式。

2.3评价指标

急性心肌梗死患者到达医院大门至介入治疗导丝通过(doortowire,D-to-W)时间;急性心肌梗死PCID-to-W时间90min达标率(急性心肌梗死患者D-to-W时间在90min内的比例)。急性脑梗死患者到达医院大门至开始静脉溶栓药物治疗的时间(door-to-needletime,DNT);急性脑梗死患者实施静脉溶栓药物治疗的DNT60min达标率(急性脑梗死患者DNT在60min内的比例)。严重创伤患者院前120预警达标率(从呼叫120到院内交接的全过程中,预警机制触发与执行的达标率达到100%的比例);严重创伤患者到达医院至完成CT时间;严重创伤患者到达医院至进手术室时间。

2.4统计学方法

数据采用SPSS26.0统计软件进行统计学描述。计数资料采用频数、百分比描述,计量资料服从正态分布以(x±s)描述,非正态分布数据以M(P25,P75)描述。

2.5结果

基于CRM的一体化救治模式应用后,急性心肌梗死患者D-to-W时间为59.22(33.61,75.96)min,短于应用前的78.41(65.48,90.97)min;D-to-W时间90min达标率为79.49%(62/78),高于应用前的50.72%(35/69)。基于CRM的一体化救治模式应用后,急性脑梗死患者DNT为46.09(33.89,61.61)min,短于应用前的59.71(46.20,71.62)min;DNT60min达标率为96.67%(58/60),高于应用前的74.14%(43/58)。基于CRM的一体化救治模式应用后,严重创伤患者院前120预警达标率为94.49%(120/127),高于应用前的81.48%(110/135);患者到达医院至完成CT时间为34.00(18.00,46.00)min,短于应用前的44.00(30.00,58.00)min;患者到达医院至进手术室时间为67.00(52.00,81.00)min,短于应用前的90.00(76.00,103.00)min。

3、讨论

3.1基于CRM构建胸痛、卒中、创伤三大中心一体化救治模式的必要性

急救医疗服务涵盖从患者发病至医院救治的全过程,优化救治模式,提高救治时效性至关重要。传统的救治模式通过院外与院内信息的互通、开通绿色通道等措施,提升了胸痛、卒中、创伤患者的救治效率,但仍存在信息系统集成与数据共享机制不完善、远程医疗技术应用普及率低、急救资源分布与配置不足等问题,影响救治效果[15-16]。此外,急诊科作为急危重症患者救治的主要场所,常面临患者拥堵、医疗资源不足等问题[17]。在临床实践工作中,如何实现院外与院内急诊信息的实时共享、推动院内诊疗资源的合理布局、完善信息系统集成与数据共享机制,成为了胸痛、卒中、创伤三大中心建设的关键。CRM聚焦于对环境、软件、硬件、人力资源的利用,通过优化资源配置模式,最大限度整合医疗、护理资源,从而提高急救团队的协调能力和资源利用能力[13]。本研究将CRM理念运用在胸痛、卒中、创伤三大中心的一体化救治中,优化了急救模式,不仅解决了资源不足的问题,还通过信息化手段实现了院外与院内急诊信息的实时共享,推动院内诊疗资源的合理布局,优化了救治流程,提高了团队协作能力和质量控制管理水平,因此,基于CRM构建三大中心一体化救治模式是必要的。

3.2基于CRM构建的胸痛、卒中、创伤三大中心一体化救治模式能提高救治效率

本研究基于CRM理念,通过优化急救人员的组织构成,提高其专业技术水平、应急处理能力和团队协作能力,确保其在紧急情况下能够迅速、准确地作出反应;整合急救资源,采用流线方式设计快速通道和设备目视化管理优化空间布局,引入智能化SPD库管理耗材与物资;优化三大中心预检分诊系统、设置移动信息平台及加强全流程数据跟踪与闭环管理等措施提升信息准确性和及时性;制定三大中心标准化救治时间轴模型,执行标准化急救操作,并对重点数据实施目标管理,确保重要时间节点不被延误;优化质量控制管理架构,制定详细的管理细则,确保质量控制工作有序开展,保障急救质量。结果显示,基于CRM的一体化救治模式应用后,急性心肌梗死患者PCID-toW时间、急性脑梗死患者实施静脉溶栓的DNT、严重创伤患者到达医院至完成CT时间及到达医院至进手术室时间均短于应用前,急性心肌梗死PCID-to-W时间90min达标率、急性脑梗死患者实施静脉溶栓药物治疗的DNT60min达标率、严重创伤患者院前120预警达标率均高于应用前,说明基于CRM构建的三大中心一体化救治模式能提高救治效率。

4、结论

本研究引入CRM理念,优化急救医疗服务流程,针对胸痛、卒中、创伤三大中心的一体化救治模式进行了创新。相比于传统模式,该理念通过优化资源配置、提高团队协作能力、实施标准化流程和强化质量控制管理,提升了患者的救治效率。然而,研究仍存在局限性,包括未深入探讨患者救治后的康复情况、样本量有限等,未来研究需进一步扩大样本量,关注患者的长期康复情况。

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基金资助:浙江省医药卫生科技计划项目,编号2022KY775;

文章来源:周虹,李琴,计可欣,等.基于驾驶舱资源管理的胸痛､卒中､创伤三大中心一体化救治模式的构建与实践[J].护理与康复,2025,24(05):62-66.