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急诊尿路感染进展为尿源性脓毒症的危险因素研究

2020-08-14 499 上传者：管理员

摘要：目的:探讨尿路感染进展为尿源性脓毒症的危险因素,为急诊医生早期识别高位患者提供参考依据。方法:选取2018-01—2019-12期间我院急诊医学科收治住院的82例尿路感染进展为尿源性脓毒症的患者为观察组,与同时期收治的尿路感染无脓毒症的79例患者为对照组,比较2组患者的临床特征及炎症指标,分析尿路感染进展为尿源性脓毒症可能的危险因素。结果:观察组与对照组在年龄、性别、血小板(PLT)、淋巴细胞(LYM)、中性淋巴比(NLR)、降钙素原(PCT)之间的差异具有统计学意义;在是否存在泌尿系梗阻、既往泌尿系手术史、糖尿病、慢性肾脏疾病、白细胞(WBC)、中性粒细胞(NEU)、C-反应蛋白(CRP)之间差异无统计学意义。PCT、NLR的ROC曲线下面积分别为0.763、0.688,PCT较NLR对尿路感染是否进展为尿源性脓毒症具有较好的预测价值。二元Logistic回归分析结果显示年龄(P=0.000,回归系数0.041)、PCT(P=0.010,回归系数0.015)是急诊科尿路感染是否进展为尿源性脓毒症的独立危险因素。以PCT=1.835为参考值,判断尿路感染进展为尿源性脓毒症的敏感度为72.0%,特异度为72.2%。结论:PCT对尿路感染进展为尿源性脓毒症有较好的预测价值,年龄、PCT是尿路感染进展为尿源性脓毒症独立的危险因素。

关键词：
尿源性脓毒症
尿路感染
急诊医生
早期识别
炎性指标
降钙素原
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脓毒症是感染后宿主反应失调引起的器官功能障碍[1],常常迅速进展,出现持续低血压和器官功能衰竭[2],危及生命。尿路感染导致的脓毒症,称作尿源性脓毒症。国外报道尿源性脓毒症大约占所有脓毒症患者的20%～30%,严重尿源脓毒症的病死率高达20%～40%[3]。早期诊断、早期治疗是决定患者预后的关键。因此,研究尿路感染进展为尿源性脓毒症的危险因素对临床具有十分重要的意义。本研究对2018-01—2019-12期间我院急诊收治的尿路感染进展为尿源性脓毒症的82例患者的临床资料及炎症指标进行回顾性分析,并与同时期收治的尿路感染无脓毒症的79例患者进行对照,研究急诊科尿路感染进展为尿源性脓毒症的危险因素,为急诊医生早期识别高危患者提供参考依据。

1、对象与方法

1.1研究对象

急诊科对脓毒症患者进行规范化管理,所有病例均为我院2018-01—2019-12期间急诊收治的尿路感染,有明显膀胱刺激症状,同时高热、畏寒、寒战等全身中毒症状的患者,诊断标准符合尿路感染诊断与治疗中国专家共识(2015版)[4]。所有患者抽血查血培养、血常规、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT),且所有患者血培养送检时间和血常规、CRP、PCT送检时间相差不超过24h。排除病史资料不全、自动离院及合并其他感染、恶性肿瘤、血液系统疾病、自身免疫性疾病的患者之后,将82例尿路感染进展为尿源性脓毒症的患者作为观察组,同时期尿路感染未进展未脓毒症的79例患者作为对照组,2组病例进行对照研究。脓毒症的诊断标准符合2016年第3次国际脓毒症和脓毒症休克共识中脓毒症的诊断标准[1]。

1.2研究方法

1.2.1血培养

采用美国BD公司的BactecFx200全自动血培养仪及配套血培养瓶进行培养,采用法国梅里埃公司的VITEK2-compact微生物鉴定仪及配套的鉴定卡和药敏卡进行细菌鉴定。

1.2.2PCT检测

血清PCT定量检测采用VIDAS全自动荧光免疫分析仪与专用原装试剂盒(批号:210304)。试剂盒推荐PCT阳性临界值为0.5ng/mL,若PCT≥0.5ng/mL,即判为阳性。

1.2.3血常规

采用日本希森美康XN-1084型检测仪检测血WBC、NEU、LYM、PLT。

1.2.4CRP检测

采用汇松HEALESQR-1000免疫浊度分析仪检测,CRP阳性临界值为8mg/L。

1.3观察指标

利用LIS系统及患者查询系统收集观察组及对照组患者资料,对以下一般资料及常见危险因素进行调查分析:一般资料(年龄、性别),易患尿路感染的基础疾病(泌尿系梗阻、糖尿病、肾功能不全、泌尿生殖系手术史),实验室检查炎性指标(血WBC、NEU、LYM、NLR、PLT、CRP、PCT)等13个项目。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0统计分析软件进行统计学分析,正态分布的连续变量以x¯±s表示,2组之间比较采用t检验;非正态分布的连续变量以中位数(四分位数)表示,2组之间比较采用非参数检验。计数资料以百分率(%)表示,2组之间比较采用χ2检验。采用ROC曲线计算PCT的曲线下面积,评估指标诊断的准确性;利用ROC曲线计算临界值。检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组之间一般情况及尿路感染常见易患因素方面的比较

年龄为非正态分布的连续变量,以中位数(四分位数)表示,2组之间的比较采用非参数秩和检验;其余计数资料均采用采用χ2检验。结果显示:2组之间,年龄及性别差异具有统计学意义(P<0.05);而泌尿系梗阻(包括泌尿系结石、输尿管狭窄、输尿管囊肿等)、泌尿系统手术史、糖尿病、慢性肾脏疾病方面,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1观察组与对照组之间一般资料及尿路感染常见易感因素比较

2.22组之间炎症指标比较

血WBC、PLT、LYM、NLR、PCT均为非正态分布的连续性变量,以中位数(四分位数)表示,2组之间的比较采用非参数秩和检验;NEU、CRP为正态分布的连续变量,以x¯±s表示,2组之间比较采用t检验。结果显示:2组之间比较,PLT、LYM、NLR、PCT差异具有统计学意义(P<0.05);而WBC、CRP、NEU三者差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.32组之间多因素Logistic回归分析结果

将单因素分析中差异有统计学意义的独立指标:年龄、性别、PLT、NLR、PCT纳入二元Logistic回归,结果显示:年龄、PCT是尿路感染发展为尿源性脓毒症的独立危险因素。见表3。

表2观察组与对照组之间炎症指标比较

表3多因素Logistic回归分析结果

2.4利用ROC曲线计算PCT、NLR的曲线下面积及临界值

PCT、NLR在预测尿路感染发展为尿源性脓毒症的ROC曲线下面积为分别是0.763、0.688。利用ROC曲线计算约登指数,得到临界值,当PCT=1.835时,敏感度为72.0%,特异度为72.2%;NLR=14.477时,敏感度为63.97%,特异度为79.9%,PCT在预测尿路感染是否进展为尿源性脓毒症方面的价值高于NLR。见图1、表4。

3、讨论

尿路感染是一种常见的感染性疾病,其感染率仅次于呼吸道感染。随着社会人口老龄化,泌尿系梗阻、糖尿病、脑卒中、骨关节手术、泌尿系统手术的开展及一些老年慢性疾病等,尿路感染的发生率有增高。而尿源性脓毒症往往起病急、发展迅猛,如不及时处理将导致组织灌注不足,进而发展为脓毒症休克,可危及生命,如何早期诊断,早期干预是近年来成为急诊危重医学关注的热点之一。

图1PCT、NLR在预测尿路感染是否进展为尿源性脓毒症的ROC曲线图

表4PCT、NLR在尿路感染进展为尿源性脓毒症的ROC曲线分析及临界值

在对患者一般资料及尿路感染的常见易感因素进行对照研究显示:观察组与对照组之间比较,在年龄、性别方面的差异具有统计学意义(P<0.05)。即虽然尿路感染为女性多发,但男性较女性更易发展为脓毒症。尿路感染患者,年龄越大,发展为尿源性脓毒症的风险越高。而对于是否存在泌尿系梗阻、既往泌尿系统手术史、糖尿病、慢性肾脏疾病等方面,2组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。但本研究结果显示,不论观察组还是对照组,患有泌尿系梗阻疾病的分别占47.56%、46.84%,均占很高的比例,可见,泌尿系梗阻,除了是发生尿路感染的易感因素,也是尿路感染发展为尿源性脓毒症的易感因素。乔允等[5]研究认为尿源性脓毒症与泌尿系梗阻有关,与本研究结论不同,考虑与研究病例的来源不同。本研究样本的选择均来源于急诊收治并收住院患者,排除了一些单纯尿路感染未能收住院或者转下级医院治疗的患者,由此造成病例中复杂性尿路感染居多、泌尿系梗阻的患者较多,在病例的选择上可能存在一定的差异。

在对各项炎性指标的对照研究显示:PLT、LYM、NLR、PCT在2组之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。WBC、NEU、CRP在2组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。将单因素分析中有统计学意义的指标:年龄、性别、PLT、NLR、PCT纳入二元Logistic回归,结果显示:年龄、PCT是尿路感染进展为发生尿源性脓毒症独立的危险因素。

WBC、NEU是临床常用的炎症指标,细菌感染时WBC、NEU一般会升高[6],但严重感染时WBC也可能不升高,甚至降低,因此WBC在诊断细菌感染的敏感度不高,且有一定的局限性。CRP也是临床常用的一个细菌感染标志物,且在炎症早期即可被检测到。但CRP是一种非特异的炎症标志物,在机体受到损伤、无菌性炎症和肿瘤浸润,甚至在心血管疾病、手术后也会升高。这2个指标在观察组与对照组之间,差异无统计学意义(P>0.05)。

血小板减少在脓毒症中被认为是一个非常重要的、与其发病率和病死率相关的指标;多项研究显示,血小板减少提示存在严重的脓毒症且预后较差[7,8,9]。本研究结果也显示在尿路感染发展为脓毒症的患者中,血小板的数量较无脓毒症患者水平更低,2组之间差异具有统计学意义(P<0.05)。

NLR是近年来临床上应用较为广泛的全身性炎性反应敏感指标之一,具体数值与NLR、LYM均有相关性,可综合反映机体炎性反应情况,近年来被广泛应用于多种疾病的诊断及判断疾病的预后[10,11]。当血流感染、脓毒症产生全身炎症时,NEU水平增加,而各种炎症细胞因子的释放诱导大量LYM凋亡[12],NLR随之上升。既往研究显示NLR与脓毒症严重程度相关[13],高水平的NLR提示脓毒症预后不良[14,15]。本研究结果显示:观察组NLR水平较对照组水平更高,2组之间差异有统计学意义(P<0.05)。但在二元Logistic回归分析结果显示,NLR并非尿源性脓毒症的独立的危险因素。

PCT是甲状旁腺细胞分泌的降钙素前肽,机体在正常情况下,PCT水平极低,细菌感染发生后的4h之内,PCT水平就会显著上升,在6h时达到峰值。PCT值的变化与病情严重程度相关,研究显示,严重脓毒症患者血清PCT水平早期即明显升高,显著高于脓毒症患者[16],且随病情的加重而升高,是判断疾病严重程度及评估患者预后的指标[17,18]。本研究结果也显示,观察组与对照组之间PCT进行比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

NLR与PCT均是反应机体炎性反应的敏感指标,在观察组与对照组之间都存在显著性差异。本研究通过ROC曲线对2个指标进行对比,PCT及NLR的AUC分为0.763、0.689,95%CI分别是(0.691～0.836)、(0.607～0.771),可见对于尿源性脓毒症,PCT较NLR有较好的预测价值。

在对多因素Logistic回归分析结果显示,年龄(回归系数0.041,P=0.000)及PCT(回归系数0.015,P=0.010)是尿路感染发展为脓毒症的独立的危险因素。尿路感染患者年龄越大,越容易发展为脓毒症,此结论与Heppner等[19]的研究结果一致:高龄会大大增加患者发生脓毒症的风险。PCT与尿路感染是否发展为脓毒症呈正相关,PCT值越高,发展为脓毒症的可能性越大;利用ROC曲线,计算约登指数,得到临界值1.835。以PCT=1.835为参考值,判断尿路感染发展为尿源性脓毒症的敏感度为72.0%,特异度为72.2%。

综上所述,急诊科尿源性脓毒症患者与尿路感染无脓毒症患者之间在年龄、性别、PLT、LYM、NLR、PCT之间的差异有统计学意义;PCT较NLR对尿源性脓毒症有较好的预测价值。年龄、PCT是尿源性脓毒症独立的危险因素,以PCT=1.835为参考值,提示尿路感染发展为尿源性脓毒症的风险高,临床需及早完善病原学检查,包括血培养、尿培养,选择强有力的抗菌治疗,并密切监测生命体征及各个脏器的功能,积极治疗,预防病情进一步恶化。

当然,本研究尚存在一些不足:样本量偏小,可能会影响炎症指标反应病情严重程度的真实水平;样本的选择均来源于急诊收治并收住院患者,排除了一些单纯尿路感染未能收住院或者转下级医院治疗的患者,由此造成病例中复杂性尿路感染居多、泌尿系梗阻的患者较多。也正因病例来源于急诊科,故有神经系统疾病、留置导尿管、脊柱骨关节疾病、手术后或者长期卧床这些易感因素的病例数量不足,本研究也未作统计学分析。本研究结果尚需多中心、大样本临床资料进一步验证。

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