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急诊阵发性室上性心动过速患者受改良Valsalva动作的影响分析
摘要：目的 分析改良Valsalva动作对急诊阵发性室上性心动过速(PSVT)患者的影响。方法 选取2017年3月—2019年3月在江油市人民医院、四川省人民医院急诊科就诊的PSVT患者133例,采用随机数字表法分为对照组(n=63)与研究组(n=70)。对照组患者采用标准Valsalva动作治疗,研究组患者采用改良Valsalva动作治疗。比较两组患者一般资料、复律情况、治疗前后右侧颈内静脉前后径及左右径。观察两组患者治疗期间头晕、出汗、耳鸣、呕吐等不良反应发生情况。结果 研究组患者1次复律成功率高于对照组,复律失败率低于对照组(P<0.05)。研究组患者治疗后右侧颈内静脉前后径、左右径长于对照组(P<0.05)。两组患者头晕、出汗、耳鸣、呕吐发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论 与Valsalva动作比较,改良Valsalva动作治疗急诊PSVT患者复律成功率高,可有效扩大右侧颈内静脉内径,未增加不良反应,且操作简便,适宜在院前急救中推广。
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阵发性室上性心动过速（PSVT）是急诊常见的快速性心律失常[1]，一般对血流动力学无影响，但对高龄及合并心力衰竭、脓毒症者随着心动过速的持续可发生循环障碍甚至猝死[2]。标准Valsalva动作是通过刺激迷走神经而延长房室结传导速度并复律，是国际推荐的治疗PSVT的一线急救方法之一，但其复律成功率仅为5%～20%[3,4]。改良Valsalva动作指在Valsalva动作后采取仰卧位和腿被动抬高，通过体位改变瞬间增加胸压，刺激主动脉弓和颈动脉体的压力感受器活动，可将PSVT患者的复律成功率升高至43%[5,6]。王强等[7]、李婷等[8]研究表明，改良Valsalva动作治疗PSVT的复律成功率高达70.0%左右，但其较高的复律成功率机制未明。本研究旨在观察改良Valsalva动作对PSVT患者的影响。
1、资料与方法
1.1一般资料
选取2017年3月—2019年3月在江油市人民医院、四川省人民医院急诊科就诊的PSVT患者133例，均经12导联心电图检查、心血管专科医生会诊后确诊，并符合PSVT的诊断标准[9]，年龄18～75岁。排除标准：（1）发作时间持续6h以上者；（2）在6h内使用复律药物（包括普罗帕酮、胺碘酮、维拉帕米）者；（3）不能憋气10～15s者；（4）血流动力学不稳定需电复律者；（5）意识障碍，无法配合完成动作者；（6）妊娠期妇女；（7）合并心力衰竭、严重肺动脉高压、气胸、胸腔积液、青光眼、视网膜病变、下肢静脉血栓、右侧颈内静脉血栓及畸形者；（8）伴有脊柱畸形及严重创伤、股疝、腹腔积液、腹内压增高者[7,8]。采用随机数字表法将所有患者分为对照组（n=63）与研究组（n=70）。本研究经江油市人民医院医学伦理委员会同意。
1.2治疗方法
1.2.1对照组
对照组患者采用标准Valsalva动作治疗，具体如下：（1）患者取平卧位，使用百胜MyLab TM Five便携式B超机测量患者右侧颈内静脉前后径及左右径基础值，并排除颈内静脉血栓及畸形者。便携式B超机由熟悉超声技术的专业研究人员操作，选择的探头为高频线阵探头，在颈部环状软骨旁右侧进行横截面超声检查成像，待观察到清晰完整的颈内静脉血管壁形态及轮廓后，冻结图像，测量颈内静脉左右径、前后径；（2）患者体位更改为半卧位（45°），嘱患者深吸气后口含去掉针头的10ml注射器[压力约40mmHg(1mmHg=0.133kPa）]，用力吹气10～15s并憋住，再次测量右侧颈内静脉前后径及左右径，保持该姿势1min;(3）观察心率变化并采用床旁12导联心电图判断复律是否成功。若未成功可再次进行，但不超过2次，如果复律失败则进入药物复律流程。
1.2.2研究组
研究组患者采用改良Valsalva动作治疗，具体如下：（1）患者取平卧位，使用B超机测量右侧颈内静脉前后径及左右径基础值，并排除颈内静脉血栓及畸形患者；（2）将患者体位更改为半卧位（约45°），嘱患者深吸气后口含去掉针头的10ml注射器（压力约40mmHg），用力吹气10～15s并憋住；（3）医务人员协助患者立即平卧并抬高双腿至45°，平卧后继续憋气3～5s并测量右侧颈内静脉前后径及左右径，保持该姿势1min;(4）观察心率变化，采用床旁12导联心电图判断复律是否成功；（5）再恢复半卧位并维持45°，若未成功可再次进行，但不超过2次，如果复律失败则进入药物复律流程。
1.3观察指标
(1）比较两组患者一般资料，包括性别、年龄、既往健康状况、PSVT病史、冠心病病史、高血压病史、糖尿病病史、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史及其他病史。（2）比较两组患者复律情况。（3）比较两组患者治疗前后右侧颈内静脉前后径、左右径。（4）两组患者治疗后均在急诊室留观4～6h，并观察其症状、生命体征、心电图变化。比较两组患者治疗期间头晕、出汗、耳鸣、呕吐等不良反应发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS23.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1两组患者一般资料比较
两组患者性别、年龄、既往体健者所占比例、PSTV病史、冠心病病史、高血压病史、糖尿病病史、COPD病史、其他病史比较，差异无统计学意义（χ2=18.59,P>0.05，见表1）。
2.2两组患者复律成功率比较
两组患者复律情况比较，差异有统计学意义（χ2=18.59,P<0.05）；其中研究组患者1次复律成功率高于对照组，复律失败率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表2）。研究组患者发病2h内40例进行复律，发病6h内30例进行复律；对照组患者发病2h内33例进行复律，发病6h内30例进行复律。其中，研究组患者发病2h内复律成功率为77.5%(31/40），高于对照组的30.3%(10/33），差异有统计学意义（χ2=16.36,P<0.05）；研究组患者发病6h内复律成功率为30.0%(9/30），与对照组的20.0%(6/30）比较，差异无统计学意义（P=0.371）；且研究组患者发病2h内复律成功率高于发病6h，差异有统计学差异（χ2=15.79,P<0.05）。
表1两组患者一般资料比较
2.3两组患者治疗前后右侧颈内静脉前后径、左右径比较
两组患者治疗前右侧颈内静脉前后径、左右径比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组患者治疗后右侧颈内静脉前后径、左右径长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表3）。
2.4两组患者治疗期间不良反应发生率比较
两组患者治疗期间头晕、出汗、耳鸣、呕吐发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表4）。
表2两组患者复律情况
表3两组患者治疗前后右侧颈内静脉前后径、左右径比较
表4两组患者治疗期间不良反应发生率比较
3、讨论
Valsalva动作实质上是深吸气后闭合声门再强制呼气的动作，已广泛用于稳定性PSVT的一线治疗[1]。既往研究表明，急诊急救室内大多数PSVT患者经Valsalva动作治疗后复律效果差，大多需要腺苷、非二氢吡啶钙离子通道阻滞剂（如维拉帕米和地尔硫等）药物进行复律甚至住院治疗[2]。改良Valsalva动作是在标准Valsalva动作后立即采取仰卧位和被动腿抬高[4,6]。2015年APPELBOAM等[5]研究表明，改良Valsalva动作治疗PSVT的成功率达43%。王强等[7]研究表明，改良Valsalva动作治疗PSVT效果好，复律成功率高，且不受环境限制，可在发病现场、院前救护车上操作，具有简便易操作、安全、无成本等优势。本研究结果显示，对照组患者1次复律成功率低于研究组，复律失败率高于研究组，且研究组患者发病2h内复律成功率高于发病6h内，笔者推测PSVT发病时间越长则对循环影响越大，对迷走神经刺激的反应性明显降低，导致复律成功率下降。
PSVT最常见的发作模式包括房室结折返性心动过速（AVNRT）与房室折返性心动过速（AVRT）。SEO等[10]应用超声检测Valsalva动作治疗PSVT患者转窦过程中颈内动脉压和动脉压波形的变化，结果表明Valsalva动作可通过增加患者胸内压力、减少心脏前负荷与压力反射而减慢心率。心力衰竭患者副交感神经反射减弱，且压力感受敏感性随时间延长、急性心肌缺血增加敏感性降低（疲劳）。越来越多的研究证实，迷走神经参与房室结传导的调节效应具有双重性或不可预测性，较弱的迷走神经刺激能明显加强房室传导的差异性，容易形成房室结折返，诱发AVNRT，而高强度刺激迷走神经（如按摩颈动脉窦、Valsalva动作、呕吐、屏气时脸置入冷水中）能明显增加房室传导的有效不应期，打断房室结折返，最终终止AVNRT[11,12]。Valsalva动作治疗PSVT的有效性与折返机制、压力感受反射、房室结传导均有关[13]。本研究纳入患者发病时间均为6h内，且排除了低血容量、缺氧、脓毒症、药物、心力衰竭等导致的PSVT患者后，采用改良Valsalva动作治疗，结果显示，研究组患者治疗后右侧颈内静脉前后径、左右径长于对照组，与既往研究报道的结果基本一致[14,15]。分析其机制可能如下：（1）改良Valsalva动作是在标准Valsalva动作结束后立即平卧并被动抬高腿部，这可快速增加患者回心血量（250～450ml），提高颈静脉充盈度及动脉压；（2）改良Valsalva动作会增加胸腹内压力，胸腹主动脉受到挤压可刺激颈动脉窦的压力感受器，有效刺激迷走神经，减慢心率，进一步提高了PSVT患者复律成功率。本研究结果还显示，两组患者治疗期间头晕、出汗、耳鸣、呕吐发生率比较差异无统计学意义，且不良反应症状较轻微，无需特殊处理，可自行缓解，提示改良Valsalva动作的安全性较高。
笔者认为改良Valsalva动作的益处是增加了患者的回心血量，主要是患者多存在交感神经兴奋、气道高反应，进而降低了迷走神经反应性，影响回心血量，而回心血量的减少又可引起交感神经的过度激活，心室过度、过快的收缩引起左心室回心血量的进一步减少，从而导致“空排效应”，同时过度的心室收缩兴奋心室机械感受器C纤维，引起迷走神经活性的增强，最终导致外周血管扩张、血压下降、心率减慢[16]。而自主神经反射失常除迷走神经自身反应性、血管迷走因素外，还有心脏迷走因素。因此，本研究小组建议，在关注血流动力学分型之外，还应建立一种基于神经功能障碍的分型，基于不同分型发展新的刺激迷走反应的治疗措施，以更精准地提高复律成功率。
综上所述，与标准Valsalva动作比较，改良Valsalva动作治疗急诊PSVT患者的复律成功率高，有效扩大右侧颈内静脉内径，未增加患者不良反应，且操作简便，适宜在院前急救中推广。但本研究样本量有限，为单中心研究，且未能通过心电图区别慢快型、快慢型、慢慢型AVNRT，相关结论有待进一步验证。
作者贡献：宋清泉、王宇、章晓红、程缙进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；何桃、马良利、胡瑞玺进行数据收集、整理；王宇进行统计学处理；宋清泉、章晓红进行结果的分析与解释，负责撰写论文；章晓红进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。
参考文献：
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[9]陈新.黄婉临床心电图学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2009:259-271.
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基金:2019年四川省科技厅课题(2019JDKP0056)
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主办单位：广东省医学会
出版地方：广东
专业分类：医学
国际刊号：1671-301X
国内刊号：44-1539/R
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创刊时间：1996年
发行周期：双月刊
期刊开本：大16开
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2020-08-14
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