强直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)多见于青壮年男性,是一种慢性炎症性自身免疫疾病,主要表现为进行性的脊柱炎症和骶髂关节炎,并可伴发关节外表现,临床症状为腰背部或骶髂部疼痛､僵硬､活动受限,严重者可出现脊柱畸形和关节强直[1]｡当前西医药物治疗本病主要是依靠NSAIDs､生物DMARDs(如肿瘤坏死因子α抑制剂､白细胞介素17抑制剂)､传统合成DMARDs(如甲氨蝶呤､柳氮磺吡啶)､其他药物(如沙利度胺､糖皮质激素)等;若患者关节畸形病变､活动受限,严重影响生活则可考虑行外科手术治疗[2]｡中西医结合治疗本病不仅可提高疾病缓解率,更能有效改善患者生活质量和减轻西药治疗相关的毒副作用,且具有较高安全性｡

强直性脊柱炎属于中医“大偻”､“龟背风”､“骨痹､“肾痹”等范畴,但经阎小萍提出,“大偻”已作为本病之中医病名在全国风湿病专科推广使用[3]｡强直性脊柱炎病在筋骨,与肝肾､奇经密切相关,病性虚实夹杂,标实之因有风､寒､湿､热､痰､瘀等[4]｡叶天士基于《内经》奇经八脉相关理论,认为久病必然累及奇经,“奇经有损,必通补之”,从而拓新提出“通补奇经”之治疗大法[5-6]｡强直性脊柱炎之病机与肝肾日损､奇经虚滞关系密切,故从“通补奇经”探讨本病之中医机理｡

1、肝肾日损,奇经虚滞,大偻乃成

1.1病起筋骨,肝肾为源《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……是主肾所生病者……脊股内后廉痛,痿厥”,“肝足厥阴之脉……是动则病腰痛不可以俛仰”,经脉所过,病变相累,又肝主筋､肾主骨,筋骨枢折､关节断属,肝肾乃起病之源,足少阴､厥阴受病,腰脊强痛｡《素问·生气通天论》曰:“开阖不得,寒气从之,乃生大偻”,又《素问·长刺节论》言:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”,“骨痹不已,复干于邪,内舍于肾,肾痹者,尻以代踵,脊以代头”(《素问·痹论》),强直性脊柱炎虽病在脊椎､骶髂关节,却与寒邪由表入骨､复干于肾密切相关;《诸病源候论·背偻候》亦云:“肝主筋藏血……冷则挛急,故令背偻”,寒冷伤筋､挛缩痹涩,亦参与强直性脊柱炎之发病｡因此,强直性脊柱炎以筋骨为病所,而肝肾内损实乃渊薮,故多部该病专著在探讨其病机时均强调肝肾亏虚为关键｡

强直性脊柱炎病在表之筋骨､内合里之肝肾,肝藏血､肾藏精,下焦肝肾之损实乃精血内虚,故叶天士言:“精血内损,不司束筋充骨”(《种福堂公选医案·痿》),吕水英等[7]研究表明补益肝肾方药能减轻关节炎症反应､促进骨代谢､抑制环氧合酶-2而止痛｡《素问·至真要大论》曰:“诸寒收引,皆属于肾”,“诸暴强直,皆属于风”,寒对肾､风应肝,风寒侵犯筋骨､内陷下焦肝肾,寒邪令关节疼痛､风邪使骨节强直,“痛则神归之,神归之则热”(《灵枢·周痹》),故强直性脊柱炎患者外邪尤重风寒,热缘久郁,引起腰背､骶髂部疼痛,甚至关节僵硬强直;而形质依赖精血濡养,病久肝肾精血损耗､邪气鸱张､痰瘀流注,故出现脊柱畸形｡是以《四圣心源·腰痛》指出:“腰痛者,水寒而木郁也”,故强直性脊柱炎病在筋骨､内合肝肾､两关精血,其常见并发症如葡萄膜炎乃因肝开窍在目､骨质疏松即缘肾主骨而生髓｡同时叶天士还强调“胃脉主乎束筋骨､利机关窍也”(《临证指南医案·痿》),阳明多气多血,主润宗筋､利机关,且“胃为肾之关门……是补肾必须补胃”(《辨证录·虚损门》,胃津滋肾液､后天养先天;阳明胃土,独当木火侵侮,“治肝不应,当取阳明”(《临证指南医案·木乘土》),肝病须治胃｡叶天士更认为:“肝肾脉由阴渐损及阳明胃络”(《临证指南医案·虚劳》),故阳明关乎筋骨机关,肝肾之病须咎阳明,治肝肾更应顾及胃土,况强直性脊柱炎患者多并发炎症性肠病,亦当从阳明论治｡

1.2肝肾内怯,久病奇经《素问·调经论》曰:“若痹病不知所痛,则从奇经之脉而上”,奇经八脉与脊､髋､骶髂等关节经脉相通,强直性脊柱炎发病与奇经亦息息相联,如叶天士言:“腰髀皆痛……脏阴奇脉交伤”(《临证指南医案·腰腿足痛》)｡《素问·骨空论》曰:“督脉者……侠脊抵腰中,入循膂络肾”,并指出:“督脉为病,脊强反折”,督脉自下而上行于身背,贯通腰､脊､膂,与强直性脊柱炎病位一致,病状相类,故叶天士言:“脊背上下隐痛……督脉不司约束”(《临证指南医案·吐蛔》)｡而且,八脉中冲､任､督､带之循行均过骶髂下腰,与骶髂关节炎发病相关;强直性脊柱炎常见伴发的其它部位疼痛也与奇经之路径相应,如髋(阳维)､胸肋(冲脉､阴跷)､胁肋(阴维､阳维)､大腿根部(阴维､阴跷)等[8]｡

奇经与肝肾关联紧密,《景岳全书·腰痛》曰:“腰为肾之府……为冲任督带之要会”,“奇经之脉隶于肝肾为多”(《临证指南医案·腰腿足痛》),故叶天士发遑古论,认为“肝肾内损,渐及奇经诸脉,乃痿痹之症”(《临证指南医案·痿》),“肝肾必自内伤为病,久则奇经诸脉交伤”(《临证指南医案·呕吐》),明确提出肝肾内怯,八脉无气,久病必然累及奇经,腰脊髋痛｡强直性脊柱炎乃肝肾､奇经俱病,当二者并举,因而叶天士指出:“凡冲气攻痛,从背而上者系督脉主病,治在少阴”(《临证指南医案·肩臂背痛》)｡强直性脊柱炎肝肾与奇经共病,诊疗当经藏同治,罗秀清等[9]运用加味附子汤配合督灸治疗少阴证强直性脊柱炎即获显效｡

1.3奇经虚损,奇络瘀滞强直性脊柱炎病在肝肾筋骨､奇经八脉,病性却以虚为主,如张景岳言:“腰痛之虚证,十居八九”(《景岳全书·腰痛》),叶天士也强调“肾虚背疼,脊高突”､“督虚背痛”(《临证指南医案·肩臂背痛》),奇经之病以虚为多,强直性脊柱炎实乃肝肾､奇经俱损之病[10]｡督脉是阳脉之海､任脉为阴脉之海,阴维､阳维维系一身阴阳,阴跷､阳跷调节气血而司关节运动,冲脉为血海,带脉之气约束纵行诸经,故而八脉之虚,无非气血阴阳不足;而八脉隶属肝肾,肝藏血而肾蓄精,实乃精血之亏｡故而奇经虚损,当责阴阳精气血之乏竭

《叶氏医案存真·卷一》曰:“夫治病先分气血,久发频发之恙,必伤及络,络乃聚血之所,久病血必瘀闭”,初病在经,“久痛必入络,气血不行”(《临证指南医案·诸痛》),故大偻之证,久病损及奇经,亦必累及络脉,“肩背肢末,皆阳气游行之所,牵制不和是络脉中病”(《叶氏医案存真·卷一》),乃“奇络虚滞”(《临证指南医案·癥瘕》)｡络主血,病及络脉血分,必然因虚而涩,脉络瘀滞,不通则痛,挟痰成窠,痰瘀凝结而关节畸形｡“邪中于经为痹,邪中于络为痿”(《临证指南医案·痹》),强直性脊柱炎主要症状是炎性腰背痛,腰背痛活动后好转旨明病在经气,动则气通,通而不痛;休息时加重､夜间痛明显是病及络血,静属阴､夜为阴,血乃阴,阴病自盛于阴｡强直性脊柱炎奇经与奇络同病,胡军勇等[11]采用针药结合从奇络论治本病即取得满意效果｡强直性脊柱炎病机虚实夹杂,肝肾经络虚损与瘀滞并存,如王轩教授从肾虚督瘀治疗强直性脊柱炎获效显著｡吕纯懿等[13]认为奇经与络在循行分布､功能､治疗方面均具有共性,同样叶天士既提出“通补奇经”,又认为“大凡络虚,通补最宜”(《临证指南医案·木乘土》),故治疗强直性脊柱炎肝肾､经络虚滞,关键在于通补二字｡

2、强直性脊柱炎中医证治思路探析

2.1补肝肾,益精血,荣筋骨

2.1.1厚味滋填补肝肾强直性脊柱炎病在表之筋骨,里之肝肾,然肝肾位于下焦,乙癸同源,精血互滋,肾宜温,肝宜凉,温纳佐凉,方能复精血､弭龙雷｡治疗上叶天士认为当重镇以理其怯,填补以实其下,如熟地､当归等厚味之品,菟丝子､枸杞子､金樱子､山茱萸､五味子之滋收,龙骨､牡蛎､淡菜之镇摄｡如叶天士治“阴精下损……脊腰髀酸痛,髓空,斯督带脉不用”(《临证指南医案·虚劳》),以熟地､枸杞､鱼胶､金樱子等厚味填髓充液｡叶天士认为“大凡内损精血形气,其胃旺纳食者,务在滋填”(《临证指南医案·遗精》)｡但“味厚者为阴……味厚则泄”,临床使用此类富含油脂之药应注意量效关系,勿过量以求速进,反因厚腻滑肠而致腹泻之虞｡大凡药饵,先由中宫以布诸经,胃弱勿用腻滞,叶天士多次强调:“收纳肝肾,勿损胃气”(《临证指南医案·淋浊》),五脏六腑皆禀胃气,胃为肾关､肝病治胃,减食久虚,必须胃药,故补肝肾当理中焦,养精血须复胃气,胃之阴虚先以益胃汤,胃之气虚先饮异功散,若损阴及阳,胃弱少纳,先予人参建中汤｡叶天士治肝肾必燮理阳明,如其曰:“养肝肾之液以熄虚风,补胃土以充络脉”(《临证指南医案·淋浊》),其善以人参､茯苓通补阳明｡陈修园《医学从众录·腰痛》更指出:“从腰以下者,足太阴阳明皆主之｡病在腰者,取腘中｡余遇此症,每以白术为君者,取之太阴,有时用苡仁为君者,取之阳明”,可见治阳明不仅调肝肾,亦可治腰部疾病,如强直性脊柱炎之腰痛,白术可“利腰脐间血”(《脾胃论·饮食所伤始为热中论》)｡

2.1.2血肉有情益精血肝肾内怯,阳不交阴,奇经虚滞,通而补之;精充血满,督接髓海,河车逆行,机关枢利｡病在下焦肝肾,且奇经有损必以血肉有情填补,即“气分-血分-精分”之演化,通补奇经乃填补精血与流通药味兼取之法｡因为精血皆有形,以草木无情之物为补益,声气必不相应,而欲以桂附辛热开通,亦非正治,桂､附刚愎,气质雄烈,刚愈劫脂,反伤精血｡叶天士认为如精不足者,当补之以味,纳谷如昔,血肉充养,如牛骨髓､羊骨髓､猪骨髓､猪脊筋､鱼鳔胶､龟板､鹿鞭､羊肉,取质重味厚､填补空隙､滋补精血有形之损｡叶天士强调补益精血之品多味厚质腻,进补之时先察胃口,纳运无碍乃可滋填｡《叶氏医案存真·卷一》载:“腰痹痠软,足跟痛,是下元精血暗亏”,予以虎骨胶､制首乌､鱼胶等血肉有情之品填补;《临证指南医案·虚劳》曰:“肝血肾精受戕,致奇经八脉中乏运用之力,乃筋骨间病,内应精血之损伤”,予以人参､鹿茸､胡桃肉､雄羊内肾､枸杞､当归､舶茴香,是血肉栽培精血与草植温养生气并举之法｡

2.1.3气血并治荣筋骨《难经·二十二难》曰:“气主煦之,血主濡之”,气血温煦､濡养,推动并激发脏腑经脉机能｡《灵枢·本藏》言:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也”,关节之主司运动､筋骨之流利,皆赖气血以荣养｡精血厚重下填肝肾,气血清举外荣筋骨｡气为阳,“阳气者……柔则养筋”(《素问·生气通天论》),血肉有情､温润之属栽培生气,阳精所奉,筋骨得养;血为阴,瘦人之病,虑虚其阴,阴虚督损,叶天士与六味丸加麋角胶､秋石､石斛之品以治｡然中焦脾胃乃气血生化之源,脾健胃和则水谷精微化生气血荣养筋骨;脾虚胃弱则水湿酿痰流注关节,阻塞气血之径,反成窠臼之疾,致使强直性脊柱炎患者关节畸形;而湿久郁热,湿热胶结,黏腻重浊,遂致局部关节炎症反复发作,故叶天士培补气血之中,往往酌加湖莲､芡实之品补益中焦,既滋气血之本,又绝生痰之源｡

2.2补奇经,通奇络,化瘀滞

2.2.1温润柔药补奇经《素问·骨空论》言:“督脉生病治督脉,治在骨上”,强直性脊柱炎奇经亏损,督脉尤重,治必补益奇经｡然“熟地､五味滋收,不入奇经”(《叶氏医案存真·卷一》),叶天认为补奇经之品不仅入下焦肝肾,更多为血肉有情之味,草木无情之属难填奇经亏空,故如《临证指南医案·腰腿足痛》龚商年评语:“腰痛者……先生独想及奇经之脉隶于肝肾,用血肉有情之品鹿角､当归､苁蓉､薄桂､小茴以温养下焦”｡而通补奇经之品叶天士强调须“柔剂阳药,通奇脉不滞,且血肉有情,栽培身内精血”(《临证指南医案·虚劳》),其认为虎潜丸潜阳坚阴,“辛温咸润,乃柔剂通药”,是阴虚督损之妙剂｡柔阳辛润补奇经是叶天士独特理法,其常用鹿茸､肉苁蓉､当归身､枸杞､柏子仁､杜仲､菟丝子､沙苑子之味,“鹿性阳,入督脉”(《临证指南医案·崩漏》),鹿茸､肉苁蓉气温多汁､通达督脉,当归身补肝血以荣筋脉,杜仲､菟丝子､枸杞子､沙苑子升提少阴之气以温骨节,柏子仁“芳香滑润,养血润燥”,现代研究亦表明鹿茸､肉苁蓉富含性激素及拟雌激素成分,不比附子等辛燥之品主要影响肾上腺素能受体[14]｡故叶天士强调:“沉阴恐妨胃,刚补虑劫阴,柔剂温药,坎中寓阳”(《临证指南医案·虚劳》),认为温润柔药乃补奇经之正品｡

叶天士通补奇经,对药物之抉择尤其精到,其认为脏腑络伤,已及奇经,病情尚轻者,以菟丝子､杜仲､补骨脂､韭子等草本温养即可;若病深久远,肝肾精血亏损､奇经八脉无气,必用血肉栽培,然药物部位不同､炮制不同,功效大异,其指出“鹿茸壮督脉之阳,鹿霜通督脉之气,鹿胶补肾脉之血”(《临证指南医案·便血》);同时叶天士还重视配伍引经之药以达奇经,其认为“茯苓入阳明,能引阴药入于至阴之乡”(《临证指南医案·吐血》),如斑龙丸､还少丹､七宝美髯丹等方均用茯苓,乃为佐引药物通达奇经而设｡叶天士常用补益奇经之药为紫河车､鹿茸､鹿角胶､鹿角霜､牛骨髓､羊骨髓､猪脊髓､阿胶､鳖甲､龟板等充养精髓,填摄奇经[15]｡吴鞠通踵迹叶天士,其《温病条辨·下焦篇·湿温》载:“腰胯脊髀酸痛,由脏腑伤及奇经,参茸汤主之”,其方由人参､鹿茸､当归､茴香､附子､杜仲､菟丝子组成,亦温补奇经之剂,尤宜强直性脊柱炎督脉阳虚寒凝之证｡

2.2.2益虚责实通奇络叶天士认为奇经､奇络固虚证为多,然有天生禀赋厚实或病浅尚未伤及八脉者,必虚实异治,故叶天士强调“故奇脉之结实者,古人必用苦辛和芳香,以通脉络,其虚者必辛甘温补,佐以流行脉络,务在气血调和”(《临证指南医案·产后》),故奇经病变有虚实,虚者当补养,实者宜宣通,当“通”法和“补”法结合[16-17]｡诚如《医医病书·世医不知通补守补法论》言:“补经络､筋经亦补以通也”,故当益虚责实,通补奇络､奇经｡

强直性脊柱炎患者病情多迁延难愈,且青壮年即发病,实先天奇经内怯,脊､髋筋骨正气不支而邪易客之,“奇脉虚空,腰背脊膂牵掣似坠”(《临证指南医案·淋带》),“久痛在络”(《临证指南医案·癥瘕》),治疗当通补经络,以补为主｡《临证指南医案·腰腿足痛》曰:“腰髀环跳悉痛……下焦空虚,脉络不宣,所谓络虚则痛”,药用当归､枸杞､小茴香､胡桃肉､杜仲､沙苑子､肉桂､防己等补虚通络祛邪之品,叶天士认为“枸杞温润,同沙苑之松灵入肝络”(《临证指南医案·吐血》),“肉桂入血络”(《临证指南医案·肿胀》),皆可随病择取｡通补奇络当别阴阳,如鹿茸､肉苁蓉､沙苑子等温润填补奇络之阳,生地黄､石斛､阿胶､女贞子等阴柔滋补奇络之阴,但均佐茯苓淡渗,补而兼通｡《温病条辨·卷五·解产难》载有:“通补奇经丸”(鹿茸､鹿角胶､紫石英､龟板､当归､小茴香､枸杞､人参､补骨脂､杜仲､沙苑子､肉苁蓉),实乃吴鞠通承自叶天士之学所制,丸剂缓图,对治疗强直性脊柱炎患者甚有裨益｡

2.2.3虫蚁走窜化瘀滞叶天士认为痹证初在经在气,久则入络入血,多有瘀滞,故其言:“凡久恙必入络……加柏子仁､归须､桃仁”(《临证指南医案·痰饮》)｡陈俞池等[18]认为强直性脊柱炎属于中医“络病”范畴,化瘀通络乃治疗之关键｡叶天士认为虫蚁走窜,活跃气血,“蠕动之物松透病根”(《临证指南医案·积聚》),能深入奇经脉络捜剔死血瘀滞,尤其辛咸通络之品如土鳖虫､水蛭､蛴螬､蜣螂虫､虻虫､地龙､蜈蚣等｡强直性脊柱炎所表现之炎性背痛症状如休息时加重､夜间痛明显均是瘀血阻滞之征象,故而活血化瘀通络应当贯穿本病治疗始终,而且瘀血不去､新血不生,气血精微不能荣养筋骨､脊髓,必然日渐废弛;瘀血凝结,局部血液循环不畅,必然导致骶髂关节反复出现炎症｡因此,治疗强直性脊柱炎当重视运用走窜､嗜血之虫蚁,拔沉混之气血,通奇经奇络之瘀滞｡

3、小结

强直性脊柱炎发病率逐年上升,可导致关节强直､活动受限､脊柱畸形,且有诸多并发症,严重影响患者身体健康和生活质量｡中医药治疗本病具有独特优势,基于《内经》奇经八脉理论,剖析强直性脊柱炎之病机乃内外合邪､肝肾日损､奇经虚滞,并据叶天士“通补奇经”学说对此提出证治思路为补肝肾､益精血､荣筋骨和补奇经､通奇络､化瘀滞｡

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文章来源:叶政显,陆小龙.基于叶天士“通补奇经”理论探讨强直性脊柱炎辨治思路[J].云南中医中药杂志,2025,46(05):12-16.