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局部免疫调节对桥本甲状腺炎甲状腺功能减退的效果

2025-02-17 169 上传者：管理员

摘要：目的：观察局部免疫调节治疗桥本甲状腺炎(HT)甲状腺功能减退的有效性及对生命质量的影响。方法：将88例新诊断亚临床甲状腺功能减退的HT患者随机分为观察组与对照组各44例，观察组予甲状腺局部注射地塞米松免疫调节治疗，对照组给予优甲乐治疗，连续治疗3个疗程，随访至1年，比较两组患者治疗前后甲状腺功能包括促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺体积，停止治疗后复发率及甲状腺相关疾病生存质量评分。结果：最终有73例患者完成研究，观察组37例，对照组36例。3个疗程结束后，与对照组比较，观察组改善TPOAb、TgAb优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),对于甲状腺功能(TSH、FT3、FT4)改善两组差异无统计学意义(P>0.05);观察组在缩小甲状腺体积及改善甲状腺相关疾病生存质量评分方面优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),且停止治疗后观察组甲减复发率少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：局部免疫调节治疗桥本甲状腺炎甲减有效，且能减少停止治疗后甲减复发，提高患者生命质量。

关键词：
HT
地塞米松
局部免疫调节治疗
桥本甲状腺炎
甲状腺功能减退
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桥本甲状腺炎(HT)又称慢性细胞性甲状腺炎,是最常见的内分泌系统自身免疫性疾病,近年来HT的患病率､发病率均呈增长趋势,我国甲状腺自身免疫性抗体升高率约为14.19%[1-2],女性发病率远高于男性,是男性的15~20倍[3]｡HT的诊断依据是甲状腺中是否存在抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)､抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)[3-4]｡甲状腺功能减退(甲减)并非HT危害的唯一因素,HT还可导致患者出现慢性疲劳和易怒､皮肤干燥､脱发､紧张等,影响患者的生命质量[4-5],并与乳腺癌､早期流产､糖脂代谢异常等密切相关[6]｡目前,对于HT患者出现亚临床甲减除定期随访复查或优甲乐替代治疗外,尚无其他确切有效治疗方法,而长期优甲乐替代治疗易给患者带来经济和心理负担｡本文通过运用甲状腺内注射地塞米松治疗出现亚临床甲减的HT患者,以期探讨甲状腺局部免疫调节治疗HT甲减的疗效､安全性及对患者生命质量的影响｡

1、资料与方法

1.1一般资料:本研究选取福建省厦门市中医院内分泌科2020年8月~2022年6月新诊断亚临床甲状腺功能减退的HT患者88例,随机分为观察组(甲状腺内注射地塞米松治疗)与对照组(优甲乐治疗)各44例｡观察组男3例,女41例,年龄22~62岁,平均(36.32±10.35)岁;对照组男3例,女41例,年龄18~65岁,平均(38.86±11.47)岁;经统计学比较,两组年龄､性别差异无统计学意义(P>0.05),有可比性｡研究已经过福建省厦门市中医院伦理委员会同意(伦理号:2020-K003-01)｡因患者依从性､疫情无法随访等因素观察组脱落7例,对照组脱落8例｡最终纳入统计观察组37例,对照组36例｡观察组男3例,女34例,平均年龄(36.86±10.86)岁;对照组男3例,女33例,平均年龄(39.39±12.15)岁;经统计学比较,两组在年龄､性别方面无统计学差异(P>0.05)｡

纳入标准:①新诊断的符合HT西医诊断标准[1],即血清TgAb和(或)TPOAb升高;②符合亚临床甲状腺功能减退诊断标准,即促甲状腺激素(TSH)升高,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)和血清游离甲状腺素(FT4)正常,同时满足TSH>4.9mIU/L,且50%;④年龄18~70岁,有行为及认知能力;⑤了解临床研究的全部过程,自愿参与并积极配合｡

排除标准:①合并心血管､脑血管､肝､肾和造血系统等原发性疾病及精神病患者;②合并其他甲状腺疾病患者,如甲状腺结节､甲状腺癌等;③过敏体质或对糖皮质激素､优甲乐过敏者;④妊娠或哺乳期女性;⑤服用糖皮质激素或其他影响甲状腺功能的药物;⑥同时还在接受其他临床受试的患者｡符合以上任一项者即予排除｡

1.2治疗方法:①观察组:双侧甲状腺各自注射5mg地塞米松,1次/周,1个疗程注射6次,停歇4周后再重复1个疗程,停歇4周再进行第3疗程,第3疗程每2周注射1次,再注射6次,治疗结束后进入随访期｡具体操作方法:患者取平卧位,肩部垫枕呈头部过伸拉,充分暴露颈前区｡应用GE彩超机,由专人操作,常规消毒,用消毒过的B超探头在甲状腺叶旁作导向｡按治疗方案,用普通2ml一次性注射器抽取适量药物,B超引导下注人甲状腺内部,多个方向注射,先左侧后右侧甲状腺叶｡每次均由同一人按同一方式操作;治疗后嘱患者按压穿刺部位15min,以减少局部血肿等并发症发生｡3个疗程结束后进入随访期｡②对照组:服用左甲状腺素片(优甲乐,德国默克生产),初始12.5μg/d起始,并根据血清FT4及TSH水平并参考临床表现(如心率)调整剂量,维持FT4及TSH在正常参考范围,服药32周后停药,治疗结束后进入随访期｡两组均继续随访1年,观察两组患者的复发情况｡

1.3观察指标

1.3.1主要观察以下疗效指标变化:①甲状腺功能及相关抗体:FT3､FT4､TSH､TPOAb､TgAB,治疗前及每个疗程结束后记录1次,随访期3个月､半年､1年各记录1次,指标检测采用直接化学发光法,试剂盒分别由雅培公司及罗氏公司生产;②甲状腺体积(TV):TV采用校正椭圆法计算[7-8],治疗前､3个疗程结束后(32周)及随访结束时各记录1次;③甲状腺相关疾病生存质量量表[9]:治疗前､3个疗程结束后(32周)及随访结束时各记录1次;④安全性指标:治疗期间监测血常规､肝功能､电解质､血糖､血压以及观察有无不良事件发生｡

1.3.2亚临床甲减复发指标:指按正规治疗达到TSH恢复正常停药后再次出现TSH升高,高于正常上限(即>4.9IU/ml)｡

1.4统计学方法:采用SPSS23.0统计学软件进行t检验､秩和检验及χ2检验｡

2、结果

2.1两组治疗前后甲状腺功能的比较:两组患者治疗后甲状腺功能[TSH､FT3､FT4)及甲状腺相关抗体(TgAb､TPOAb)均优于自身治疗前,分布存在统计学差异(P0.05),治疗后观察组患者在第一疗程TSH(Z=-3.106,P=0.002)､第二疗程TPOAb(Z=-1.970,P=0.049)､第三疗程TgAb(Z=-2.555,P=0.011)及TPOAb(Z=-3.454,P<0.001)改善优于对照组,分布存在统计学差异(P<0.05),在第一疗程FT3(Z=-1.103,P=0.270)､FT4(Z=-1.705,P=0.088)､TgAb(Z=-1.352,P=0.176)及TPOAb(Z=-0.966,P=0.334)､第二疗程FT3(Z=-1.026,P=0.305)､FT4(Z=-0.728,P=0.466)､TSH(Z=-0.154,P=0.877)及TgAb(Z=-1.810,P=0.070)､第三疗程FT3(Z=-1.253,P=0.210)､FT4(Z=-0.392,P=0.695)､TSH(Z=-0.706,P=0.480)两组分布无统计学差异(P>0.05),见表1｡

表1两组治疗前后甲状腺功能的比较

2.2两组治疗前后TV的比较:两组治疗后TV均小于治疗前[20.95(17.30,25.13)､19.68(15.41､24.80)],分布比较差异有统计学意义(P<0.05)｡

2.3两组治疗后复发率的比较:观察组停止治疗后第3､6､12个月的复发率[3例(8.11%)､9例(24.32%)､13例(35.14%)]小于对照组[12例(33.33%)､20例(55.56%)､26例(72.22%)],差异有统计学意义(χ2=7.112､7.433､10.086,P<0.05)｡

2.4两组患者治疗前后生命质量评分比较:两组患者治疗后在甲状腺肿症状､甲减症状､眼睛症状､疲劳相关症状､能量相关症状､记忆力和注意力相关症状､处理情绪波动､与他人关系相关､与日常生活有关症状､与性生活有关症状､甲状腺疾病对外表产生影响､过去四周甲状腺疾病对生活影响方面相关评分及生命质量总评分优于治疗前,分布比较差异有统计学意义(P<0.05)｡见表2｡

表2两组治疗前后生命质量评分比较

2.5两组不良反应比较:对照组5例在出现亚临床甲亢,优甲乐减量后TSH均能恢复正常;观察组1例,在3个疗程结束时出现甲亢,在随访过程中TSH自行恢复正常｡两组均未出现其他不良反应｡

3、讨论

目前HT的病因病机尚不明确,研究显示,机体免疫功能异常､个体遗传背景差异､外界环境多因素的变化等因素均可能引起HT,其发病机制主要为抑制性T淋巴细胞进行性减少,导致其和辅助性T淋巴细胞的动态平衡关系被破坏,引起针对甲状腺抗原的B淋巴细胞数量升高,致使患者体内特异性抗体增多,免疫调节系统失控,从而损害甲状腺腺体功能,最终形成临床甲减[10]｡对于HT缺乏特异性的治疗方法,临床上治疗方法包括甲状腺激素替代治疗､补充硒制剂､补充维生素D以及手术治疗等[11]｡甲状腺激素替代治疗虽是目前临床主流的治疗方式,可使甲状腺功能恢复正常,但甲状腺抗体滴度常常居高不下,且需长期服用,患者依从性较差｡

近10余年涌现各种从调节免疫紊乱的角度处理HT的方法,本研究结果显示,使用甲状腺局部免疫调节治疗与优甲乐治疗在甲状腺功能(TSH､FT3､FT4)水平恢复方面无明显差异,但在降低TPOAb､TgAb､缩小甲状腺体积方面优于优甲乐治疗,且在停止治疗后甲状腺功能减退复发率低于优甲乐治疗｡TgAb及TPOAb均可对甲状腺滤泡细胞进行攻击性破坏作从而导致甲状腺功能减退的发生[12-13],此外,TgAb及TPOAb还能降低TPO酶的活性,减少甲状腺素的合成,使TSH的分泌增加[14],故TPOAb和(或)TGAb水平与TSH水平成正相关[15]｡免疫调节治疗HT的机制可能是糖皮质激素可抑制淋巴细胞DNA及蛋白质的合成,干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂及增殖,并能阻断致敏T淋巴细胞释放各种淋巴因子,使单核细胞显著减少,免疫活性细胞下降,由此降低TPOAb､TgAb水平,阻断HT的病理环节及发展[16]｡

国内无专门针对中国人群的甲状腺生命质量评估量表,本研究参考国外文献,所使用的甲状腺生命质量评分量表在印度､德国､泰国等[17-19]均证实能比普通问卷更好反应甲状腺疾病方面对患者生活质量的影响,尤其是在综合评分方面｡本研究结果显示局部免疫调节治疗能较好改善患者生命质量,包括改善患者甲状腺肿症状､甲减症状及甲状腺疾病对外表产生影响｡有研究显示甲状腺功能与生命质量之间无明显相关,甲状腺功能减退患者的TPOAb升高与患者生命质量下降有关[20],故推测局部免疫调节治疗改善患者生命质量与较好降低TPOAb水平有关｡

综上所述,甲状腺局部免疫调节治疗能改善甲状腺功能,且能更好的降低TPOAb､TgAb､缩小甲状腺体积,减少停止治疗后复发,同时能改善患者甲状腺肿及甲减症状,提高患者生命质量,具有较好的经济效益及社会效益｡

参考文献:

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基金资助:福建省科技厅引导性项目[项目编号:2020D018];福建省厦门市中医后备人才培养项目[项目编号:厦卫中医(2022)136号];