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妊娠期急性阑尾炎临床诊治分析

2021-01-06 204 上传者：管理员

摘要：目的:探讨妊娠期急性阑尾炎临床表现特点及预后相关因素。方法:回顾分析我院收治的94例妊娠期急性阑尾炎患者的临床资料,总结其临床表现及理化检查特点,并分析术前指标与阑尾病理类型、术后并发症及意外终止妊娠的相关性。结果:典型的症状(右下腹痛)、体征(右下腹压痛)的患者分别占92.55%、94.68%。B超检查阳性率为51.06%,术前WBC计数水平平均(15.51±4.28)×109/L。复杂性阑尾炎发生率为30.85%,复杂性阑尾炎WBC计数水平较非复杂性阑尾炎高,差异有统计学意义[(17.04±4.35)×109/Lvs.(14.83±4.09)×109/L,P<0.05]。复杂性阑尾炎发生率在发病第1、2、3天分别为10.00%、52.38%、11.34%,相互间差异均有统计学意义(P<0.05)。阑尾病理类型与患者年龄、B超结果、妊娠史及孕期无关(P>0.05)。总体并发症与意外终止妊娠发生率分别为9.57%、8.51%。术后并发症及意外终止妊娠发生率在发病第1、2天差异无统计学意义(3.33%vs.4.76%,1.67%vs.4.76%,P>0.05),在发病第3天时均明显升高(46.15%,46.15%),分别与第1、2天比较差异均有统计学意义(P<0.05)。术后并发症及意外终止妊娠与患者年龄、WBC水平、B超结果、妊娠史及孕期均无关(P>0.05)。结论:妊娠期急性阑尾炎的诊断目前仍主要依据典型的临床症状与体征,B超诊断价值有限,WBC水平可作为阑尾病理严重程度的参考。尽早手术可降低术后并发症及意外终止妊娠发生率。对于诊断困难患者,将发病2d作为观察期限是相对安全的。

关键词：
并发症
急性阑尾炎
流产
诊断
预后
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急性阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症之一,总体发病率为1/2000～1/500[1]。如处理不及时,容易导致术后并发症及意外终止妊娠的发生,对母婴安全造成严重威胁,因此临床上一般建议早期手术治疗。但由于妊娠期的生理、解剖变化所导致症状、体征难以与产科及胃肠道内科疾病鉴别,加之放射性检查手段的禁忌,妊娠期急性阑尾炎的早期诊断有一定的困难,而阴性的腹腔探查结果也容易造成医患关系的不和谐,因此往往不得不需要一定时间的观察。解决这早与迟之间矛盾的关键是要找到妊娠期急性阑尾炎保守观察治疗的安全时间及条件,而目前这方面的文献资料较少。本研究对我院急诊外科10年间内收治的妊娠期急性阑尾炎患者诊治情况进行回顾性分析,拟为临床决策提供一定参考。

1、资料与方法

1.1一般资料

通过电子病例检索系统检索2008年6月—2018年6月期间我院急诊外科收治的所有妊娠期急性阑尾炎患者,按指定纳入标准和排除标准筛选,最终共纳入94例妊娠期急性阑尾炎患者,年龄19～41岁,平均(27.59±5.33)岁;初产妇55例,经产妇39例;早孕19例,中孕47例,晚孕28例;发病时间(发病至手术时间)1、2、3d内手术者分别有60例、21例、13例。88例患者入院当天急诊行手术治疗,6例患者选择保守治疗1～2d后,症状无明显缓解或加重,遂急诊手术治疗。

纳入标准:①年龄>18岁;②孕期未满37周;③接受手术治疗且术后病理证实为阑尾炎;④手术时机在发病3d内;⑤临床资料完整。排除标准:①患者要求终止妊娠;②其他手术过程中发现的阑尾炎。

1.2治疗方式

所有患者行连续硬膜外麻醉下剖腹阑尾切除术,体征局限者,切口选择术前腹部压痛最明显处作斜行切口,有弥漫性腹膜炎者,取右侧经腹直肌探查切口。所有患者术前、术后均常规给予抗感染、补液对症治疗,同时请产科会诊,根据具体情况予以保胎治疗。

1.3观察指标

收集记录所有患者主诉症状、查体情况、年龄、孕期、发病时间、术前WBC计数、B超结果、病理类型、并发症发生情况及观察期限内是否发生意外终止妊娠情况等临床资料。总结患者临床表现及理化检查特点,并分析术前指标与病理、并发症、意外终止妊娠的相关性。

1.4统计学方法

应用SPSS19.0软件对数据进行统计分析,符合正态分布的定量资料以x¯±s表示,两组间均数比较采用独立样本t检验,多组间的比较采用单因素方差分析,并应用SNK法进行多组间的两两比较。定性资料以率或具体频数表示,两分类变量比较采用四格表χ2检验,多分类变量采用R×C列连表χ2检验,并应用卡方分割法进一步两两比较。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1临床表现与辅助检查结果

典型症状(右下腹疼痛或转移性右下腹痛)及典型体征(右下腹固定点压痛)阳性率分别为92.55%(87/94)和94.68%(89/94),分别与发病时间、孕期无明显相关性(P>0.05)。术前B超检出率51.06%(48/94),B超检出率与发病时间、孕期无明显相关性(P>0.05);术前WBC计数平均(15.51±4.28)×109/L,WBC计数水平与发病时间、孕期无明显相关(P>0.05);见表1、2。

2.2病理类型与术前指标的相关性

复杂性阑尾炎(急性阑尾炎伴坏疽或穿孔)发生率30.85%(29/94)。复杂性阑尾炎患者术前WBC计数高于非复杂性阑尾炎(急性单纯性阑尾炎或急性化脓性阑尾炎)患者,差异有统计学意义(P<0.05),复杂性阑尾炎发生率随发病天数增加递增(10.00%vs.52.38%vs.92.31%),差异有统计学意义(P<0.05),且两两比较差异均有统计学意义(P<0.05),阑尾病理类型与患者年龄、B超结果、妊娠史及孕期无明显相关性,见表3。

表1症状、体征及辅助检查与发病时间的相关性

表2症状、体征及辅助检查与孕期的相关性

表3术前指标与阑尾病理的相关性

2.3术后并发症及意外终止妊娠及与术前指标的相关性

总体并发症发生率为9.57%(9/94),其中切口感染4例,切口感染合并腹腔残余感染4例,腹腔残余感染合并肠梗阻1例。总体意外终止妊娠率为8.51%(8/94),其中流产3例,早产5例。术后并发症发生与发病时间有关,差异有统计学意义(P<0.05),其中在发病2d内者并发症发生率分别为3.33%(2/60)和4.76%(1/21),差异无统计学意义(P>0.017),而在发病3d者为46.15%(6/13),分别与发病2d内者比较明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05);术后意外终止妊娠与发病时间有关,差异有统计学意义(P<0.05),其中在发病2d内者意外终止妊娠发生率分别为1.67%(1/60)和4.76%(1/21),差异无统计学意义(P>0.05),而在发病3d者为46.15%%(6/13),分别与发病2d内者比较明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05);并发症及意外终止妊娠与患者年龄、WBC水平、B超阳性与否、妊娠史及孕期均差异无统计学意义(P>0.05),见表4、5。

表4术前指标与并发症的相关性

表5术前指标与意外终止妊娠的相关性

3、讨论

急性阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症之一,通常认为妊娠期逐渐增大的子宫会引起阑尾的位移,使疼痛部位产生偏移,容易出现症状体征不典型的情况[2]。但近年来有较多研究结果显示妊娠期急性阑尾炎临床表现较非妊娠妇女差异无统计学意义[3,4,5,6]。本研究结果显示,症状与体征典型的患者仍然占入组患者的绝大多数,但笔者认为这种现象只能说明目前诊断妊娠期急性阑尾炎仍高度依赖典型的症状体征,并不足以证明妊娠期妇女与非妊娠期妇女临床表现无明显差异。值得注意的是,在发病前2d典型右下腹压痛阳性率较典型右下腹痛症状阳性率更高,提示临床工作中,在疑似诊断妊娠期急性阑尾炎时,需要更加重视仔细查体。

妊娠期属于X线检查禁忌,因此B超检查几乎是妊娠期急性阑尾炎患者唯一可用的急诊影像检查手段。但本研究结果显示,妊娠期急性阑尾炎患者B超检查阳性率仅51.06%,在不同发病时间及孕期阳性率无显著差异,且与阑尾病理表现及预后均无明显相关性,提示B超在诊断妊娠期急性阑尾炎方面价值较为有限,因此临床上亟需找到敏感度更高的影像检查手段,近年来磁共振成像在诊断妊娠期急性阑尾炎方面表现出较好的价值[7],可以考虑在临床上推广。

妊娠期WBC计数有生理性升高趋势[8,9],且各种炎症及感染性疾病均可引起WBC计数升高,不具有特异性,因此其在妊娠期急性阑尾炎的诊断方面意义十分有限。本研究结果显示,妊娠期急性阑尾炎患者术前WBC计数平均水平虽有明显升高,但在不同发病时间及孕期无显著差异,与预后也无无明显相关性,仅与阑尾炎病理类型有一定相关性,提示其可用于临床上病情严重程度的动态评估。近年来有研究显示,C反应蛋白、降钙素原等指标在阑尾炎的诊断及预后中具有较好价值[10,11],其在妊娠期阑尾炎中的诊断与预后价值更值得进一步研究。

妊娠期高水平的类固醇激素、生理性的免疫抑制及增大的子宫对大网膜游走的阻碍,导致妊娠期急性阑尾炎更易坏疽穿孔且炎症不易局限[6],腹腔炎症刺激子宫收缩,加之腹部皮肤的高张力,易导致意外终止妊娠及包括切口感染在内的各种感染性并发症等不良后果。本组病例总体术后并发症发生率为9.57%,仍以感染性并发症为主,总体意外终止妊娠发生率为8.51%,与文献报道基本一致[12,13]。本研究通过对阑尾病理类型、术后并发症及意外终止妊娠的相关因素分析,发现阑尾的病理严重程度及预后与发病时间相关,而与年龄、孕期、妊娠史等一般情况无关,与既往研究结论基本一致[14,15]。但笔者注意到这些前期研究多数是基于将患者以发病1d为界进行预后情况的比较。临床实践中,由于阑尾炎起始症状与妊娠期的生理反应及其他胃肠道疾病难以鉴别,加之缺乏有效的影像学检查,容易造成诊治的延误,以本组患者为例,有接近四成患者发病超过1d才接受手术治疗,因此,前述研究结果临床指导意义有限。本研究通过进一步细化发病时间分类发现,虽然复杂性阑尾炎发生率随着发病天数增加显著增加,但发病2d内的患者并发症及意外终止妊娠发生率并无明显变化,而发病时间超过2d的患者并发症及意外终止妊娠发生率显著升高,造成这种不一致的原因笔者推测是由于从阑尾病理类型的升级到腹腔污染的加重存在着一定的时延导致的。因此,综合来看,从母婴安全角度出发,妊娠期急性阑尾炎应当尽早手术,但对于诊断困难需要临床观察的患者,在发病2d内手术是可以接受的。

参考文献：

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[6]郭剑华.26例妊娠期急性阑尾炎的诊断和治疗[J].中国普通外科杂志,2009,18(3):309-310.

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孟凡龙,卢华东,曹斌,曹荣格,夏洪海,陈东.妊娠期急性阑尾炎临床诊治分析[J].临床急诊杂志,2021,22(01):55-59.