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尼可地尔与曲美他嗪治疗老年STEMI与多支病变效果及对冠脉血流影响

2025-02-08 95 上传者：管理员

摘要：目的观察尼可地尔联合曲美他嗪治疗老年ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支病变的效果及对冠状动脉(以下简称冠脉)血流的影响。方法选取110例老年STEMI合并多支病变患者，均接受经皮冠状动脉介入(PCI)治疗，随机分为两组各55例，对照组PCI术后予以曲美他嗪，联合组于其基础上加用尼可地尔，比较两组治疗前后心绞痛发作情况与硝酸甘油用量、心肌损伤情况[肌钙蛋白(cTn)I、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)]、左室射血分数(LVEF)、炎症指标[白细胞介素(IL)-6、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、基质金属蛋白酶(MMP)-9]、冠脉血流指标[血流速度储备(CFVR)、收缩期血流峰值(SPV)及舒张期血流峰值(DPV)]、6个月时间内心血管事件、药物不良反应。结果联合组治疗后心绞痛发作次数、硝酸甘油用量明显少于对照组，心绞痛持续时间明显短于对照组，cTnI、NT-proBNP、CK-MB、IL-6、hs-CRP及MMP-9明显低于对照组，LVEF、CFVR、SPV及DPV明显大于对照组(P<0.05);联合组心血管事件总发生率低于对照组(P<0.05);两组不良反应发生率无显著差异(P>0.05)。结论尼可地尔联合曲美他嗪可有效减轻老年STEMI合并多支病变患者心肌损伤，改善炎症状态及冠脉血流，降低心血管事件风险，且应用安全。

关键词：
ST段抬高型心肌梗死
冠脉血流
多支血管病变
尼可地尔
曲美他嗪
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ST段抬高型心肌梗死( STEMI)属于心肌梗死常见类型，亦为影响国民健康主要问题。据相关报道，全球每年新增STEMI人数在300万以上〔1〕。STEMI病例中，约有30%合并多支血管病变，且以老年患者较为多见〔2〕。早期、快速并且完全开通梗死部位，能够减小急性心肌梗死患者病死率，临床首选血管重建手段为经皮冠状动脉(以下简称冠脉)介入( PCI)治疗〔3〕。老年STEMI合并多支病变病例PCI术后仍存在较高不良结局发生率，强化药物治疗可能起到一定减少不良结局作用。恢复老年STEMI合并多支病变患者冠脉血流，对改善其预后具有重要意义〔4〕。尼可地尔属于K离子通道激活剂，其对腺苷三磷酸( ATP)非常敏感，可发挥类硝酸酯类功效，有效减轻患者心绞痛发生情况，提高心功能，降低恶性心律失常发生率与猝死风险〔5〕。曲美他嗪属于哌嗪类衍生物，能够优化心肌能量代谢状态，改善缺血及微循环，抑制心绞痛发作，促进心功能恢复〔6〕。相关研究表明，联合使用尼可地尔及曲美他嗪，能够在改善心肌梗死病例PCI结束后心肌灌注上起到协同作用〔7〕。本文探究尼可地尔联合曲美他嗪治疗老年STEMI合并多支病变的效果及对冠脉血流的影响。

1、资料与方法

1. 1一般资料

选取遵义医科大学第二附属医院2021年1月至2023年12月110例老年STEMI合并多支病变患者。随机分为联合组、对照组各55例。两组一般资料比较无显著差异( P＞0. 05)。见表1。纳入标准: ( 1)≥60岁且＜80岁; ( 2)符合急性STEMI诊断标准〔8〕，并且动脉造影发现非梗死相关动脉也存在严重病变，狭窄程度在50%以上; ( 3)发病至造影不超过12 h; ( 4) Killip分级范围Ⅱ～ Ⅲ级; ( 5)接受PCI治疗; ( 6)精神、意识及智力正常;( 7)签署知情同意书。排除标准: ( 1)合并肝肾肺等脏器病变; ( 2)合并血液系统、脑血管、免疫系统或者神经系统疾病等; ( 3)由于近期存在出血、外伤或者手术史等不适合抗凝治疗; ( 4)恶性肿瘤及过敏体质者; ( 5)既往存在急性心肌梗死病史、起搏器安装手术史或者PCI史等; ( 6)合并严重心瓣膜病或者心源性休克等。研究经医院伦理委员会批准。

表1两组一般资料比较

1. 2方法

所有患者PCI后接受严密血压监测、血氧饱和度及心电监测等，同时予以强化抗凝、控制心率、抑制血小板聚集、调脂、控制血压水平、控制血糖水平及稳定斑块等基础治疗。对照组PCI术后服用曲美他嗪(国药准字号: H20143092，生产厂家:涿州东乐制药有限公司) 20 mg，控制为3次/d，连续用药6个月。联合组于其基础上口服尼可地尔(国药准字号: H32026221，生产厂家:江苏神龙药业有限公司) 5 mg，控制为3次/d，连续用药6个月。

1. 3观察指标

记录治疗前后病例心绞痛发作次数以及持续时间，同时统计硝酸甘油用量。监测心肌损伤情况〔肌酸激酶同工酶( CK-MB)、肌钙蛋白( cTn) I及N末端脑钠肽前体( NT-proBNP)〕、左室射血分数( LVEF)、炎症指标〔白细胞介素( IL) -6、超敏C反应蛋白( hs-CＲP )、基质金属蛋白酶( MMP) -9〕、冠脉血流指标〔血流速度储备( CFVＲ)、收缩期血流峰值( SPV )及舒张期血流峰值( DPV)〕、6个月时间内心血管事件(比如心绞痛再入院、全因死亡、再次心肌梗死及心力衰竭等)、药物不良反应。分别于治疗前后抽取病例空腹静脉血两份(各3 ml)，一份以乙二胺四乙酸( EDTA)进行抗凝处理，然后离心5 min，其中半径10 cm，速率3 000 r/min，静置后分离血浆，通过免疫比浊法获得血浆hs-CＲP水平;一份直接离心10 min (参数同上)，分离血清之后，通过电化学发光免疫试验得到血清样本cTnI、NT-proBNP及CK-MB水平，并通过酶联免疫吸附法得到血清IL-6及MMP-9水平。通过彩超诊断仪(型号: DC-8EXP，厂家:迈瑞医疗)进行LVEF、左前降支SPV与DPV、CFVＲ测定。

1. 4统计学处理

采用SPSS25. 0软件进行 χ2、t检验，Mann-Whitney U检验。

2、结果

2. 1两组心绞痛发作与每日硝酸甘油量比较

治疗后两组心绞痛发作次数及每日硝酸甘油量明显减少，持续时间明显缩短，且联合明显优于对照组( P＜0. 05)。见表2。

2. 2两组心肌损伤情况及LVEF比较

治疗后两·522· 中国老年学杂志2025年2月第45卷组cTnI、NT-proBNP及CK-MB明显降低，LVEF明显升高( P＜0. 05)，且联合组cTNI、NT-proBNP、CK-MB明显低于对照组，LVEF明显高于对照组( P＜0. 05，P＜0. 01)。见表3。

2. 3两组炎症指标比较

治疗后两组IL-6、hs-CＲP及MMP-9均明显降低，且联合组明显低于对照组( P＜0. 05)。见表4。

2. 4两组冠脉血流指标比较

治疗后两组CFVＲ、SPV及DPV明显升高，且联合组明显高于对照组( P＜0. 05)。见表5。

表2两组心绞痛发作与平均硝酸甘油量比较

表3两组心肌损伤情况比较

表4两组炎症指标比较

表5两组冠脉血流指标比较

2. 5两组心血管事件情况比较

联合组心血管事件总发生率显著低于对照组( 1. 82% vs 14. 55%，其中心绞痛再入院1 vs 5例，全因死亡0 vs 1例，再次心肌梗死0 vs 1例、心力衰竭0 vs 1例;χ2 = 4. 356，P = 0. 037)。

2. 6两组药物不良反应比较

对照组头晕2例，头痛、腹泻各1例，总发生率7. 27%;联合组头晕、头痛及腹痛各1例，腹泻2例，总发生率9. 09%。两组无显著差异( P＞0. 05)。

3、讨论

STEMI能够导致心肌细胞受损，梗死相关动脉控制的心肌变薄并呈拉长状态，梗死区及非梗死区域内受累心肌出现非同步舒张与收缩行为，引起室壁运动异常，梗死区域内心肌缘牵张负荷将造成心室重构〔9，10〕。多支血管病变较为复杂，并呈弥漫性，一般存在心功能降低现象，因为血管受损严重，提高了临床治疗难度，患者预后较差〔11〕。当未对老年STEMI合并多支病变予及时救治时，容易造成心力衰竭以及恶性心律失常等，严重时甚至出现猝死事件。PCI属于促使心肌再灌注主要方式，然而对于多支病变患者而言，通常难以充分重建其冠脉血运，PCI结束后存在较高缺血再灌注损伤风险。心绞痛发作原因主要为冠脉阻塞病变、冠脉痉挛或者微血管循环异常等〔12，13〕。

本研究与王德君〔14〕研究观点相符。可能与尼可地尔能够对血管平滑肌细胞产生作用，有效扩张血管，并且舒张平滑肌，防止冠脉痉挛有关。缺血能够造成心肌损伤，严姜顺涛等尼可地尔联合曲美他嗪治疗老年STEMI合并多支病变的效果及对冠脉血流的影响第3期 ·523·重时会减低左室射血功能〔15〕。cTnI属于心肌损伤主要标志物，心肌受损时其水平升高; CK-MB是一种心肌酶，能够用于心肌再灌注损伤评估〔16，17〕。NT-proBNP主要合成于心肌细胞，一旦该细胞受到牵拉作用，NT-proBNP表达水平升高，能够有效反映心肌功能变化〔18〕。曲美他嗪能够维持缺血心肌部位能力代谢，保护其收缩功能，提高葡萄糖分子氧化率，但不干扰糖酵解过程，从而降低氧自由基水平，控制负氧离子形成，发挥保护心肌功能;尼可地尔能够开放机体K离子通道，改善线粒体细胞器中钙离子超载现象，保留或者提高线粒体功能，从而保护心肌细胞，二者联合获得协同增效效果。hs-CＲP为反映慢性炎症程度敏感性指标，能够在炎性反应中发挥重要作用，于早期动脉粥样硬化病变中即有明显升高变化和斑块破裂数目存在正相关性，属于心血管疾病发生危险因素〔19〕。hs-CＲP能够刺激下游炎症因子(包括IL-6等)合成，促进单核细胞及巨噬细胞等损害心肌细胞膜〔20〕。MMP-9能够激活核因子( NF) -κB通路，加剧炎症反应，促进冠脉斑块破裂〔21〕。以往研究指出，尼可地尔能够经多途径减轻血管炎症，加快血管内皮功能提高〔22〕。本研究证实了上述研究观点。尼可地尔能够对NF-κB产生抑制作用，降低炎症因子表达水平，起到抗炎作用，其使用可能通过减轻机体炎症的途径保护心肌功能。SPV与DPV属于冠脉血流速率主要指标; CFVＲ能够用于冠脉循环评估，若冠脉产生病理变化时，CFVＲ减小，其能用于冠脉再通度判断〔23〕。

本研究提示尼可地尔联合曲美他嗪用药能够更好改善冠脉血流。主要与尼可地尔以下作用有关:①提高血管平滑肌细胞之中鸟苷酸环化酶活性，发挥类硝酸酯类功能;扩张冠脉，提高冠脉血流量，同时扩张静脉，减少心脏前负荷。②有效开放血管平滑肌及线粒体K离子-ATP通道;利用细胞膜超极化减少电位依赖Ca离子内流，使得小冠脉及阻力血管得到舒张，提高冠脉血流，同时扩张阻力血管及静脉血管，减小心脏前后负荷量，下调心肌耗氧〔24〕。③抑制冠脉痉挛，提高侧支循环量与心内膜血供量〔25〕。本研究还发现，用药方案能够有效降低患者心血管事件风险，且药物不良反应少，程度轻，减少心血管事件可能与其能够更好地改善冠脉血流，减轻炎症及心肌损伤的作用有关。

参考文献:

5张洪磊,韦彩雯.尼可地尔联合不同剂量瑞舒伐他汀钙片治疗冠状动脉慢血流的效果〔J〕.西北药学杂志,2024; 39( 1) : 191-6.

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7王海洋.尼可地尔联合曲美他嗪对冠心病病人PCI术后心功能及ADL评分的影响〔J〕.中西医结合心脑血管病杂志,2021; 19( 12) : 2061-3.

8中国医师协会急诊医师分会,国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会,中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会.急性冠脉综合征急诊快速诊治指南( 2019)〔J〕.中国急救医学,2019; 39( 4) : 301-8.

12林昌,袁先琢,高发林,等. PCI术后再发心绞痛患者中医证候与冠脉病变关系及危险因素分析〔J〕.中国中医急症,2022; 31( 3) :450-3.

13孙雅萍,宋杨.谷红注射液联合用药治疗冠心病患者PCI术后再发心绞痛的临床疗效及其对炎性因子和血管内皮功能的影响〔J〕.辽宁中医杂志,2020; 47( 9) : 66-8.

14王德君.尼可地尔片联合曲美他嗪在临床中治疗冠心病心绞痛患者的效果及对患者TNF-α､hs-CRP､LVEF及LVEDD的影响研究〔J〕.贵州医药,2020; 44( 1) : 21-3.

文章来源:姜顺涛,周钰龙,巩亮.尼可地尔联合曲美他嗪治疗老年STEMI合并多支病变的效果及对冠脉血流的影响[J].中国老年学杂志,2025,45(03):521-525.