多重耐药菌(multiple drug resistent organisms, MDRO)感染常影响病人治疗效果和预后[1]。《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》[2]指出，多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)和多重耐药结核分枝杆菌等。ICU病人由于病情危重、免疫力低下，通常抗菌药物联用种类多且用药时间长，加之留置管道多[3],发生多重耐药菌感染的风险较大。有研究表明，ICU病人多重耐药菌的检出率(47.95%)高于非ICU病人检出率(8.02%)[4]。ICU病人并发多重耐药菌感染后，常导致死亡率增高、住院时间延长，严重威胁病人的生命财产安全。氯己定是一种广谱杀菌剂，与细菌接触30 s内就能杀灭大多数细菌[5],对革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌均有杀菌作用[6]。研究证明，氯己定用于社区新生儿皮肤及脐带护理时可降低新生儿感染率及死亡率[7],用于口腔护理可降低重症病人呼吸机相关性肺炎发生率[8]。但对重症病人多重耐药菌感染的预防作用，其有效性尚存争议。Kengen等[9]研究发现，氯己定擦洗不能降低多重耐药菌感染的发生率。Climo等[10]研究却发现每天用氯己定浸渍的毛巾擦浴可明显降低多重耐药菌感染。因此，本研究拟通过系统评价的方法探讨氯己定全身擦浴对ICU病人多重耐药菌感染的预防效果，为临床通过氯己定擦浴预防ICU病人并发多重耐药菌感染提供循证依据。

1、资料与方法

1.1文献纳入与排除标准

1.1.1纳入标准

1)研究类型：随机对照试验研究、中断时间序列研究和事前事后比较研究；2)研究对象：重症监护室病人，年龄≥18岁；3)干预措施：试验组实施氯己定擦浴；对照组实施清水擦浴或肥皂水擦浴；4)结局指标：多重耐药菌感染发生率。

1.1.2排除标准

1)无法获取文献全文；2)文献质量不符合纳入要求；3)重复发表；4)数据不完整或无法提取；5)会议论文；6)无对应的结局指标；7)非中文、英文文献。

1.2文献检索策略

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMbase、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库建库至2022年8月1日相关主题的中英文文献。同时结合手工检索，追踪相关主题综述及Meta分析文献的参考文献及类似文献，防止遗漏。采用主题词与自由词相结合的方式，利用布尔逻辑运算符进行连接。中文数据库以中国知网为例，检索式为：主题=多重耐药菌+MDRO+耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌+耐万古霉素肠球菌+耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌+耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌+耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌+多重耐药结核分枝杆菌，以“and”连接主题=氯己定+洗必泰+葡萄酸氯己定+醋酸氯己定。

1.3文献筛选、质量评价和数据提取

由2名经过循证系统培训的研究者(第一作者和通讯作者)根据纳入、排除标准对所检出的文献进行独立筛选、质量评价、数据提取及交叉核对。采用EndNote X8软件及人工去除重复文献，阅读题名和摘要后，再阅读全文，最终确定所纳入文献。采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入的随机对照研究进行质量评价。根据发生偏倚风险可能性高低依次分为A、B、C级。本研究纳入评级为A级或B级的相关原始研究。由于中断时间序列研究和事前事后比较研究属于非随机对照研究，纳入文献均设置对照组，故予以MINORS量表进行质量评价，该量表共12个条目，每个条目0～2分，总分24分，本研究纳入得分≥16分的原始研究。文献数据提取内容包括第一作者、文献发表年份、研究国家或地区、研究类型、样本量、试验组及对照组的干预措施、观察指标等。

1.4统计学方法

采用Excel和Stata 16.0软件进行数据整理和分析。由于本研究结局指标为二分类变量，因此采用比值比(OR)作为效应指标，95%置信区间(CI)作为效应分析统计量，以P<0.05为差异具有统计学意义。异质性检验采用Q检验结合I2进行判断。当异质性检验P>0.1且I2<50%时，采用固定效应模型进行分析；若P≤0.1且I2≥50%时，则进一步探索异质性来源，在排除明显临床异质性后，采用随机效应模型进行分析。敏感性分析则通过逐一排除文献法或剔除权重较大文献的方式，观察研究结果是否发生反转进行判断。发表偏倚风险检测采用Stata 16.0软件的Egger′s检验，当P>0.05表示无发表偏倚风险。

2、结果

2.1文献筛选结果

通过计算机及手工检索共获得1 194篇文献，其中中文文献175篇(中国知网77篇、中国生物医学文献数据库29篇、万方数据库47篇、维普数据库22篇),英文1 019篇(PubMed 253篇、Web of Science 432篇、the Cochrane Library 58篇、EMbase 276篇)。删除重复文献268篇后阅读剩余文献题目和摘要，根据纳入、排除标准再次剔除894篇文献，剩余文献32篇，阅读全文及质量评价后最终纳入文献11篇。

2.2纳入文献基本特征及质量评价结果

本研究共纳入文献11篇[9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19],其中中文文献5篇，英文文献6篇；随机对照试验4篇[10,11,13,18],中断时间序列研究3篇[9,12,15],事前事后比较研究4篇[14,16,17,19],共涉及23 090例研究对象。纳入文献的基本特征及质量评价结果见表1。

表1纳入研究的基本特征及质量评价结果(n=11)

2.3 Meta分析结果

2.3.1氯己定擦浴对多重耐药菌感染的影响

11项研究[9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19]报告了氯己定擦浴对ICU病人多重耐药菌感染发生率的影响，其中1项[12]是关于氯己定擦浴与MRSA感染的研究。因MRSA属于多重耐药菌，遂将MRSA感染发生例数与其他研究多重耐药菌感染发生例数合并进行分析。研究间存在较大异质性(I2=75.9%,P<0.001),逐一删除单篇文献，发现异质性主要来源于Kengen等[9]研究，予以剔除后异质性下降(I2=48.0%,P=0.044)。采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示氯己定全身擦浴能有效减少多重耐药菌感染的发生，差异具有统计学意义[OR=0.770,95%CI(0.690,0.850),P<0.001]。见图1。采用逐一删除文献法进行敏感性分析，结果显示合并效应量均具有统计学意义，敏感性分析结果稳健，见图2。采用Stata 16.0软件进行Egger′s检验，结果显示无发表偏倚(P=0.391)。见图3。

图1氯己定全身擦浴对多重耐药菌感染影响的森林图  

图2氯己定全身擦浴对多重耐药菌感染影响的敏感性分析  

图3氯己定全身擦浴对多重耐药菌感染影响相关文献的Egger′s发表偏倚检测  

2.3.2氯己定擦浴对MRSA感染的影响

有6项研究[10,12,13,15,17,18]报告了氯己定全身擦浴对MRSA感染率的影响，研究间异质性较小(I2=25.8%,P=0.241),采用固定效应模型分析，结果显示差异无统计学意义[OR=0.852,95%CI(0.669,1.084),P=0.193],表明氯己定全身擦浴不能减少ICU病人MRSA感染的发生。剔除Suh等[15]研究后，结果发生反转[OR=0.748,95%CI(0.574,0.976),P=0.032],敏感性分析显示结果不稳定。通过进一步分析认为这可能与该研究使用的氯己定擦浴液由5%的氯己定溶液和无菌蒸馏水自行配制进而导致溶液浓度不稳定有关，其次该研究主要观察指标是VRE,在数据收集过程中主动采集了病人的直肠拭子进行检测，而MRSA则是在临床培养检测VRE过程中作为次要观察指标收集的数据。最后，该研究中氯己定擦浴病人依从性仅为72.5%。

2.3.3氯己定擦浴对VRE感染的影响

有3项研究[10,15,17]报告了氯己定全身擦浴对VRE感染率的影响。研究间异质性较小(I2=24.3%,P=0.267),采用固定效应模型分析，结果显示差异有统计学意义[OR=0.664,95%CI(0.503,0.875),P=0.004],表明氯己定全身擦浴能减少VRE感染的发生。敏感性分析结果稳健。

2.3.4氯己定全身擦浴对其他耐药菌感染的影响

有2项[17,18]研究报告了氯己定全身擦浴对CRPA感染率的影响。研究间具有同质性(I2=0%,P=0.593),采用固定效应模型分析，结果显示差异有统计学意义[OR=0.442,95%CI(0.208,0.940),P=0.034],表明氯己定全身擦浴可减少CRPA感染的发生。

有3项[13,15,18]研究报告了氯己定全身擦浴对CRAB感染发生率的影响。研究间异质性较小(I2=17.9%,P=0.296),采用固定效应模型分析，结果显示差异无统计学意义[OR=0.888,95%CI(0.610,1.293),P=0.537],表明氯己定全身擦浴不能减少CRAB的感染。敏感性分析显示结果稳健。

3、讨论

本研究结果显示，氯己定全身擦浴可有效减少多重耐药菌感染，这与Seo等[20,21]的研究结果一致，但可能并不能减少MRSA的感染。氯己定常用的浓度为2%～4%。本研究所纳入的研究中，试验组均采用2%的氯己定对受试对象进行擦浴。有研究显示，无论是2%的氯己定，还是4%的氯己定，最终均能预防多重耐药菌感染及有效去除定植[22]。Fan等[23]的一项系统评价发现，4%的氯己定对于CRAB去定植的效果优于2%氯己定。Miller等[24]研究显示，氯己定浓度与MRSA感染呈负相关。郭佳钰等[25]在一项系统评价中发现，2%氯己定擦浴可将MRSA感染率降低45%。然而，Petlin等[22]研究发现，采用4%的氯己定擦浴后MRSA检出率下降了1.46/1 000例住院病人日。因此，氯己定擦浴对于MRSA感染的效果可能与浓度无关。Derde等[26]的1项中断时间序列研究发现，在第2阶段采用氯己定擦浴的同时提高手卫生依从性后相较于第1阶段(清水或肥皂水擦浴)未强调手卫生，MRSA检出率显著下降。有研究实施了SHIPBE计划(S为员工教育，H为手部卫生，I为隔离/信息，P为个人防护设备，B为葡萄糖酸氯己定沐浴，E为环境)的综合管理措施后多重耐药菌的患病率从10.4%下降到6.8%[20]。谭善娟等[27]将多学科综合治疗(MDT)联合集束化管理措施应用于ICU病人多重耐药菌的防控，发现实施前、实施后和持续改进后ICU病人多重耐药菌的感染率逐渐下降。Suh等[15]认为可能需要针对MRSA制定特定策略，同时还应考虑病人依从性和干预时间对其的影响。因此，对于MRSA的有效预防不应仅采取氯己定全身擦浴，还应对ICU病人实施综合干预措施，制定特定策略。

近年来，部分多重耐药菌感染逐渐减少，但CRAB感染快速增加且逐年上升[28,29]。Martinez-Resendez等[30]的一项研究结果显示，氯己定擦浴可减少ICU环境表面存活的CRAB。而来自Fan等[23]的一项系统评价结果表明，氯己定擦浴可减少CRAB的定植，但不能降低其感染，这与本研究结果一致。本研究中，只有3项来自中国的研究对CRAB进行了目标性检测，纳入的外文文献中，结局指标多以MRSA及VRE或以多重耐药菌进行统一描述居多。从本研究结果得知，氯己定全身擦浴不能减少CRAB的感染。但由于纳入相关文献数量较少，且其有效性尚需验证。

在现有文献报道中，将氯己定应用于ICU病人进行皮肤擦拭时，尚未见明显不良反应，多为轻度皮肤刺激及变态反应。周贤等[31]2015年报道了采用0.2%醋酸氯己定药液冲洗牙龈袖口后发生过敏性休克的个案。因此，临床采用氯己定全身擦浴时仍应关注其可能出现严重不良反应。对于氯己定擦浴长期执行后是否会增加其耐药性可能，Petlin等[22]在研究中并没有发现氯己定全身擦浴会增加抗生素的耐药性。

4、小结

氯己定全身擦浴可有效减少ICU病人多重耐药菌感染，但因不同地区、不同类型监护室主要耐药菌株的流行及分布不一致，不同研究采样部位、采样方法及检测方法不一致，导致多重耐药菌检出率出现差异，从而得出了不同的研究结论。如Climo等[10]检测MRSA时仅在鼻咽部采样，而Kengen等[9]则在鼻咽部、腹股沟处采样。因此，对于不同地区ICU病人，氯已定的擦浴浓度、方法、使用频次与多重耐药菌定植及感染间的相关性值得进一步研究。本研究只检索了中文及英文文献，未纳入其他语种的文献；纳入文献中随机对照试验较少，可能存在混杂偏倚；结局指标只分析了多重耐药菌感染情况，未对定植情况进行分析，亦未对其他结局指标进行深入分析。其次，多重耐药菌只是一个统称，定义较为宽泛，其中包含了数种不同的多重耐药菌株，在大部分研究中报告结局为多重耐药菌，并未明确所监测的具体菌种名称和范围，在进行Meta合并时可对研究结果产生较大影响，还需多中心、大样本的随机对照研究对Meta分析结果加以验证。

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基金资助:四川省科技研发项目,编号:2023YFS0070;

文章来源:张勤,贾平,王丽等.氯己定擦浴预防ICU病人多重耐药菌感染效果的Meta分析[J].循证护理,2024,10(01):14-19.