脑卒中是由于各种原因导致脑的供应动脉狭窄或闭塞及非外伤性的脑实质出血的一种急性脑血管疾病[1]。病人伴有不同程度的吞咽障碍、意识障碍等后遗症[2],常无法经口进食，肠内营养首选鼻胃管[3,4,5,6],因置管为侵入性操作，临床实践需循证理论支持，循证护理可结合科研依据、临床实践经验，帮助护理人员做出科学的决策。目前，国内外虽有少数关于留置鼻胃管的指南及专家共识[7,8,9],但并未列出脑卒中病人留置鼻胃管护理的针对性实施细则，对临床护理指导性不强。基于此，本研究基于循证的方法，总结脑卒中病人留置鼻胃管护理的最佳证据，以期为临床护理人员制定脑卒中病人留置鼻胃管护理措施提供循证依据。

1、资料与方法

1.1问题的确定

根据PIPOST模式[10]确定研究问题，即P(目标人群):脑卒中病人；I(干预方法):留置鼻胃管护理管理措施；P(证据应用人员):神经重症医护人员；O(结局):吸入性肺炎发生率、留置鼻胃管时间、非计划拔管率、住院天数和住院费用；S(证据应用场所):神经重症；T(证据类型):临床决策、最佳实践、指南、专家共识、证据总结、Meta分析、随机对照试验，以及与本研究紧密相关的原始研究。

1.2证据检索策略

遵照循证资源“6S”模型，由上而下检索，检索BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南协作网(Guidelines International Network, GIN)、美国国立指南网(National Guideline Clearinghouse, NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)指南网、苏格兰院际指南协作网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、新西兰指南工作组(New Zealand Guidelines Group, NZGG)、加拿大安大略省注册护士协会(Registered Nurses′Association of Ontario, RNAO)、美国心脏学会(American Heart Association, AHA)/美国卒中学会(American Stroke Association, ASA)、美国重症护理协会(American Association of Critical-Care Nurses, AACN)、医脉通、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute, JBI)循证卫生保健中心数据库、the Cochrane Library、CINAHL、MedLine、Web of Science(WOS)、OVID、EMbase、PubMed、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库等。检索时限为2013年1月1日—2023年4月30日。中文关键词：“卒中/脑中风/脑血管意外/脑血管疾病/脑栓塞/脑缺血/脑出血”“鼻胃管/胃管/肠内营养/肠内喂养/营养支持”;英文关键词：“stroke/cerebral apoplexy/Cerebrovascular accident/cerebrovascular disease/cerebral embolism/cerebral ischemia/cerebral hemorrhage”“nasogastric tube/gastric tube/nasal feeding/enteral nutrition/enteral feeding/nutritional support”,以PubMed为例，检索策略如下。

1.3文献纳入与排除标准

纳入标准：1)脑卒中病人；2)与鼻胃管有关的文献；3)文献类型包括指南、最佳临床实践、专家共识、系统评价、Meta分析、证据总结、随机对照试验；4)文献发表语种为英文或中文。排除标准：1)文献结局指标不明确；2)通过评价质量较低的文献；3)不能获取完整数据的文献；4)重复发表的文献。

1.4文献质量评价标准

1.4.1指南

采用指南评价工具2017版Appraisal of Guidelines for Research and EvaluationⅡ(AGREEⅡ)[11]进行评价。该工具包括6个领域、23个评价条目，每个条目为1～7分，1分表示指南完全不符合该条目，7分表示指南完全符合该条目，得分越高说明该条目符合程度越高。指南的推荐标准：6个领域标准化百分比均>60%为A级；>30%的领域数≥3个，但有<60%的领域为B级；<30%的领域数≥3个为C级[12]。

1.4.2 Meta分析

采用2017版澳大利亚JBI循证实践中心的系统评价工具进行评价。该工具共包含11个条目，每个条目以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价[13]。

1.4.3专家共识

采用2017版澳大利亚JBI循证实践中心的专家共识评价工具进行评价。该工具共包含6个条目，每个条目以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价[14]。

1.4.4随机对照试验

采用2017版澳大利亚JBI循证实践中心的随机对照试验评价工具进行评价。该工具共包含13个条目，每个条目以“是”“否”“不清楚”“不适用”进行评价[15]。

1.4.5临床决策、最佳临床实践和证据总结

质量评价标准追溯证据来源的原始研究，根据文献类型选择2017版澳大利亚JBI循证实践中心相应的评价标准进行质量评价[12]。

1.5证据提取和评价

由2名研究人员独立对纳入文献的内容进行提取及评价，然后交叉核对，共同讨论各自的评价结果，并制作证据。若有冲突时，遵循循证证据、高质量证据、最新发表的权威文献优先的原则[16]。评价结果判定出现意见分歧时，由2名研究者协商，若不能达成一致则请第3方共同讨论决定。证据推荐采用JBI循证卫生保健中心2014版证据预分级系统[17],从高到低包括1～5级。并结合JBI证据推荐强度分级原则，将推荐等级划分为A级(强推荐)与B级(弱推荐)。

2、结果

2.1文献检索结果及纳入文献的基本情况

最初检索得到2 007篇文献，通过软件去重，剔除不符合标准的文献，最终获得27篇文献[5,7,8,9,12,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39],其中临床决策1篇，指南9篇，专家共识5篇，证据总结5篇，最佳实践1篇，Meta分析1篇，随机对照试验5篇。检索流程及结果见图1,纳入文献的基本资料见表1。

图1文献检索流程及结果  

表1纳入文献的一般情况(n=27)

2.2文献质量评价

2.2.1指南质量评价结果

纳入指南9篇[5,7,18,20,21,22,23,36,37],见表2。

表2纳入指南的质量评价结果

2.2.2专家共识的文献质量评价结果

5篇专家共识[8,24,33,34,35]被纳入，5篇专家共识各条目的评价结果均为“是”,文献质量较佳，准予纳入。见表3。

表3纳入专家共识的质量评价结果

2.2.3 Meta分析的文献质量评价结果

本研究纳入1篇Meta分析[32],除条目5(采用的文献质量评价标准是否恰当)为“不确定”,其余条目均为“是”,质量较佳，允许纳入。

2.2.4 RCT的文献质量评价结果

本研究纳入5篇随机对照试验[27,28,29,38,39],黄红英等[27]研究的条目2(是否做到了分配隐藏)为“否”,条目4(是否对研究对象实施了盲法)为“不确定”;朱靓瑾等[28]研究条目2、条目4、条目5(是否对干预者实施了盲法)、条目8(随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访)为“不清楚”;李银优等[29]研究条目5、条目13(研究设计是否合理，在实施研究和资料分析过程中是否有不同于标准RCT之处)均为“否”;Wang等[38]研究条目2为“不确定”,条目4、条目5、条目6(是否对结果测评者实施了盲法)均为“不清楚”。邱吉艳等[39]研究条目2为“不确定”,条目5、条目13均为“是”。9篇文献总体质量佳，予以纳入。

2.2.5证据总结的文献质量评价结果

本研究纳入证据总结5篇[9,12,25,26,30],追溯证据的原始文献，证据来源及质量：1个指南[18](见表2 )、4个系统评价(Level 1)、3个描述性研究(Level 4)、2个JBI证据总结(Level 1)、1个随机对照试验(Level 1)、3个专家共识(Level 5)。

2.2.6纳入的临床决策、最佳临床实践的文献质量评价结果

本研究纳入1篇临床决策[19]、1篇推荐实践[31],均默认为高级别证据，与护理工作密切相关者直接用于临床，质量等级为Level 1。

2.3证据提取结果

通过对证据的提取、分类及整合，最终提取38条证据，包括置管前、置管时、带管过程管理、拔管前、拔管后5个维度。见表4。

表4脑卒中病人留置鼻胃管护理最佳证据总结

3、讨论

3.1脑卒中病人置管前需进行相关专业评估，减少并发症的发生

留置鼻胃管是临床常见的护理操作，适用于吞咽功能障碍、意识障碍、预期不能经口进食等病人，但鼻胃管尖端位置不正确常会导致并发症，如呼吸窘迫或死亡[40,41]。评估是置管的初始步骤，医护人员经培训后在无禁忌证且胃肠道解剖及功能允许的情况下，选择合适材质的胃管为病人进行置管[42]。循证研究发现，鼻胃管的尖端及所有侧孔在胃内可能性最大的测量方法有Hanson方法、GWNUF模型、NEX+10 cm 3种方法[26]。置管前从适应证、禁忌证、吞咽功能、意识障碍、营养筛查与评估等方面进行总结，通过以上步骤能严格掌握病人情况，从而在一定程度上有效规避因置管带来的一系列并发症。

3.2脑卒中病人置管时熟练掌握置管要领，提高置管成功率

脑卒中病人有时会对胃管置入过程中的刺激做出一定反应，若其不能主动配合置管，可能导致首次置管成功率低，增加临床护理工作负荷，多次插管会加重病人病情、损伤鼻腔黏膜。为缓解置管给病人带来的不适感、优化置管过程、提高置管成功率，应熟练掌握置管相关要领。如置管后的位置判断，临床常用的3种方法为回抽胃液、听气过水声、观察胃管末端是否有气泡逸出，但部分护理人员对这3种方法的有效性存在质疑[43]。据报道，在2 000多次插管中，鼻胃管错位的发生率为1.3%～2.4%[44]。另有研究提出，有效固定可降低非计划拔管率[45]。目前，常用的固定方法为3M胶布联合透明敷料固定于鼻翼两侧，也有报道称可固定于上唇[46]。建议护理人员熟练掌握相关操作技能，缓解病人不适感，提升首次置管成功率。

3.3合理营养支持，促进病人早期康复

脑卒中病人因摄食困难而致营养状态欠佳，且置管为机械性操作，常易损伤黏膜，引起上消化道出血，导致吸收功能受损，出现消瘦、水肿等症状[47],影响病人康复进程、延长住院时间，加重经济负担。合理营养支持能减轻蛋白质消耗、缓解机体营养不良、维持重要脏器的结构和功能、降低病死率，改善脑卒中病人临床结局[48]。标准化的肠内营养管理流程能有效提高脑卒中病人生命质量，如胃残留量、胃排空情况、胃肠道功能监测等，为临床医生提供准确、可靠的客观信息，指导其选择合适的肠内营养途径与方式[49]。建议临床医护人员重视脑卒中留置鼻胃管病人的营养管理，加强循证实践，将高质量证据进行临床转化，促进护理高质量发展。

3.4拔管前后实施吞咽功能训练，并加强干预者培训

吞咽功能障碍是脑卒中病人的主要并发症，可造成吸入性肺炎、营养成分摄入不足甚至窒息等。因此，需对此类病人进行吞咽功能训练。有研究提出，可通过维生素C酸刺激，进一步改善病人的营养状况和免疫功能，并已取得良好的应用效果[38]。但一项关于脑卒中后吞咽障碍的现况调查发现，临床护士虽对吞咽障碍常识性问题有一定了解，但缺乏深入研究，且接受过吞咽功能相关培训的护士占比较低[50,51]。一项关于护士对脑卒中后吞咽困难病人护理的知识、态度、实践的倾向性评分匹配分析结果表明，医院及管理者应为护士提供更多的学习资源并加强培训，以满足护士对吞咽困难识别及处理的理论与实践需求，实现脑卒中后吞咽困难的高质量管理[52]。

4、小结

本研究从置管前、置管时、带管过程管理、拔管前、拔管后5个维度总结了脑卒中病人留置鼻胃管护理的38条证据，为临床开展脑卒中病人留置鼻胃管护理提供循证依据。但本研究获得的结论仅来源于目前可获取的研究结果，在地域及人群针对性方面有一定局限。建议临床证据转化人员在使用该证据时需结合实际情况，根据不同脑卒中人群特点，开展个性化留置鼻胃管护理的最佳证据临床转化，以期促进脑卒中病人康复，提高病人的生活质量，改善临床结局。

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文章来源:王亚运,文雪柯,冯静洁等.脑卒中病人留置鼻胃管护理最佳证据总结[J].循证护理,2024,10(01):26-34.