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舌癌根治术中不断开下颌骨的临床疗效研究

2020-07-08 273 上传者：管理员

摘要：目的:探讨舌癌根治术中不断开下颌骨的舌侧松解入路的手术方式,并评价其临床效果。方法:回顾性分析2016年7月～2017年12月于我院就诊的原发灶T2～T3期,未侵犯下颌骨的舌癌患者。比较采用断开下颌骨与不断开下颌骨的手术入路的两组患者术后疗效、生活质量及发生术后并发症的情况。结果:术后随访18～36个月,中位随访时间20个月。断开下颌骨组1例原发灶复发,发生在舌部原发灶基底部;不断开下颌骨组1例原发灶复发,同样发生在舌部原发灶基底部;两组患者均未出现颈部淋巴结复发及远处转移。术后1个月,不断开下颌骨组患者的咀嚼功能及外观评分均优于断开下颌骨组,差异有统计学意义(P<0.01);术后1年,不断开下颌骨组外观得分更优,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:舌癌联合根治术中,适当的采用不断开下颌骨的舌侧松解入路,可以在保证手术的根治效果的同时,又能保留患者外形及咀嚼功能、降低术后并发症风险。

关键词：
下颌骨
临床疗效
口腔恶性肿瘤
口腔肿瘤
唇
舌癌
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舌癌是最常见的口腔恶性肿瘤[1],易早期出现颈部淋巴结转移,且淋巴结转移率较高[2],舌颌颈根治性手术是临床上最主要的治疗方式[3,4]。临床上舌癌联合根治术中常用的手术入路需要断开下颌骨[5],便于在直视下彻底切除原发灶及口底淋巴结组织,但需增加下唇切口影响术后面部美观,且增加术后出现放射性骨髓炎、钛板外露等并发症的风险[6]。临床中在保证肿瘤根治效果的前提下,不断开下颌骨的下颌舌侧松解入路能够最大限度地保存患者的外形及功能,提高患者的术后生活质量。本研究对舌癌根治术中下颌骨断开与不断开手术方式的临床疗效以及术后随访情况进行回顾性分析,现报告如下。

一、资料和方法

1.研究对象

回顾性分析2016年7月～2017年12月于同济医院口腔颌面外科收治的舌癌患者30例。其中断开下颌骨组15例,男12例,女3例,年龄范围28～75岁,平均年龄51岁;原发灶部位在舌侧缘前部2例,舌侧缘中部10例,舌侧缘后部3例。采用下颌舌侧松解入路的不断下颌骨组15例,男12例,女3例,年龄范围31～72岁,平均年龄55岁;原发灶部位在舌侧缘前部1例,舌侧缘中部11例,舌侧缘后部3例。

纳入标准:活检确诊为鳞状细胞癌,原发灶T2～T3,未侵犯患侧口底或虽侵犯口底黏膜但未越过舌颌沟,下颌骨及舌侧骨膜未受侵犯;颈部淋巴结未发现明显转移,无全身转移;所有病例均行舌颌颈联合根治术,术后病理报告有颈淋巴结转移者行辅助性放疗。排除标准:舌癌范围广泛、原发灶侵犯口底并波及下颌骨、颌下淋巴结转移并粘连下颌骨,临床Ⅳ期和手术后复发等不适合采用保留下颌骨完整性手术方式的病例。

2.研究方法

2.1手术方法

术前常规行CT以及MRI检查,判定有无下颌骨受累。手术均按肿瘤外科原则行原发灶扩大切除,口底组织(包括舌下腺、口底黏膜、舌外肌)连续性切除及功能性颈淋巴清扫,均使用股前外侧游离皮瓣修复软组织缺损。断开下颌骨组采用下唇改良切口切开软组织,使用旁正中截骨线暂时性离断下颌骨,直视下切开口底黏膜,将原发灶、口底及颈清组织连续整块切除,术后使用2块小型钛板将断开的下颌骨行坚固内固定。不断开下颌骨组,颈清后于颌下入路松解下颌骨内侧软组织,离断口底肌肉贯通口底,纱布包裹原发灶牵引至颌下术区,将原发灶、口底及颈部淋巴结组织整体贯通切除(图1)。

图1两组手术方法舌癌术中图

2.2患者术后生活质量分析

患者术后1年内每个月进行复查,使用标准化的华盛顿生活质量问卷(UW-QOL)第4版评估治疗患者的术后生活质量,评分内容包括:疼痛,外观,行动等12个方面[7]。调查问卷在术后1个月及术后1年复查时填写。

3.统计学分析

采用SPSS20.0统计软件对数据进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,生活质量量表结果采用方差分析,以P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1.患者术后并发症发生情况比较

断开下颌骨组术患者术后颏部瘢痕较明显,较术前未出现明显的咬合关系错乱;患者平均住院时间为15.5d;游离股前外侧皮瓣全部成活,1例出现皮瓣边缘有少许坏死,经清创换药2周后愈合;1例出现口底瘘经1个月左右的清创换药,Ⅱ期愈合;术中出现牙根损伤1例,术中拔除患牙;术后放疗患者中出现放射性骨坏死1例。

不断开下颌骨组患者术后面型左右对称,咬合关系正常,面部无手术切口及瘢痕。患者平均住院时间为11.1d;游离股前外侧皮瓣全部成活,且未出现皮瓣坏死;1例出现口底瘘经1个月左右的清创换药,Ⅱ期愈合;术后放疗患者未出现放射性骨坏死。

2.术后局部及颈部复发情况比较

随访18～36个月,中位随访时间20个月。断开下颌骨组出现1例原发灶复发,发生在舌部原发灶基底区;无病例出现颈部淋巴结复发及远处转移。不断开下颌骨组出现1例原发灶复发,发生在舌部原发灶基底区,下颌骨舌侧龈黏膜与下颌骨均无肿瘤复发;无病例出现颈部淋巴结复发及远处转移。在牙损伤、放射性骨坏死和张口受限等术后并发症方面,不断开下颌骨明显优于断开下颌骨组。两组患者的术后局部及颈部复发率没有明显差异(表1)。

表1患者术后并发症及复发情况统计

3.不同术式与术后生存质量的关系

所有患者口腔功能术后1年恢复良好,张口度正常,可正常进食,患侧牙齿咀嚼基本功能正常。术后1个月不断下颌骨与断开下颌骨的患者,在咀嚼及外观两项的得分上差异有统计学意义(P<0.01),不断下颌骨组患者的咀嚼功能及面部外观优于断开下颌骨组;术后1年,两组患者在外观项得分上差异有统计学意义(P<0.01),不断下颌骨组患者的面部外观优于断开下颌骨组(表2)。断开下颌骨组术后患者颏部可见明显瘢痕,不断开下颌骨组术后患者面部外观无明显变化。

表2患者生活质量统计

三、讨论

舌颌颈联合根治术是舌癌的经典术式[8,9],采用下颌骨暂时性切开是目前临床上使用最广泛的手术入路。断开下颌骨可以更清楚地暴露术区,利于完整切除原发灶及口底淋巴结组织。但是断开下颌骨的入路需要增加了下唇切口,增加术后出现放射性骨髓炎、钛板外露等并发症风险。在临床诊疗中追求舌癌的根治与预后效果的同时,经常会遇到患者在美观和功能等方面的诉求。因此就需要在临床实践中思考,在舌癌没有累及下颌骨的情况下,采用不断开下颌骨的手术入路能否保证达到根治效果。

临床研究表明,舌癌根治术需要在距原发灶1.5～2cm处扩大切除,并连同部分口底组织及颈部淋巴结组织进行连续的完整性切除[10],从而最大限度的减少颈部复发率。回顾分析舌癌手术方式的发展和应用过程,舌侧骨膜转移学说由Polya在1926年提出,认为需将舌癌原发病灶、同侧下颌骨、口底肌、舌下腺和颈部淋巴结作连续整块的“根治性”切除,而Marchetta等[11]则提出下颌骨舌侧骨膜只有在肿瘤直接扩散下方侵及下颌骨,在有正常组织间隔时不会侵及下颌骨舌侧骨膜[12]。这些研究结论都为术中保留下颌骨的完整性提供了理论依据。在遵循肿瘤外科手术原则的前提下,通过改进手术方法和技巧,不断开下颌骨同样可以达到完整连续切除的目的。

本研究选择T2～T3期并排除原发灶侵犯下颌骨及舌侧黏骨膜的舌癌患者,对采用不同下颌骨处理方式的患者进行对比分析。两组患者术中均未出现切缘阳性的情况,术后随访中统计患者术后复发情况,断开下颌骨组出现1例原发灶复发,发生在舌部原发灶基底区;无患者出现颈部淋巴结及远处转移。不断下颌骨组1例原发灶复发,同样发生在原发灶基底区,下颌骨舌侧龈黏膜与下颌骨均无复发;未出现颈部淋巴结复发及远处转移。两组之间在复发及颈部淋巴结转移率方面无明显差异,复发部位位于原发灶的基底部,而非术中最难处理的下颌骨舌侧黏膜处。

在舌癌治疗中既要根除肿瘤,又要最大限度减少手术带来的功能障碍及颜面畸形,尽可能的保存和恢复口腔功能,减轻患者术后心理压力,提高生活质量。下颌骨暂时性切开有一系列术中和术后并发症,比较常见的包括:牙损伤,感染和术后放疗导致的放射性骨髓炎等。患者牙列拥挤等影响因素都会增加术中牙损伤的风险,对于术后需行头颈部区域放疗的患者,不断开下颌骨可以明显减少术后发生放射性骨髓炎、骨坏死的概率,且不存在钛板外漏的风险。在术后随访中我们还通过量表的方式,对患者术后生活质量进行评估。标准化的华盛顿生活质量(UW-QOL)第4版问卷简短且比较全面,具有良好的可信度、有效度和反应度,患者的接受度高,是目前头颈肿瘤患者生存质量评价中最常用的问卷量表之一[7,13]。本研究中随访结果表明,术后1个月,在患者外观和咀嚼功能方面不断下颌骨组明显优于断开下颌骨组;术后1年,不断下颌骨组在外观指标上优于断开下颌骨组。

舌癌根治术中采用断开下颌骨手术入路的主要优点是术区暴露清晰,可以在直视下切除原发灶及口底组织,且有利于舌侧创口缝合。采用不断开下颌骨的下颌舌侧松解入路,通过离断口底肌将舌部原发灶牵引至颌下术区,减少了切开下唇、断开下颌骨的手术步骤,同样能够达到连续完整切除的目的。但是并非所有舌癌患者都可以兼顾肿瘤的根治与下颌骨的完整性,需要通过术前的仔细检查和全面评估来制定最优的手术方案,通过原发灶的大小、肿瘤与周围组织的关系、肿瘤是否侵犯下颌骨舌侧的黏膜骨膜等进行综合考虑[14,15],遵循严格的适应证选择合适的手术入路[4];由于舌侧松解入路增加了皮瓣就位与缝合的难度,因此对术者的技术水平也有一定要求[16]。

在临床实践中发现,对于采用舌侧松解入路而不断开下颌骨的舌癌根治手术,需要注意以下几点:术前完善检查,需保证下颌骨舌侧牙龈有至少1.5cm的安全距离;术中避免将原发灶牵拉至颌下时造成肿瘤种植转移;术中重点是在视野暴露不佳的情况下对下颌舌侧牙龈进行适当保留;将游离皮瓣与口底黏膜缝合严密,同时使用组织瓣填塞口底,最大程度地减少口底瘘的发生。对于舌癌范围广泛、原发灶侵犯口底并波及下颌骨、颌下淋巴结转移并粘连下颌骨,特别是临床Ⅳ期和手术后复发的病例,不适合采用下颌骨舌侧松解入路行根治性手术。采用下颌骨舌侧松解入路的舌癌根治术式,不裂开下唇使得面部没有明显手术痕迹,也避免了破坏口轮匝肌的完整性及下颌骨的连续性,最大程度地减少患者的手术创伤,减轻患者经济负担,缩短住院时间。既遵循了恶性肿瘤根治的原则,保证了手术切除效果,又保留了患者的面部外形美观。

综上所述,在严格把握其适应证的前提下,舌癌联合根治术采用不断开下颌骨的手术方式与断开下颌骨相比,没有增加术后复发风险,提高了患者的术后生活质量。因此,对于肿瘤不累及下颌骨的T2～T3期舌癌病例,在妥善处理口底组织的前提下,可以采用不断开下颌骨的手术方式进行舌癌根治术。

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