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法布雷病患者酶替代治疗输液相关反应的观察及护理

2025-03-17 65 上传者：管理员

摘要：目的总结法布雷病患者酶替代治疗过程中输液相关反应的观察及护理经验。方法回顾性分析2020年9月至2024年3月，山东省某三级甲等医院收治的法布雷病患者21例，在酶替代治疗期间发生输液相关反应的临床表现、护理措施及转归情况。结果共21例患者接受酶替代治疗327次，其中13例患者输注注射用阿加糖酶β共112次，9例患者输注阿加糖酶α注射用浓溶液共215次，且有1例患者先后分别接受了注射用阿加糖酶β和阿加糖酶α注射用浓溶液的治疗。期间，4例患者共发生5次输液相关反应，表现为发热、乏力、肢端疼痛加重、肢端麻木及触觉下降，经对症处理后均能继续治疗，未出现严重输液相关反应。结论法布雷病患者在酶替代治疗中，严重输液相关反应较为罕见，通常经对症处理后可继续治疗。

关键词：
FD
αGGalA
法布雷病
输液相关反应
酶替代治疗
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法布雷病(Fabrydisease,FD)是一种罕见的X连锁遗传溶酶体贮积症,因基因突变导致α半乳糖苷酶(AalphaGgalactosidaseA,αGGalA)活性降低或完全缺乏,导致代谢底物及其衍生物在组织细胞中大量贮积,引起多脏器病变甚至死亡[1].普通人群患病率为1/10万,男性FD患者的预期寿命减少约15~20年,女性减少约6~10年[2G3].酶替代治疗(enzymereplacementtherapy,ERT)使用重组αGGalA替代体内缺陷酶,早期应用可延缓疾病进展并提升生活质量,已成为FD特异性治疗的基石,但其存在一定局限性:药物半衰期短(约45min),通常需每1~2周输注1次且需终生维持;高免疫原性易引发输液相关反应[4],即输注过程或输注后4h内出现发热､寒战及其他反应,如肢体疼痛､感觉异常､血压下降､呼吸困难､恶心､瘙痒､荨麻疹､皮疹､头痛等[5G6].国外自2001年开展ERT[7],并已实现家庭治疗且证实其安全可行[8].国内于2020年开始应用注射用阿加糖酶β和阿加糖酶α注射用浓溶液[9],并关注ERT的适用范围､疗效评估､监测指标及输液相关反应等问题[10].我院肾内科在国内较早开展ERT,现对输液相关反应的观察及护理进行回顾性分析,旨在为FD治疗的护理提供借鉴.

1、临床资料与方法

1.1一般资料2020年9月至2024年3月,山东省某三级甲等医院共为21例FD患者进行327次ERT,包括男13例､女8例,年龄17~57岁,平均(38±13.3)岁,13例患者输注注射用阿加糖酶β112次,9例患者输注阿加糖酶α注射用浓溶液215次,其中有1例患者先后分别输注注射用阿加糖酶β和阿加糖酶α注射用浓溶液.本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准(SWYXNO.2020G312),所有患者签署知情同意书.

1.2ERT用药和输注方法设置ERT专项医护人员,使用的药物信息见表1.药物配置使用灭菌注射用水稀释(阿加糖酶α注射用浓溶液无需稀释),不建议使用过滤针头以免产生泡沫,配置完成后勿振摇,轻轻倒置输液袋,确保药品和稀释液彻底混匀,目检稀释溶液澄清无色.药液现配现用,单独静脉输液通路输注,选择内置低蛋白结合过滤器(0��2μm)输液器.输液前30min使用地塞米松､甲强龙等药物预防输液相关反应[11],输液前后用生理盐水冲洗管路.初始输注速度不应过快,在确定患者能够耐受后逐渐提高输注速率.输液过程使用心电监护仪监测患者生命体征,输液结束观察24~48h无不良反应后离院.

表1法布雷病酶替代治疗的药物信息

2、输液相关反应的观察及护理

2.1输液相关反应的观察共为21例FD患者进行327次ERT,输液时间40~360min,临床资料见表2.其中4例(19.04%)患者出现输液相关反应共5例次,分别为:发热2例次(同一患者)､疼痛加剧1例次､感觉异常1例次､乏力1例次,具体信息见表3.4例患者经及时有效的对症处理后,均继续输液并症状缓解.

表221例酶替代治疗患者的临床资料(n=21)

表35例ERT输液相关反应的临床资料

2.2输液相关反应的护理

2.2.1发热护理注射用阿加糖酶β发生输液相关反应多表现为发热､寒战[6],输注前可使用甲强龙､地塞米松等进行预防.P12患者在第4次输注注射用阿加糖酶β30min时,发热至37.5℃,无寒战,给予减慢滴速继续输注,体温未再升高,治疗完成1h后体温恢复正常;在第9次输注注射用阿加糖酶β30min时,发热至38.6℃,寒战､面色潮红,适当饮温水,酌情增减衣物,严禁捂汗,减慢滴速将输注时间由3h延长至6h,给予物理及药物降温2h后体温恢复正常.

2.2.2疼痛护理FD患者可出现无特殊体征､间歇性发作､有烧灼感和针扎感的肢体疼痛,休息或服用抗惊厥药物可缓解.环境改变､体温变化､运动及情绪压力等均为诱因[9].研究发现ERT可以导致患者振动觉､冷痛和热痛异常的阈值降低,可降低感觉神经系统的敏感性[12],这也可能是ERT后疼痛加剧的原因.P17患者第2次输注注射用阿加糖酶β30min时,出现手足疼痛加剧,疼痛综合评估由4分升至8分,有撞墙､自残行为.经过医护人员共同讨论,借鉴文献报道个案护理经验,为患者制订个性化疼痛管理策略:(1)保持室内安静及光照､温湿度适宜;(2)降低静脉药物的输注速度;(3)遵医嘱服用镇静止痛药;(4)用冷水浸浴及按摩疼痛的肢体;(5)通过音乐疗法等方式分散患者的注意力;(6)每班护士进行疼痛评估并记录疼痛发生和持续时间､部位､特征､发展以及控制水平[13].通过落实以上措施,该患者能够继续进行本次ERT,治疗完成3~4h后疼痛综合评估降至4分.

2.2.3感觉异常护理患者发生感觉异常可表现为肢端麻木､心悸､呼吸困难等,应鼓励患者与医护人员及时沟通,明确具体部位,必要时请相关科室会诊,避免严重不良事件的发生.P1患者在第1次开始输注阿加糖酶α注射用浓溶液后立即出现双手指端麻木､触觉下降,给予减慢滴速继续输注,避免接触尖锐物品以防割伤或划伤,治疗完成后4h患者触觉恢复.

2.2.4乏力护理P9患者在第1次输注注射用阿加糖酶β结束后4h,出现乏力､睡眠时长增加､日常活动耐力下降等症状,给予留院观察和专人陪护,减少日常活动量,预防跌倒､坠床等不良事件,保持医护患之间的良好沟通,次日患者症状缓解.

3、讨论

3.1加强ERT输液相关反应的监测ERT启动后,因人体对外源酶的免疫反应,部分患者可能出现输液相关反应如僵硬､发热､疼痛､呕吐､血管水肿和腹泻等[14],且有超敏反应及心脏事件发生[10].69%患者在开始治疗后6个月内出现首次输液相关反应,11.29%患者在治疗开始后2年或更长时间内首次出现输液相关反应[5].依据注射用阿加糖酶β药品说明书,输液相关反应发生率为67%,本研究中注射用阿加糖酶β输液相关反应发生率为23.07%.依据阿加糖酶α注射用浓溶液药品说明书,输液相关反应发生率为13.7%,日本的阿加糖酶α注射用浓溶液安全性监测报告显示输液相关反应发生率为12.6%[5],本研究中阿加糖酶α注射用浓溶液输液相关反应发生率为11.11%.FD患者ERT严重输液相关反应发生率约1.2%,并因此暂停治疗甚至危及生命;女性患者因杂合子残留部分酶活性,超敏反应发生率低于男性患者[5].本研究中患者未出现严重输液相关反应.FD患者由于溶酶体缺乏αGGalA活性,ERT可导致抗药抗体的形成(主要为IgG抗体)[15],IgG抗体阳性率约6.6%,其输液相关反应发生率高于IgG抗体阴性患者[5],但和严重程度无直接关联[6].

3.2提高FD患者ERT的依从性家族性遗传罕见病FD需要终生规律ERT治疗,通常每2周住院静脉输注药物一次.该疾病及其治疗的特点要求患者具有较高的依从性.但是,家族中多人患病､需要终生治疗､输注药物治疗间期较短等因素均对患者及家庭造成较大的疾病负担,并且频繁住院也会增加患者的交通负担以及造成工作时间冲突等问题,从而降低FD患者ERT依从性.目前多个国家通过实践ERT家庭治疗解决以上问题[8].同时,正常体重成人ERT年费用约为200万元人民币,巨额治疗费又加重了患者及家庭的经济负担.另外,应用广泛性焦虑障碍量表和患者抑郁自评量表对FD患者进行心理评估,结果显示患者均有不同程度的心理问题.经济负担和心理问题将进一步降低FD患者ERT依从性.为解决以上问题,国内正在逐步完善医保报销政策等社会支持体系.目前阿加糖酶α注射用浓溶液已纳入医保报销范围,注射用阿加糖酶β也纳入山东省､浙江省和江苏省医保报销范围,有助于提高FD患者ERT的依从性.

3.3国外ERT家庭治疗的现状FD的治疗是患者､家属､医生和护士共同协作的过程[16].居家输液治疗(homeinfusiontherapy,HIT)是居家护理实践的重要组成部分,居家输注生物制剂时,安全性应被视为首要考虑因素,选择合适的血管通路是居家输液治疗的重要环节[17].国外研究[6]显示,95%FD患者倾向于ERT家庭治疗,其中90%患者认为家庭治疗安全有效且提高患者依从性.意大利FD患者ERT家庭输液计划选择ERT输注8次以上､临床症状稳定､至少4次输注中未出现输液相关反应的FD患者,由护士进行家庭治疗及全程看护,如发生输液相关反应由护士远程联系医生对症处理,其家庭输液相关反应发生率为0.0093%,患者ERT依从性100%[18].荷兰ERT家庭治疗模式[6]选择经医院治疗未发生输液相关反应的FD患者,或曾发生输液相关反应已掌握抗过敏药物应用且再经2次ERT无输液相关反应的患者,经护士培训后居家自行输注及自我看护,如发生输液相关反应至医院就医,其家庭输液相关反应发生率为0,患者ERT依从性95%.国外近20年ERT家庭治疗经验对我国FD患者ERT治疗模式的发展具有借鉴意义.

4、小结

本研究中FD患者ERT输液相关反应主要表现为发热､疼痛加重､肢端感觉异常､乏力等,通常经对症处理后可继续输注且症状逐渐缓解,严重输液相关反应较少发生,就近治疗或家庭治疗有助于提高FD患者ERT依从性.

参考文献:

[4]欧阳彦,任红,陈楠.法布里病精准治疗的研究进展[J].中华肾脏病杂志,2023,39(4):298G304.

[9]陈楠.法布雷病:推动早期诊断和治疗,积极改善患者预后[J].中华内科杂志,2021,60(4):299G301.

[11]中国法布雷病专家协作组.中国法布雷病诊疗专家共识(2021年版)[J].中华内科杂志,2021,60(4):321G330.

[13]王梦月,陈英,余艮珍,等.罕见法布雷病患儿一例的护理[J].解放军护理杂志,2021,38(9):85G86.

[16]何细飞,王素芬,周舸.法布里病致全身多器官功能损害患者的护理[J].中华护理杂志,2014,49(10):1271G1273.

[17]金蕾,曹秀珠,刘畅,等.美国输液护理学会2024版«输液治疗实践标准»之居家输液治疗解读[J].军事护理,2024,41(10):1G4.

文章来源:常蕾,张静,于澈,等.法布雷病患者酶替代治疗输液相关反应的观察及护理[J].军事护理,2025,42(03):100-103.