2021年美国国家综合癌症网肿瘤学临床实践指南指出,安宁疗护以患者､家属及照顾者为中心,专注于痛苦症状的最佳管理,同时根据患者､家属及照顾者的需求､价值观､信仰和文化提供全方位的健康照护[1]｡安宁疗护需要跨专业团队的协作,这种协作关系中的专业健康照护者是指经过了专业培训,为患者提供有偿照护的医护人员[2]｡专业健康照护者与患者及其家属的沟通是安宁疗护的核心,有效的沟通不仅有助于满足患者和家庭照护者的需求,还能够改善专业健康照护者的心身健康､减轻负担､提升对安宁疗护的态度[3-4]｡目前,国外开展专业健康照护者在安宁疗护中应用沟通模式的研究较多[5-6],而国内安宁疗护沟通干预研究仍处于探索阶段｡本研究围绕在安宁疗护中专业健康照护者的沟通应对特点､功能,应用沟通模式的内容及应用效果等方面文献进行综述,以期为增进有效沟通,构建本土化的沟通方案及干预措施提供依据｡

1、专业健康照护者的沟通应对特点

Anderson等[7]的研究将疾病轨迹分为4个阶段,即疾病诊断､疾病缓解､疾病进展和临终关怀阶段｡各阶段临床情境下专业健康照护者沟通应对的特点也不同,在疾病诊断和疾病缓解的阶段,专业健康照护者更关注预后的信息沟通与照护目标的沟通,而在疾病进展和临终关怀阶段则更倾向于临终沟通[8]｡预后的信息沟通主要内容包括患者的预期生存期､可能会出现的病情变化及风险,以及可能需要采取的有创医疗护理措施等,患者及家属对预后信息的了解程度和心理弹性的个性化因素会增加预后沟通质量的不确定性[9]｡因此,预后信息沟通的应对特点强调专业健康照护者与患者及其家属之间信息的有效告知和患者的准确理解程度｡照护目标的沟通涵盖了医疗决策的许多内容,包括疾病的治疗决策､护理级别的决策以及未来可能需要的特殊护理需求,而患者的主要目标更多是个人化的目标,专注于其想去的地方以及在剩下的时间里其想要如何生活[10]｡照护目标沟通的应对特点则需要强调专业健康照护者对患者价值观与治疗偏好的探索[11]｡临终沟通倾向于医护人员与患者及其家属针对患者预后､治疗偏好与选择､预立医疗计划等进行极具挑战性的敏感话题沟通,讨论终末期是否复苏､临终地点选择等一系列内容[12-13]｡临终沟通的应对特点为强调患者临终意愿的表达,评估患者及其家属的心理状况及需求,提高患者的尊严水平,实现其优逝目的[12-14]｡专业健康照护者作为安宁疗护的实施者,需结合患者疾病轨迹的变化调整沟通应对策略,帮助患者及其家属准确理解沟通信息,才能达到有效的沟通,呈现安宁疗护的最佳效果

2、专业健康照护者的沟通功能

专业健康照护者与患者及家属在安宁疗护的沟通中承担不同的功能｡研究[15-16]表明,当患者临近生命终末期,医生作为专业健康照护者,主要承担与患者及家属间进行预后信息和医疗决策的沟通,护士则在个性化沟通上发挥着重要作用,会将医生专业化的术语转述成让患者家属更易理解的话语,以提高患者家属对预后信息及决策内容理解的准确程度｡Walczak等[17]开展的沟通支持计划是以护士为主导的沟通模式,在问题的清单列表中加入关于预后和临终相关的问题,护士与重症监护室的终末期患者家属讨论预后和生命终结问题,结果显示对患者家属而言,即使患者的死亡不是马上到来,但提前的认知能够帮助其缓解心理困扰,使其在生命终结的相关问题方面有更多的探索途径｡这与国内的研究[18]结果一致,即认为护士是医生和家属沟通的中介,以护士为主导的沟通模式有利于缓解医患冲突｡未来的研究应充分考虑医生和护士在安宁疗护沟通中的功能,医生更多以沟通技巧传递病情内容,护士则更多提供情感支持,将医护协作最优配置,促进有效沟通｡

3、专业健康照护者在安宁疗护中应用的沟通模式

3.1里程碑沟通(milestonecommunicationapproach,MCA)模式

3.1.1内容

MCA模式是通过确定患者的问题和需求偏好来制定个性化的沟通,这种沟通是以患者为中心,贯穿在患者整个疾病发展轨迹中[19]｡MCA模式提供计划性和结构化的对话,沟通主体为专业健康照护者,沟通对象为患者及主要家庭照护者｡方法包括3个步骤,即培训､沟通､随访｡培训:跨专业的沟通培训,按照专业健康照护者与患者及家属之间的沟通对话手册进行,沟通培训共4次,每次持续6~8h,间隔3~4周进行1次｡沟通:专业健康照护者与患者按照对话手册沟通,对话主要包括突发坏消息的告知､晚期癌症护理的规划､预后意识的评估以及后期治疗选择,沟通过程中需记录双方之间的咨询和反应｡随访:安宁疗护护士在与患者沟通后的1周开始进行随访,每月1次,护士在随访手册中详细记录患者或家庭照护者的陈述需求,同时评估患者及家庭照顾者治疗信息的需求､焦虑或情绪低落相关情绪反应等内容｡

3.1.2应用效果

Krug等[20]对25例肺癌患者及家属进行MCA模式的半结构访谈后,发现该方法有助于识别患者及家属的预后需求,早期实施预立医疗照护计划｡Bossert等[21]开展了一项在患者疾病轨迹过程中MCA模式的应用现状调查,研究分析了133个沟通记录和54个随访记录,结果显示MCA模式在疾病缓解期更容易实施,电话随访中记录最多的需求为患者的症状管理需求｡Siegle等[6]在多维度评估沟通效果及体验的基础上优化了干预方案,设计了一项混合研究,随机对照的量性研究部分表明MCA模式有助于患者在支持性照顾需求方面得到改善;质性研究部分指出MCA模式具有3个特性,可理解性(适合患者对信息的理解以及有效的传达)､有意义性(沟通能让患者接受疾病的现有阶段)､可管理性(医护专业健康照护者为患者制定了满足其需求的预立照护计划)｡MCA模式的优点在于医护人员可共同参与,有助于从患者疾病诊断的早期开始至整个疾病轨迹变化过程中进行纵向深入,增加护理的连续性,强调关注患者存在的问题､现有的担忧和可能的需求,识别患者的偏好､文化认知､家庭､社会支持和经济负担等因素伴随疾病轨迹变化所带来的影响,以提高患者的预后意识,帮助其适应患病之后的生活｡但该模式缺乏有效的评估工具,这使得医护人员难以准确识别和满足患者的需求,影响沟通的效果｡未来研究中可开发合适的沟通评估工具,强化医护协作的培训,进一步深入研究来论证沟通效果与患者的信息偏好之间的关系｡

3.2SHARE沟通模式

3.2.1内容

SHARE沟通模式是日本心理肿瘤医学学会组织构建的癌症病情告知模式[22]｡该沟通模式包含3个环,环境环(S环)､告知环(H环)､支持环(ARE环)｡S环:S(supportiveenvironment)为支持性环境｡H环:H(howtodeliverthebadnews)为告知坏消息,由主管医生分4步完成,分别为起(准备并开始面谈)､承(告知坏消息)､转(讨论治疗及应对)､合(总结面谈)｡ARE环:A(additionalinformation)为附加信息,RE(reassruanceemotionalsupport)为安抚情感支持,共同构成ARE环,此环为模型中最重要的一环,根据患者及家属的需求提供附加信息和情感支持｡S环由医护共同配合,H环的告知由医生进行,ARE环全程由护士完成｡

3.2.2应用效果

Fujimori等[23-24]研究中,以SHARE框架为基础配合问题清单并加入患者的偏好,分别对医护人员和患者及照护者进行双向培训后再进行沟通,对观察组的医生进行2.5h的个人沟通技巧培训,患者和照顾者接受半小时的指导干预,对照组的参与者不进行任何培训,研究结果显示SHARE沟通可以改善医护人员的沟通共情能力,提高患者对沟通的满意度,医生与患者合理谈论病情不会导致患者绝望或恐惧,知情的患者会做出更合适的治疗选择｡王莉莉等[25]进行的一项干预性研究中,观察组采用SHARE沟通模式告知患者的癌症病情,以护士为主导并强调病情告知存在于患者疾病轨迹的全程,要求护士在患者住院期间以教育者､协调者､支持者､帮助者和倡导者的角色,持续性地参与到患者的病情告知过程中,研究结果表明出院时观察组患者的焦虑情况､抑郁情况得到改善,病情知晓程度及心理弹性水平得到提高｡SHARE沟通模式的优点在于共同关注医护人员和患者,专业健康照护者为患者及其家庭照护者提供有关癌症治疗决策的充分信息,确认其正确理解,并根据患者的个人价值观､生活目标和治疗偏好达成关于治疗和护理的共同决策,提高了医护人员的沟通技巧和能力,也帮助患者充分了解病情,减少负性情绪,提高心理弹性水平｡其局限性在于干预环节较多､较为复杂,实施效果会受到各个环节不同因素的影响｡未来可进一步优化沟通流程,开展纵向干预研究,比较疾病轨迹变化中的干预效果并探讨影响因素｡

3.3SPIKES协议沟通

3.3.1内容

SPIKES协议是由Baile等[26]提出,基本步骤包含6个要素,分别为设置(setting,S)､感知(perception,P)､邀请(invitation,I)､知识(knowledge,K)､情感(emotions,E)､总结(summary,S)｡第一步S:选择一个安静和私密性较好的环境来表达对患者的尊重,过程中电子产品被调到震动状态;根据患者或家属的意愿,允许其他重要的人参与讨论;传递坏消息的人需具备良好的倾听技巧,并将注意力集中在患者身上｡第二步P:预先了解患者或家属对疾病信息的知晓和认知程度,可用开放式问题来评估｡第三步I:邀请患者参与,医生会直接询问并考虑患者和家属所喜欢的方式和需求的信息,根据其所需的信息量以及需求偏好进一步帮助指导医护团队下一步决策的推进｡第四步K:引入并告知患者和家属坏消息,使用与患者受教育程度匹配的､便于理解的话语,视其接受的程度按需告知;坏消息告知后应确认患者和家属是否理解､是否需要进一步澄清,并给患者和家属留有吸收信息的时间和做出反应｡第五步E:移情反应的关键在于承认情绪､患者及家属在坏消息告知过程中的反应,并以适当的方式作出回应｡第六步S:以患者易于理解的语言总结告知的信息,并提出进一步的医疗方案｡SPIKES协议为坏消息告知提供了一个循序渐进的框架,如当癌症确诊､癌症复发或当需要安宁疗护时,被运用于疾病诊断､疾病进展和临终关怀3个疾病阶段进行坏消息的告知｡

3.3.2应用效果

Servotte等[27]进行的一项干预性研究中,观察组进行4h的SPIKES协议的模拟培训,并对两组在第1次预测试和4周后分别进行评估,研究表明在沟通干预后观察组患者的生活质量高于对照组,焦虑､抑郁程度也均有所改善,自我效能优于对照组,满意度也得到了提高｡但该干预研究为模拟培训,若将技能转移到真实的临床环境中,干预效果难以得出明确结论｡SPIKES沟通模式的优点为强调同理心,承认并确认患者的感受,探索患者对坏消息的理解和接受程度,以及提供有关可能干预措施的信息｡遵循SPIKES协议的框架可以帮助缓解医患双方的痛苦,提高专业健康照护者在坏消息的告知过程中的自我效能､坏消息告知技能和沟通技巧｡其局限性在于该模式对医护人员共情能力要求较高,在坏消息告知时需掌握较好的沟通技巧,未来可进一步加强医护人员在安宁疗护中同理心核心能力的提升训练,以促进沟通有效性的提升｡

3.4其他沟通模式及应用

国外较早关注安宁疗护沟通,除以上沟通模式外,还有从家庭视角和借助工具开展的沟通干预研究[28-29]｡一项研究[30]对终末期患者以家庭优势导向的治疗性沟通进行沟通干预,研究结果表明接受该干预方式的观察组家庭支持和照顾者负担有明显改善,其优点是识别了家庭优势在安宁疗护中情感支持的重要作用｡临终沟通的相关研究[5,17]通过问题列表清单来开展沟通干预,研究结果显示借助沟通工具有助于改善患者的临终态度,提高自我效能｡目前,国内外对安宁疗护的沟通研究多集中在沟通体验的质性研究,多项质性研究采用的沟通模式也可以借鉴,作为构建本土化沟通模式的参考｡如REMAP框架含有5个基本要素,即针对照护目标沟通,包含重构(reframe,R)､预期情绪(expertemotion,E)､描绘患者价值观(mapoutpatientvalues,M)､总结价值观(alignwithvalues,A)及提出计划(proposeaplan,P),通过分步骤对话,降低了沟通者的学习负担,提高了患者和家属的参与率,重构疾病轨迹的同时,也利于提升患者对预后认知的准确度[31]｡还有Wittenberg等[32]以叙事护理为核心提出的舒适沟通模式(COMFORTmodel),包含了沟通(communication,C)､定位和选择(orientationandoptions,O)､用心交流(mindfulcommunication,M)､关注家庭(family,F)､开放表达(openings,O)､关联问题(relating,R)､团队合作(team,T)7个要素｡该沟通模式强调倾听故事､理解需求､解决问题,对提高护士临终沟通技巧､沟通认知等方面效果较显著[33]｡

4、结语

国外安宁疗护起步早,对安宁疗护的重视程度更高,更早开展沟通模式的应用,构建的沟通模式涵盖了以下5个要素,即专业的知识､同理心､患者需求和偏好､家庭支持､情感支持,对干预效果主要集中在患者生活质量､焦虑抑郁､自我效能､满意度和照顾者评估5个层面,内容丰富,值得借鉴｡目前,我国对安宁疗护沟通模式的干预研究仍处于探索阶段,受我国传统价值观谈生忌死的文化背景的影响,安宁疗护接受度受到制约,家庭决策伦理困境突出｡未来的研究可考虑以下3个方面:沟通情境应结合患者的疾病轨迹变化动态评估,以寻求合适的沟通时机;充分考虑我国国情下医护人员的不同功能,明确职责和分工,促进医护一体化的合作;加入我国以家庭结构为中心的文化特点,以家庭为视角促进沟通的有效性｡国内缺乏系统性､结构化的沟通模式,缺乏合适的评估工具,为提升我国医护人员安宁疗护的实践能力,应积极探索医护人员的沟通需求,制定医护人员的沟通培训课程,研发沟通评估工具,构建本土化的沟通模式｡

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基金资助:浙江省教育厅一般科研项目(自然科学类);编号Y2024 54762;

文章来源:王云花,谢彩琴,段浩然,等.安宁疗护中专业健康照护者沟通模式的应用进展[J].护理与康复,2025,24(07):91-95.