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目标导向下的个体化护理在拟行CAR-T的实体瘤患者中的应用

2024-01-09 51 上传者：管理员

摘要：目的：探讨目标导向下的个体化护理在拟行嵌合抗原受体T细胞治疗(CAR-T)的实体瘤患者中的应用效果。方法：选取2019年8月1日～2022年8月31日收治的拟行CAR-T的60例实体瘤患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组各30例，对照组实施常规护理干预，观察组在对照组基础上实施目标导向下的个体化护理；比较两组近期治疗效果、治疗过程中不良事件发生情况，护理前后健康状况[采用卡氏功能状态评分表(KPS)]、恐惧水平[采用恐惧疾病进展简化量表(FoP-Q-SF)]、希望水平[采用Herth希望指数量表(HHI)]、负性情绪[采用抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)],护理满意度。结果：两组治疗总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组严重细胞因子释放综合征(CRS)和不良事件发生率均低于对照组(P<0.05);护理后，两组KPS、HHI评分均高于护理前(P<0.05),且观察组高于对照组(P<0.01,P<0.05);护理后，两组FoP-Q-SF、SAS、SDS评分均低于护理前(P<0.05),且观察组低于对照组(P<0.05);观察组护理满意度高于对照组(P<0.05)。结论：目标导向下的个体化护理应用于拟行CAR-T的实体瘤患者中，能提高患者希望水平，降低其对疾病进展的恐惧水平，减轻患者抑郁、焦虑负性情绪，降低严重细胞因子释放综合征(CRS)和不良事件发生率，最终改善患者的生活质量。

关键词：
CAR-T
个体化护理
实体瘤
嵌合抗原受体T细胞治疗
目标导向
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随着近年来生物医学技术的蓬勃发展，肿瘤生物疗法受到越来越多的关注，其中以T细胞为代表的免疫治疗开始成为除免疫检查点靶向治疗外最具前途的治疗方法，为肿瘤患者带来新的希望。嵌合抗原受体T细胞治疗(CAR-T)是近年非常热门的免疫治疗方法，其可特异性识别并结合肿瘤抗原，具有靶向性好、杀伤作用强、杀伤肿瘤细胞广等特点，而对T细胞的活化和增殖不依赖主要组织相容性复合物(MHC)限制[1]。CAR-T目前在血液肿瘤中的效果良好，可使急慢性B细胞性白血病、淋巴瘤等患者获得完全缓解。在实体瘤中，因为肿瘤环境比血液肿瘤更复杂，因此，既往认为其治疗效果并不理想，但近年来其在实体瘤的治疗中也取得了很大的进展[2]。尽管一些临床试验都证实，CAR-T治疗实体瘤有效，但其也存在重要的安全问题，如细胞输注后发生的严重细胞因子释放综合征(CRS)等不良反应[3]。另外，作为一种新兴的治疗方法，患者和家属对其了解都较少，加之严重的细胞毒性不良反应可能会加重患者的负性情绪，降低希望水平，加重患者对疾病进展或复发的恐惧感，影响疾病治疗效果，导致生活质量下降[4]。因此，有效降低CAR-T过程中不良事件的发生率、缓解患者的不良心理状态就成为拟行CAR-T患者临床护理工作的重中之重。目标导向理论是一种先进的管理性理论，其可通过目标设定、管理实施和自我控制最终达到预设的目标[5]。基于此，本研究将目标导向下的个体化护理应用在拟行CAR-T的实体瘤患者中，观察其对患者不良反应、负性情绪、生活质量和护理满意度的影响。现报告如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年8月1日～2022年8月31日在我院拟行CAR-T的60例实体瘤患者作为研究对象。入组标准：年龄18～80岁者；经组织或细胞学证实为实体瘤，肿瘤分期Ⅲ～Ⅳ期者；末次治疗(放化疗、手术)结束时间>1个月，且不愿或不宜再次接受放化疗或手术治疗者；心、肝、肾功能和血常规正常者；预计生存时间>3个月，KPS≥50分者；患者对本研究充分知情并签署知情同意书。根据随机数字表法将患者分为对照组和观察组各30例。对照组男13例、女17例，年龄21～75岁、中位年龄58岁；其中肝癌7例，肺癌8例，结直肠癌6例，卵巢癌3例，乳腺癌6例；TNM分期：Ⅲ期9例，Ⅳ期21例。观察组男10例、女20例，年龄19～78岁、中位年龄56岁；其中肝癌5例，肺癌6例，结直肠癌10例，卵巢癌3例，乳腺癌6例；TNM分期：Ⅲ期11例，Ⅳ期19例。两组年龄、性别、肿瘤类型、TNM分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会专家委员审核批准。

1.2 方法

两组均采用CAR-T治疗。对照组入院后由责任护士给予常规护理干预，包括住院环境介绍、健康知识教育、常规疾病护理、饮食指导、出院指导等。观察组在对照组基础上实施目标导向下的个体化护理，主要包括：①成立目标导向护理干预小组。以肿瘤内科护士为主导护理人员，小组成员接受培训，掌握肿瘤内科患者专项护理策略、方法等，通过查阅文献、讨论分析等结合患者实际情况确定目标导向下的个体化护理步骤；同时在实施过程中不断对其进行调整，分别以集中健康指导和一对一知识教育的方式进行疾病和CAR-T相关的知识教育，主动与患者和家属交流，回答其存在的问题，以主要问题为目标导向落实护理实践。②以目标为导向的个体化护理干预内容。a.明确护理目标：与患者和家属积极交流，明确并列举患者在CAR-T中所面对的护理问题和目标，根据其制订个体化护理策略。b.心理护理：CAR-T主要针对复发、难治的恶性实体瘤患者，患者在多次放化疗后未得到明显缓解，容易出现恐惧、悲观、消极等负性情绪，加之治疗效果和相关不良反应严重程度并不确定，患者和家属会对治疗产生怀疑、缺乏信心、期望过低或过高等心理。因此，入院后需密切关注患者住院治疗期间的情绪变化，通过一对一交流的方式让患者和家属增加对疾病的了解，用通俗易懂的语言介绍治疗的目标、方法、过程、预期效果、不良反应，邀请效果好的病例分享经历，增强患者信心，消除不良情绪，以更加乐观积极的心态完成治疗。c.CAR-T细胞输注护理：患者入住无菌层流病房，严格消毒，指导其做好自我防护，积极预防感染，控制饮食，加强营养，同时做好口腔护理、肛周护理、PICC导管护理、安全护理等基础护理，准备好抢救设备和常规药品。细胞输注时给予患者心电监护和抗过敏药物，医生和护士共同在床边密切监测病情变化，若有异常情况，暂停或减慢输注并积极进行对症处理。输注结束后用生理盐水冲管2次，密切观察生命体征，监测肝肾功能、血常规、凝血功能、炎性因子指标、CAR-T拷贝数等指标变化，做好体液平衡管理，一旦有CRS样反应出现，立即协助医生进行处理。对发生危害生命的严重CRS的患者遵医嘱给予激素、IL-6单克隆抗体进行治疗。d.不良反应护理：CAR-T输注后密切观察体温变化，当体温升高37.5 ℃时立即遵医嘱给予退热药物，同时辅以物理降温措施，退热期间嘱患者多饮水以避免出现低血容量症状；密切监测血压变化，当出现头晕、头痛等症状时立即测量血压，嘱患者体位改变时要遵循幅度小、缓慢的3个“30 s”原则(即卧位到坐位、床边坐位和站立扶固定物各30 s),对低血压者遵医嘱给予升压药物、补液等处理；观察患者是否出现胸闷、憋气等症状，当血氧饱和度降低至正常范围以下时给予氧气吸入，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；准备好压舌板，当患者表现出头晕、胸闷、高热、头疼等症状时立即通知医护人员。对有抽搐症状者正确使用压舌板，避免舌后坠和舌咬伤；对病灶局部或周围出现增大、局部红肿热痛、伴有渗出或积液，甚至有出血、穿孔等立即给予对症治疗，自感病灶疼痛肿胀时及时告知医护人员处理。

1.3 观察指标

比较两组近期治疗效果、治疗过程中不良事件发生情况；比较两组护理前后健康状况[采用卡氏功能状态评分表(KPS)[6]],恐惧水平[采用恐惧疾病进展简化量表(FoP-Q-SF)[7]],希望水平[采用Herth希望指数量表(HHI)[8]],负性情绪[采用抑郁自评量表(SDS)[9]、焦虑自评量表(SAS)[9]];比较两组护理满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件处理数据。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以频数、百分比表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组治疗效果比较

见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 两组护理前后FoP-Q-SF、SAS、SDS评分比较

见表2。

表2 两组护理前后FoP-Q-SF、SAS、SDS评分比较(分,

2.3 两组护理前后KPS、HHI评分比较

见表3。

表3 两组护理前后KPS、HHI评分比较(分,

2.4 两组不良反应发生情况比较

对照组≥3级CRS和不良反应发生率分别为30.0%(9/30)和60.0%(18/30),观察组分别为6.7%(2/30)和33.3%(10/30),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组护理满意度比较

见表4。

表4 两组护理满意度比较

3、讨论

越来越多的研究证实，CAR-T也可用于实体瘤的治疗，其在肝癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、结直肠癌、胶质母细胞瘤等恶性实体肿瘤的治疗中都取得满意效果，这些临床研究都不同程度显示CAR-T细胞能消除肿瘤，但其也存在重要的安全问题，如CRS、神经毒性、感染等，其中以CRS最常见[10]。CRS的发生与CAR-T细胞输注后大量增殖杀伤肿瘤细胞的同时产生的一系列细胞因子有关，大量细胞因子会形成细胞因子风暴，对患者身体造成损害，引起发热、低氧血症、低血压、乏力、神经精神异常、食欲减退、肌肉酸痛等症状，严重时甚至会致死[11]。所以，CAR-T前到细胞输注后整个过程的密切观察和及时干预显得尤为重要，直接关系到治疗成功与否。另外，CAR-T主要针对复发难治的淋巴瘤、血液肿瘤和实体瘤患者，疾病多处于中晚期，且患者经历多次反复的放化疗未取得较好的效果，极易出现恐惧、悲观、消极心理，加之其治疗实体瘤的临床研究和应用在我国都还处于早期阶段，疗效和并发症还不太确定，患者和家属会产生怀疑、期望水平过低等心理，继而影响患者的行为方式和生存质量[12]。由此可见，如何采取有针对性的个体化护理改善患者面对治疗的不良情绪及尽可能降低治疗过程中严重并发症发生率，对拟接受CAR-T的实体瘤患者有非常重要的意义。

目标导向下的个体化护理是指依据临床循证资料结合患者实际情况设定特定的护理目标，并以此为基础制订以结局为导向的护理政策，在CAR-T的恶性肿瘤患者中的应用报道较少[13]。本研究将目标导向下的个体化护理应用于拟行CAR-T的实体瘤患者的临床护理工作中，以降低CAR-T相关严重不良反应发生率，控制患者负性情绪，提高生活质量为目标，通过全过程、全面、科学、有效的护理干预措施的实施实现上述目标，保证CAR-T治疗的顺利完成和治疗效果[14]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，但差异无统计学院意义(P>0.05),原因可能与本研究纳入的样本量较少有关。但观察组护理后FoP-Q-SF、SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.05),KPS、HHI评分高于对照组(P<0.01,P<0.05),提示目标导向下的个体化护理能缓解患者的负性情绪，提高其希望水平和生活质量。本研究结果显示，观察组严重CRS和不良反应发生率均低于对照组(P<0.05),护理满意度高于对照组(P<0.05),提示该护理模式能有效减轻治疗相关毒性造成的不良后果，提高患者满意度。

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