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A型主动脉夹层术后合并医源性戒断综合征患者的护理

2024-08-16 105 上传者：管理员

摘要：总结2例A型主动脉夹层术后合并医源性戒断综合征患者的护理。护理要点：组建多学科团队，制定合作方案；以“预防为主，治疗为辅”的个体化药物序贯疗法；建立精细化心理干预体系。经过治疗和护理，2例患者均顺利转回普通病房进行专科治疗，术后随访心理状态良好。

关键词：
IWS
主动脉夹层
医源性戒断综合征
心理干预
药物治疗
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主动脉夹层是最严重的心血管疾病之一，患病率约为(2.6～3.5)/100 000,若得不到及时治疗，1周内病死率可达80%[1-2]。其中，A型主动脉夹层因累及升主动脉，极易并发主动脉破裂、心脏填塞、休克及循环衰竭等，故此类患者均需在全身麻醉和低温体外循环下行手术治疗[3]。在A型主动脉夹层术后患者的早期管理中，确保有效的镇静、镇痛有助于降低患者心肌耗氧量，减少呼吸肌做功。但如果长时间应用镇静、镇痛药物后突然停药或快速减量，可引起医源性戒断综合征(iatrogenic withdrawal syndrome, IWS)[4]。IWS是长期使用某些药物后停止或改变药物的使用方法所表现出的一种临床综合征，表现为一系列心理和生理症状，其主要症状为焦虑、烦躁、恐惧、肌肉震颤、疼痛、抽搐、睡眠障碍、哭闹不止、流泪、呼吸心搏加快等。有研究[1]指出，IWS的发生率为45%～86%。浙江大学医学院附属第一医院于2023年1月至2月收治了2例A型主动脉夹层术后合并IWS的患者。经过药物序贯治疗及心理干预，患者均顺利转入普通病房，现将护理体会报告如下。

1、临床资料

1.1 一般资料

2例患者均为男性，有高血压病史，BMI>28 kg/m2。患者1,42岁，5.5 h前突发前胸部正中位持续性胀痛，休息不能缓解。查胸腹主动脉CT血管造影提示：A型主动脉夹层考虑。患者2,33岁，13 h前乘车时无明显诱因出现腰痛，不能站立，后出现胸闷及胸痛。查胸腹主动脉CT血管造影提示胸主动脉弓、胸腹主动脉、两侧髂总动脉及髂外动脉近段夹层，B型主动脉夹层考虑。1 h后患者主诉双下肢腹股沟以下感麻木，急查胸腹主动脉CT血管造影示：A型主动脉夹层。

1.2 治疗与转归

2例患者均行“主动脉瓣成形+主动脉窦破裂修补+升主动脉置换+主动脉弓置换+降主动脉支架术”,且术后均发生截瘫。患者1手术时长为12 h, 术后气管插管入外科监护室(surgical intensive care unit, SICU),入科后第10天因急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)于床旁行经皮气管切开术，呼吸机使用时间达912 h; 又因骨筋膜室综合征行5次慢性溃疡修复术，SICU入住时间达42 d。患者2手术时长为10 h, 术后第1天因ARDS即行俯卧位通气；术后第5天于手术室行气管切开术，呼吸机使用时间达864 h, SICU入住时间达33 d。2例患者均因疼痛、机械通气、SICU密闭环境等导致其躁动不适，Richmond躁动-镇静量表(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)评分为3分，BMI>28 kg/m2,采用阿片类药物联合苯二氮卓类药物镇静镇痛，遵医嘱予丙泊酚500 mg, 咪达唑仑50 mg+0.9%氯化钠注射液40 mL,布托啡诺16 mg+0.9%氯化钠注射液42 mL静脉微泵泵入。患者由于多次暴露于此两类药物，使中枢神经系统内受体产生生理耐受性，增加了IWS的发生。其中患者1停镇静后表现为哭闹不止、呼吸加快(32～38次/min)、心率加快(110～120次/min, 窦性心动过速),于术后第12天确诊IWS。患者2则表现为肌肉震颤、抽搐、焦虑及烦躁等，于术后第8天确诊IWS。经过52 d和43 d SICU的治疗和护理， 2例患者顺利转回普通病房，积极参加康复锻炼，为融入社会做充足准备。

2、护理

2.1 组建多学科团队

主动脉夹层术前剧痛难忍，术后极易发生出血、休克、呼吸循环衰竭等并发症，加之镇静镇痛药物的使用，应早期预防IWS的发生。因此，医院实施线上线下多学科团队诊疗模式，由重症医学科牵头，联合心脏大血管外科、呼吸治疗科、骨科、麻醉科、神经内科、精神卫生科、康复科、中医科等，建立钉钉工作群，参与疾病探讨与诊治。组织线下多学科会诊，每日通过工作群实时关注患者生命体征及各项实验室检查指标的变化，给予各学科诊疗意见，制定最佳治疗方案。方案主要由重症医学科医生及护士负责实施，护士每组固定人员管理，落实责任制，系统参与护理过程，提出护理问题，积极与主管医生沟通，优化护理方案。

2.2 “预防为主，治疗为辅”的个体化药物序贯疗法

2例患者因前期病情危重，血流动力学极不稳定，较早确诊为重度ARDS,且因疼痛、机械通气等长时间使用阿片类药物及苯二氮卓类药物，多学科团队考虑IWS的发生可能，提出加速康复理念(enhanced recovery after surgery, ERAS),早期给予康复、精神干预。护士鼓励患者双重早期运动，既要有身体的物理性运动，更要有心理的化学性运动。康复治疗师负责患者双下肢的康复理疗，并依靠床上功能椅协助患者床边坐起，双腿自然下垂。吴艳荣等[5]指出针灸治疗可以减轻机体疼痛，改善神经缺损，提高综合功能恢复效果，降低对日常生活的影响。因此对患者每日行针灸治疗，对穴位进行常规消毒，使用不锈钢毫针进行施针，快速刺入后捻转，持续30 s, 留针20 min, 每天1次，5 d为一个周期。责任护士负责患者心理活动的记录，同时给予相应舒适的护理，比如洗头、剃须、理发、修指甲等。有研究[6]表明，药物治疗在IWS治疗过程中起到良好的辅助作用，通过药物治疗，可以减轻戒断症状，减少患者痛苦，同时也能提高戒断成功率。多学科团队再次集中会诊，决定采用药物替代疗法及对症疗法。替代疗法的原理是用较安全的药物替代患者原本使用的药物，从而降低戒断症状的严重程度。针对患者戒断症状，医嘱予重新建立阿片类药物输注，减轻药物浓度并缓慢降低速率，同时启用α-2激动剂右美托咪定，暂停咪达唑仑泵入；加用奥氮平控制患者幻听、幻视的精神症状；联合抗惊厥药物丙戊酸钠，用于治疗戒断期间患者出现的抽搐。当患者数字疼痛评分≥3分时，改用布洛芬缓解。为防止复发，予以纳洛酮等阿片类受体阻滞剂减轻依赖性，维生素B1改善脑细胞能量代谢，再辅以护肝、护胃等治疗，以确保患者安全顺利渡过戒断期。护士对患者每日唤醒，维持RASS评分在-2至0分。当RASS评分≥1分时，予以症状触发疗法，即仅在患者出现症状时给药，并逐渐减少剂量且逐步接受口服治疗，同时密切观察戒断症状是否复发。患者1由起初咪达唑仑50 mg静脉注射到后期口服奥氮平5 mg控制，药物浓度及给药方式的改变不再引起患者生理不适，患者整体保持平静且觉醒，心率82～86次/min, 呼吸18～25次/min, 血压121/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血氧饱和度98%～100%,RASS评分0分，说明戒断治疗取得了良好效果。患者2无异常情况。

2.3 建立心理干预体系并实施精细化心理护理

2例患者在呼吸循环逐渐稳定且戒断治疗取得一定效果时，由于脱机困难、行动不便等日常生活问题出现明显焦虑、抑郁情绪。SICU对患者行医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)评估，其中患者1评分18分、患者2评分16分，2例患者为重度焦虑、抑郁。为此，重症医学团队主动倾听患者故事，找寻患者正向认知，总结患者现存的问题并分析原因，制定针对性的心理护理方案，帮助患者重新树立正确积极的疾病观和生活观。

2.3.1 正念疗法

采用正念疗法[7],让患者通过关注自身当前的内心和体验，使身体和心灵得到放松，从而改善焦虑、抑郁状态。正念疗法的核心理念是“活在当下”,即让患者强化与当下体验的联系，而不是反刍过去和担忧未来。比如患者1“后悔过去没有谨遵医嘱，规律服药”,患者2则“害怕疾病拖累家人”。针对诸如此类的负面情绪，采用正念认知疗法的视频/音频教程，指导患者学习。同时利用正念技能训练引导患者抛开杂念，关注自身体验。首先，安静平躺，调整呼吸，引导患者注意力从脚趾逐步扫描并体验身体各部位的感受，直到头顶，始终保持对呼吸的专注。其次，指导患者平静坐下，对自己的呼吸、声音、想法和思绪进行无选择的正念观察，无需评判对与错及是否走神。最后，进行一系列轻柔的伸展动作，有意识地体验身体感知和情绪感受。通过应用正念技能引导个体有意识地关注当下，帮助患者改善痛苦现状，缓解对疾病的恐惧及对未来的忧虑。经过干预，患者1焦虑、抑郁评分降至13分；患者2焦虑、抑郁评分降至12分。

2.3.2 赋能心理护理

赋能心理护理即从患者的角度出发，通过挖掘和利用患者自身潜能以达到对自我生活的掌控，而满足自身需求[8]。一方面提倡共同参与，积极沟通，鼓励患者参与护理决策，共同探讨适宜的护理方案及阶段性目标。例如，支持患者1自行记录每日活动方式及活动时间，与医护人员及康复治疗师共同制定活动目标，从床上功能椅支撑坐起、独立床边坐、扶墙站立、助行器助力行走。护士在每次活动后与患者沟通当前体力耐受情况以及心理舒适程度，并予记录成册，让患者感知自己的潜能，提高对自身疾病和健康的掌控力，加强治疗信心。另一方面护士给予患者信息支持，利用专业的理论知识和娴熟的操作技能为患者提供疾病专业支持，主动答疑解惑且针对性告知疾病相关的健康管理知识和病情进展，从而消除患者的困惑感，降低心理防御。患者1康复活动方式从床上坐起逐步过渡到助行器协助行走，患者2则是康复活动时长由最初15 min即感疲劳逐渐过渡至活动80 min生命体征依旧平稳。

2.3.3 加强睡眠管理

采用灵活探视制度缓解患者心理压力，以促进患者睡眠。由SICU医生每日定时沟通病情、采用多媒体可视通话、家庭成员录音鼓励、晚间必要时家属床旁限时陪护，陪伴入眠。采用视听觉冲击疗法，利用iPad等电子设备，通过提供疗愈类生活纪录片，同步外界资讯，与社会接轨，重燃患者生存信心。予以白噪音和轻音乐的听觉体验，屏蔽SICU仪器设备的生硬报警声，助力入眠。同时采用耳穴压豆法提高睡眠质量[9],用75%乙醇擦拭耳穴敏感点皮肤，待干后将王不留行籽耳穴磁贴粘在敏感点上，并垂直按压，力度以患者能耐受为宜，每日3次，每穴按压1～2 min/次，直至患者耳廓有发热、酸麻胀痛感为止，两耳交替贴压。日间由中医师负责，夜间则由主管护士遵照中医培训的方法为患者按压。患者1夜间睡眠时长由2 h逐步过渡至6 h; 患者2夜间深睡眠时长占整个睡眠周期的50%。

3、小结

A型主动脉夹层术后合并IWS患者的护理极具挑战，尤其在IWS发作过程中，如何帮助患者重拾信心，积极配合治疗，顺利渡过戒断期是个难题。针对本案例，采用多学科团队合作制定诊疗方案，给予药物序贯疗法逐渐减轻患者戒断过程的生理壁垒，使其平稳过渡到生命安全期；精细化心理干预体系则鼓励患者将“内化”问题积极“外化”,传达自身情感及价值需求，建立积极的心理防御机制，有效改善了患者焦虑、抑郁水平和睡眠障碍，提高患者的心理弹性，进而促进患者平稳渡过了戒断期。

参考文献:

[2]杜美兰.应用三分支覆膜支架治疗14例主动脉夹层患者的术中护理[J].中华护理杂志,2014,49(3):382-384.

[4]中华医学会儿科学分会急救学组,中华医学会急诊医学分会儿科学组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识(2024)[J].中华儿科杂志,2024,62(3):196-203.

[5]吴艳荣,谭仁飞,李明.针灸治疗脑卒中后偏瘫颈肩痛的疗效观察[J].中国实用医刊,2021,48(16):114-117.

[6]吴庆云,任秋芝,张志华,等.烧伤合并酒精依赖戒断综合征12例[J].中华烧伤杂志,2005,21(2):113.

[8]魏繁,徐芬.赋能心理护理对ICU患者家属心理压力及应对方式的影响[J].中西医结合护理(中英文),2019,5(4):12-15.

[9]周丹,杨青敏,顾艳荭,等.基于循证和德尔菲法构建ICU患者睡眠管理方案[J].护理学杂志,2019,34(12):54-57.

文章来源:诸国萍,卫建华,桑明,等.A型主动脉夹层术后合并医源性戒断综合征患者的护理[J].护理与康复,2024,23(08):80-82.