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老年患者无痛胃镜检查瑞马唑仑给药模式及安全有效剂量

2024-09-06 197 上传者：管理员

摘要：目的探讨无痛胃镜检查瑞马唑仑不同静脉注射方式及其用量对老年患者镇静效果和安全性的影响。方法选择接受胃镜检查的老年患者120例，采用随机数字表法分为A、B、C三组，每组40例。所有老年患者行胃镜检查前含服盐酸达克罗宁胶浆10 mL,A组静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg复合瑞芬太尼0.5μg/kg;B组静脉注射瑞马唑仑0.2 mg/kg复合瑞芬太尼0.5μg/kg;C组静脉注射瑞马唑仑初始负荷剂量5 mg复合瑞芬太尼0.5μg/kg。当改良警觉/镇静量表（MOAA/S）评分≤3分时开始无痛胃镜检查。在检查过程中，若出现体动、呛咳或MOAA/S评分>3分，A组追加丙泊酚0.5 mg/kg,B组追加瑞马唑仑0.05 mg/kg,C组追加瑞马唑仑2.5 mg（最多追加2次）。监测三组给药前、进镜时、镜检后生命体征变化，包括呼吸频率（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、MOAA/S评分，以及入麻醉恢复室（PACU）时、入PACU后10 min、出PACU时Aldrete评分；记录镇静成功例数、苏醒时间、离开PACU时间以及检查期间低血压、低氧血症、注射痛、体动、呃逆、呛咳等不良反应发生情况。结果三组均无镇静失败病例。B、C组进镜时和镜检后MAP、SpO2高于A组，入PACU后10 min Aldrete评分高于A组（P均<0.05）;B组与C组各时间MAP、SpO2、Aldrete评分比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。与A组比较，B组和C组苏醒时间及离开PACU时间缩短（P均<0.05）；与B组比较，C组苏醒时间及离开PACU时间缩短（P均<0.05）。C组无注射痛、低血压、低氧血症发生；与A、B组比较，C组体动、呃逆发生率降低（P均<0.05）。结论静脉注射瑞马唑仑初始负荷剂量5 mg并根据术中情况依次追加瑞马唑仑2.5 mg给药模式，对老年患者无痛胃镜检查镇静安全有效。

关键词：
无痛胃镜检查
瑞马唑仑
短效麻醉药
给药模式
老年人
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随着舒适化医疗的大力推进以及人们健康意识的不断提高，联合短效麻醉药的胃镜技术应用越来越多[1]。目前，胃镜检查麻醉多采用丙泊酚进行镇静处理，但临床实践发现采取丙泊酚麻醉患者常伴有呼吸抑制、低血压、注射痛等不良反应，并且无特异性拮抗剂[2]。瑞马唑仑属于苯二氮䓬类药物家族的一员，是一类超短效镇静/麻醉药物，具有抗焦虑、镇静、催眠等作用，其水溶性高、起效迅速、代谢产物无活性、无注射痛，并且瑞马唑仑的药代动力学呈线性关系，清除率与体质量无关，长期或大剂量静脉输注不会引起药物蓄积，能够大大减少不良反应的发生[3]。因此，接受胃镜检查患者采取瑞马唑仑镇静成为一种较好的临床选择。目前，老年患者胃镜检查瑞马唑仑的应用剂量尚无统一标准。0.2 mg/kg瑞马唑仑镇静是无痛胃镜检查的常用剂量。但是，老年患者器官功能衰退，机体对麻醉药物的代谢分解能力降低，术后存在苏醒时间、麻醉恢复室（PACU）滞留时间延长等情况，故该剂量对老年患者可能偏高。采用瑞马唑仑初始负荷剂量5 mg，然后根据患者术中情况追加，是近年来无痛胃镜检查镇静的另一种给药模式，但该给药模式在老年患者无痛胃镜检查中的有效性和安全性仍存在争议。为此，本研究进行了相关探讨。现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2022年10月—2023年8月于青岛市城阳区人民医院消化内镜中心接受无痛胃镜检查的老年患者120例，男63例、女57例，年龄60～75岁，合并高血压24例、糖尿病18例、冠心病11例。纳入标准：(1)BMI 18～25 kg/m2,ASA分级Ⅰ、Ⅱ级；(2)单纯接受胃镜检查；(3)检查前未服用过抗精神病药物、镇静药物，无麻醉镇痛类药物过敏史；(4)临床资料完整。排除标准：(1)合并严重心肺肝肾及凝血功能异常者；(2)两周内发生呼吸系统疾病且未痊愈者；(3)对苯二氮䓬类药物、丙泊酚、瑞芬太尼及其药物组分过敏者；(4)药物依赖或成瘾者；(5)困难气道者。按照随机数字表法将老年患者分为A、B、C三组，每组40例。三组临床资料具有可比性。本研究经青岛市城阳区人民医院伦理委员会审查批准（伦理审查编号：2021091801）。

1.2麻醉方法

胃镜检查前麻醉评估，与患者或家属签署麻醉知情同意书。所有老年患者禁饮、禁食6～8 h，胃镜检查前含服盐酸达克罗宁胶浆10 m L。入室后开放静脉通路，常规监护心电图、血压及血氧饱和度（Sp O2），面罩吸氧5 L/min。A组静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg复合瑞芬太尼0.5μg/kg,B组静脉注射瑞马唑仑0.2 mg/kg复合瑞芬太尼0.5μg/kg,C组静脉注射瑞马唑仑初始剂量5 mg复合瑞芬太尼0.5μg/kg。然后，由麻醉医生进行改良警觉/镇静量表（MOAA/S）评分，当MOAA/S评分≤3分时开始胃镜检查。胃镜检查过程中，若患者出现体动、呛咳及MOAA/S评分>3分，A组追加丙泊酚0.5 mg/kg,B组追加瑞马唑仑0.05 mg/kg,C组追加瑞马唑仑2.5 mg，如果第一次追加镇静失败，则再次追加瑞马唑仑2.5 mg,3 min后能够完成进镜操作为镇静成功，若仍镇静失败，追加丙泊酚50 mg完成检查并剔除本研究。术中维持患者血压波动幅度在基础值20%以内，当收缩压<80 mm Hg时静脉注射麻黄碱6 mg，心率<50次/分时静脉注射阿托品0.5 mg，维持Sp O2≥90%，检查结束后送至PACU继续观察。

1.3观察指标

记录老年患者给药前、进镜时、镜检后生命体征[包括呼吸频率（RR）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、Sp O2]和MOAA/S评分，以及入PACU时、入PACU后10 min、出PACU时Aldrete评分，统计镇静成功例数、苏醒时间（最后一次给药至患者MOAA/S评分为9分的时间）、离开PACU时间（最后一次给药至改良Aldrete评分>9分的时间）；观察体动、呛咳、呃逆、注射痛、低血压、低氧血症等不良反应发生情况。胃镜检查后第一天采用意识模糊评估法评估患者意识状态，观察有无谵妄病例。

1.4统计学方法

采用SPSS26.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用重复测量数据的方差分析或单因素方差分析，事后多重比较采用LSD-t检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1三组不同麻醉时间生命体征变化

表1 三组不同麻醉时间生命体征比较

2.2三组不同麻醉时间MOAA/S评分、Aldrete评分比较

表2 三组不同麻醉时间MOAA/S评分、Aldrete评分比较（分，)

2.3三组苏醒时间及离开PACU时间比较

A、B、C组苏醒时间分别为（9.7±1.2）、（7.3±0.7）、（5.2±1.1)min，离开PACU时间分别为（20.4±3.9）、（17.6±3.5）、（15.7±3.8)min。与A组比较，B组和C组苏醒时间及离开PACU时间缩短（P均<0.05）；与B组比较，C组苏醒时间及离开PACU时间缩短（P均<0.05）。

2.4三组不良反应发生情况

A组胃镜检查期间发生体动8例、呛咳3例、呃逆1例、注射痛29例、低血压15例、低氧血症9例；B组胃镜检查期间发生体动8例、呛咳5例、呃逆9例、低血压4例；C组胃镜检查期间发生体动1例、呛咳3例、呃逆2例。与A组比较，B组胃镜检查期间低血压发生率降低、呃逆发生率升高（P均<0.05）。与A、B组比较，C组胃镜检查期间体动、呃逆发生率均降低（P均<0.05）。三组胃镜检查后第一天均未发现谵妄病例。

3、讨论

随着人口老龄化加剧，老年患者无痛内镜检查的安全性与有效性成为临床麻醉的重要关注点[4]。无痛胃镜检查是指在麻醉镇静状态下对患者进行胃镜检查，具有检查时间短、疾病诊断率高、患者安全舒适等优点[5]，可有效避免检查期间不良事件的发生[6]。丙泊酚具有起效快、苏醒快等优点，是无痛胃镜检查中最常用的镇静药物[7]。然而，丙泊酚镇静效果较差，检查期间为满足麻醉镇静要求往往需要增加剂量，导致患者低氧血症和低血压等并发症的发生风险增加[8]。瑞马唑仑为苯二氮䓬类药物家族成员，主要作用于γ-氨基丁酸A型受体，可使大脑皮层、边缘系统、中脑、脑干和脊髓中氯离子通道开放频率增加，促使氯离子进入细胞内，导致细胞内膜电位增加，细胞超极化和兴奋性降低，神经元电活动被抑制，从而产生镇静作用[9]。瑞马唑仑与瑞芬太尼的代谢特征相似，均通过组织酯酶快速代谢，而不依赖于细胞色素P450酶系代谢。但瑞马唑仑具有特殊的丙酸甲酯侧链作用，其稳态分布容积小、末端半衰期短、代谢清除率高；并且瑞马唑仑有特异性拮抗剂——氟马西尼，其可迅速逆转瑞马唑仑的镇静作用[10]。然而，丙泊酚对心血管和呼吸系统的抑制作用具有时间和剂量依赖性，且无特异性拮抗剂。因此，瑞马唑仑在麻醉和镇静方面较丙泊酚更加安全有效。目前，瑞马唑仑已在结肠镜、纤维支气管镜、麻醉诱导和维持等领域开展了Ⅲ期临床试验[11]。本研究结果显示，与静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg复合瑞芬太尼0.5μg/kg比较，老年胃镜检查患者静脉注射瑞马唑仑0.2 mg/kg复合瑞芬太尼0.5μg/kg进镜时和镜检后MAP、Sp O2下降程度小，心血管安全性高，并且无注射痛，总体不良反应发生率降低；患者苏醒快、恢复期Aldrete评分较高，镇静效果较好。结果表明，无痛胃镜检查采用瑞马唑仑镇静成为一种较好的临床选择。

随着门诊无痛胃镜检查应用瑞马唑仑患者增多，其麻醉用量与安全性的关系越来越受到关注。老年患者由于器官功能减退，药物在体内完成代谢需要的时间更长，镇静药物的使用剂量通常更低[12]。本研究结果显示，相较于丙泊酚复合瑞芬太尼，采取0.2 mg/kg瑞马唑仑复合瑞芬太尼镇静患者的血流动力学更稳定，苏醒质量更好，并且体动、低血压、低氧血症的发生率更低，但呃逆的发生率升高，这可能与瑞马唑仑0.2 mg/kg应用剂量偏大有关。如老年患者平均体质量为70 kg，以0.2 mg/kg用药，一次给药量就达到14 mg。在瑞马唑仑用于结肠镜检查的Ⅲ期临床试验中，患者初始静脉注射瑞马唑仑5 mg、必要时追加2.5 mg，结果显示瑞马唑仑镇静起效和恢复更加迅速，镇静成功率更高、不良反应发生率更低[13]。一项瑞马唑仑用于结肠镜检查的Ⅱb期临床研究中，患者随机静脉注射瑞马唑仑初始负荷量8、7、5 mg，然后根据需要追加注射瑞马唑仑3、2、3 mg，结果显示静脉注射瑞马唑仑初始负荷量5 mg的有效性及安全性最高[14]。另一项瑞马唑仑在无痛胃镜检查中的Ⅲ期临床试验显示，静脉注射瑞马唑仑初始负荷量5 mg的镇静深度完全满足老年患者完成胃镜检查，呼吸抑制发生率低，循环波动小[15]。本研究结果显示，与静脉注射0.2 mg/kg瑞马唑仑比较，静脉注射初始负荷量5 mg瑞马唑仑患者苏醒时间及离开PACU时间明显缩短，体动、呃逆、低血压的发生率进一步降低，血液循环稳定性更好。苯二氮䓬类药物麻醉是老年患者术后谵妄的高危因素，但本研究未见谵妄病例发生，说明瑞马唑仑对接受无痛胃镜检查的老年患者苏醒质量无明显影响。

综上所述，瑞马唑仑复合瑞芬太尼在保证镇静效果的同时，可减轻胃镜检查老年患者呼吸循环抑制程度，降低体动、呃逆等不良反应发生率；静脉注射瑞马唑仑初始负荷量5 mg并根据术中需要依次追加瑞马唑仑2.5 mg，对老年患者无痛胃镜检查镇静安全有效。

参考文献:

[12]王倩,王茂华,杨天爽,等.不同剂量瑞马唑仑复合丙泊酚应用于无痛胃镜检查的效果[J].临床麻醉学杂志,2022,38(2):163-166.

基金资助:山东省医学会临床科研专项资金项目(YXH2021ZX043);

文章来源:蔚海霞,孙保中,赵波.老年患者无痛胃镜检查瑞马唑仑给药模式及安全有效剂量[J].山东医药,2024,64(25):56-59.