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纳布啡用于椎管内麻醉对腹股沟疝修补术中牵拉反应的预防效果

2025-05-14 60 上传者：管理员

摘要：目的观察纳布啡用于椎管内麻醉对腹股沟疝修补术中牵拉反应的预防效果。方法选取2022年1月—2024年8月吉安市中心人民医院收治的腹股沟疝患者84例，按随机数字表法分为观察组和对照组各42例。2组均行腹股沟疝修补术治疗，对照组采用腰硬联合麻醉（CSEA）,观察组在对照组基础上加用纳布啡辅助麻醉。比较2组剥离疝囊时（T2）的牵拉反应分级，入室时（T1）、T2及手术结束（T3）时血流动力学指标[心率（HR）、平均动脉压（MAP）],游离精索（T0）、T2、T3时疼痛程度[视觉模拟评分法（VAS）评分],T1、T2、T3时Ramsay镇静评分及不良反应。结果观察组术中牵拉反应等级低于对照组（Z=2.999,P=0.003）;2组T1时HR及MAP比较差异无统计学意义（P>0.05）,观察组T2、T3时HR及MAP均低于对照组（P<0.05或P<0.01）。观察组T0、T2、T3时VAS评分低于对照组（P<0.05或P<0.01）。观察组T2、T3时Ramsay评分高于对照组（P<0.01）。观察组与对照组不良反应总发生率比较差异无统计学意义（14.29%vs. 9.52%,χ2=0.454,P=0.500）。结论纳布啡用于椎管内麻醉在腹股沟疝修补术中可减轻术中牵拉反应严重程度，减轻患者疼痛程度，改善镇静效果，患者MAP及HR更为稳定，且不良反应并未增加。

关键词：
术中牵拉反应
椎管内麻醉
纳布啡
腹股沟疝修补术
血流动力学
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腹股沟疝发病以男性为主,成人腹股沟疝通常无法自愈,一旦嵌顿可能会诱发严重并发症,包括肠穿孔､肠坏死或肠梗阻等,及时有效治疗可改善患者预后[1]｡手术修补是治愈腹股沟疝的唯一可靠方法,但手术方案制定及成功实施与麻醉方法密切相关[2]｡椎管内麻醉特别是腰硬联合麻醉(CSEA)是腹股沟疝修补术常用麻醉方式[3]｡CSEA起效快､镇痛完善,且肌松效果好,硬膜外麻醉可控制麻醉平面,满足长时间手术需求[4]｡牵拉反应是手术常见并发症,也是影响患者术中舒适度的关键因素,单纯CSEA并不能完全预防术中牵拉反应的发生[5]｡纳布啡为强效阿片类镇痛剂,可激动κ受体,部分拮抗μ受体,产生镇痛､镇静作用｡近年来纳布啡已成为椎管内麻醉主要联合用药之一[6]｡本研究观察纳布啡用于椎管内麻醉对腹股沟疝修补术中牵拉反应的预防效果,报道如下｡

1、资料与方法

1.1临床资料选取2022年1月—2024年8月吉安市中心人民医院收治的腹股沟疝患者84例,按随机数字表法分为观察组和对照组各42例｡观察组年龄24~77(58.52±2.41)岁;体质指数(BMI)18~29(23.55±1.19)kg/m2;疝类型:斜疝36例,直疝6例;疝部位:左侧8例,右侧34例;Gilbert分型:Ⅰ型9例,Ⅱ型19例,Ⅲ型8例,Ⅳ型5例,Ⅴ型1例｡对照组年龄25~79(59.07±2.36)岁;BMI18~28(23.60±1.17)kg/m2;疝类型:斜疝37例,直疝5例;疝部位:左侧9例,右侧33例;Gilbert分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型18例,Ⅲ型9例,Ⅳ型5例,Ⅴ型2例｡2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡本研究经医学伦理委员会批准｡患者/家属知情同意并签署知情同意书｡

1.2病例选择标准纳入标准:(1)符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)》[7]中腹股沟疝诊断标准;(2)男性,年龄≥18岁;(3)单侧初发疝;(4)行腹股沟疝修补术治疗;(5)美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ~Ⅱ级;(6)患者积极配合临床诊治,依从性较高｡排除标准:(1)复发疝､双侧疝､复合疝､急性嵌顿疝､滑动疝;(2)有椎管内麻醉禁忌证;(3)合并多器官系统疾病,包括循环､呼吸及心血管系统等;(4)合并严重肝､肾功能不全;(5)有长期镇痛､镇静､抗抑郁药物使用史｡

1.3方法2组均行腹股沟疝修补术治疗,入室后开放上肢外周静脉通路,全程心电监护｡对照组采用CSEA,患者取左侧卧､胸膝低头位,定位L3~4间隙,局部麻醉后,采用硬膜外针穿刺至硬膜外腔,穿刺成功后固定硬膜外针,采用腰麻针穿刺进入蛛网膜下腔,穿刺成功后固定腰麻针,将盐酸布比卡因注射液(上海禾丰制药有限公司生产)1.5ml注入蛛网膜下隙,注药完毕将腰麻针退出,于硬脊膜外腔置入导管,深度4cm,将硬膜外针拔出,固定导管,患者改为平卧位,维持麻醉平面于T8以下｡观察组在对照组基础上加用盐酸纳布啡注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产)0.12mg/kg,于开放静脉后即刻静脉注射｡

1.4观察指标与方法(1)术中牵拉反应:于剥离疝囊时(T2)采用牵拉反应评级标准进行评估,依据牵拉反应严重程度(无牵拉反应､轻微牵拉反应､牵拉反应较重但可忍受､牵拉反应剧烈且无法忍受)分为0级､1级､2级､3级｡(2)血流动力学指标:包括心率(HR)､平均动脉压(MAP),观察时点为入室时(T1)､T2及手术结束(T3)时｡(3)疼痛程度:采用视觉模拟评分法(VAS)进行评估,具体方法:使用标有0~10cm刻度的标尺,0分对应无疼痛,10分对应剧痛,评估时间为游离精索(T0)､T2､T3时｡(4)镇静评分:采用Ramsay镇静评分进行评估,评分范围1~6分,其中1分对应镇静不足,2~4分对应镇静满意,5~6分对应镇静过度,评估时间为T1､T2､T3时｡(5)不良反应:包括眩晕､低血压､恶心､呕吐等｡

1.5统计学方法采用SPSS22.0软件分析数据｡计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验,等级资料采用秩和检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1术中牵拉反应比较观察组术中牵拉反应等级低于对照组(Z=2.999,P=0.003),见表1｡

表1对照组与观察组术中牵拉反应比较[例(%)]

2.2HR､MAP比较2组T1时HR及MAP比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组T2､T3时HR及MAP均低于对照组(P<0.05或P<0.01),见表2｡

表2对照组与观察组不同时点HR､MAP比较(x±s)

2.3VAS评分比较观察组T0､T2､T3时VAS评分低于对照组(P<0.05或P<0.01),见表3｡

表3对照组与观察组不同时点VAS评分比较(x±s,分)

2.4Ramsay评分比较观察组T2､T3时Ramsay评分高于对照组(P<0.01),见表4｡

表4对照组与观察组不同时点Ramsay评分比较(x±s,分)

2.5不良反应比较观察组与对照组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(14.29%vs.9.52%,χ2=0.454,P=0.500),见表5｡

表5对照组与观察组不良反应比较[例(%)]

3、讨论

全麻与椎管内麻醉是腹股沟疝修补术中使用较多的麻醉方法,其中全麻通过抑制中枢神经达到麻醉效果,但全麻存在一定风险,且不良反应多,患者术后恢复缓慢,对于腹股沟疝患者,全麻不作为首选麻醉方法[8]｡CSEA属于椎管内麻醉方法,具有蛛网膜下隙阻滞及硬膜外阻滞的双重优点,麻醉起效快,效果好,且可控性强,术中肌松完全,可依据手术时间变化及麻醉效果经硬膜外导管追加局麻药,可进行术后自控硬膜外镇痛,已在腹股沟疝修补术中广泛应用[9]｡

腹股沟疝修补术中牵拉反应主要在手术医师牵拉深部组织时出现,手术牵拉可刺激分布在内脏上的迷走神经,使迷走神经兴奋｡牵拉反应在腹股沟疝修补术中较为常见,单纯的椎管内麻醉无法完全阻断内脏神经对牵拉刺激的传导,严重的牵拉反应会对患者生理与心理造成危害,从而影响手术操作,增加手术风险,不利于患者术后早期恢复[10]｡故积极预防腹股沟疝修补术中牵拉反应的发生极为重要｡本研究结果显示,观察组术中牵拉反应等级低于对照组,提示纳布啡用于椎管内麻醉可减轻腹股沟疝修补术中牵拉反应严重程度｡岳晓敏等[11]研究指出,与静脉注射等容量生理盐水相比,CSEA剖宫产产妇静脉注射纳布啡麻醉可减少牵拉反应的发生,与本研究结果较为相似｡分析原因可能为新型阿片类镇痛药物纳布啡具有κ受体激动和μ受体拮抗作用,镇痛作用较强,且具有镇静作用,可消除患者紧张､焦虑情绪,减轻手术过程中对内脏的牵拉反应[12]｡

HR及MAP是心血管系统重要参数,通过观察HR及MAP可对机体应激状态进行评估｡腹股沟疝修补术患者由于手术创伤､疼痛及负性情绪等影响,极易产生应激反应,导致MAP及HR上升[13]｡本研究结果显示,观察组T2､T3时HR及MAP低于对照组,观察组T0､T2､T3时VAS评分低于对照组,观察组T2､T3时Ramsay评分高于对照组｡提示纳布啡用于椎管内麻醉在腹股沟疝修补术中有利于稳定MAP及HR,减轻患者疼痛程度,改善镇静效果｡纳布啡可通过激动κ受体和抑制μ受体,减轻应激反应程度,同时纳布啡可降低心脏前后负荷,稳定患者血流动力学[14]｡纳布啡为强效镇痛剂,镇痛效果类似于吗啡,能与多种阿片类受体结合,产生镇痛效果,减轻患者疼痛程度｡脊髓内κ受体浓度较高,同时κ受体在灰质､海马中也有一定分布,纳布啡可激动κ受体,发挥中枢镇静效果,利于稳定患者情绪｡同时本研究结果显示,2组不良反应总发生率比较无统计学差异,提示纳布啡用于椎管内麻醉行腹股沟疝修补术并未增加不良反应｡张隆盛等[15]研究指出,CSEA子宫下段剖宫产术中采用纳布啡麻醉可提供良好镇静效果,稳定患者MAP及HR,与本研究结果较为相似｡

综上所述,纳布啡用于椎管内麻醉在腹股沟疝修补术中可减轻术中牵拉反应严重程度,减轻患者疼痛程度,改善镇静效果,患者MAP及HR更为稳定,且不良反应并未增加｡但本研究也存在不足,样本量小,观察时间短且观察时点少,故后续仍需进行长期多时点大样本量随机对照研究,以进一步深入探讨纳布啡临床应用安全性与有效性,为预防腹股沟疝修补术中牵拉反应提供更多依据｡

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