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超声引导下不同阻滞方式在髋关节置换术麻醉中的应用

2025-07-13 48 上传者：管理员

摘要：目的比较超声引导下不同阻滞方式腰丛阻滞（LPB）和腹股沟上髂筋膜阻滞（SIFIB）在髋关节置换术麻醉中的应用效果。方法选取行髋关节置换术的患者98例，随机均分为LPB组（LPB+全麻）和SIFIB组（SIFIB+全麻）。比较两组镇痛药物用量及阻滞效果、生命体征、血流动力学指标、镇痛、镇静效果及不良反应发生情况。结果SIFIB组阻滞操作时间较LPB组短，阻滞起效时间较LPB组长（P<0.05）。与T0、T2、T3时比较，两组T1时心率（HR）、平均动脉压（MAP）、麻醉意识指数（Ai）均升高（P<0.05）;T1时，SIFIB组Ai、HR、MAP低于LPB组（P<0.05）。两组VAS评分均术后24h>术后12h>术后6h;两组术后12hRASS评分均高于术后6h,且SIFIB组术后24h低于术后12h（P<0.05）。各时间点两组间RASS评分及VAS评分比较差异无显著性（P>0.05）。两组不良反应发生率比较差异无显著性（χ2=0.874,P=0.214）。结论超声引导下LPB与SIFIB在髋关节置换术中均能提供良好的镇静镇痛效果，SIFIB操作更简便，对血流动力学影响更小，临床可根据具体情况选择。

关键词：
LPB
SIFIB
超声引导
骨关节炎
髋关节置换术
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髋关节置换术是治疗终末期髋关节疾病(如骨关节炎、股骨头坏死)的标准术式,尤其在老年人群中广泛应用,老年患者常合并多种基础疾病,进行该手术时传统的全身麻醉可能诱发其循环波动、术后认知功能障碍等并发症[1]。近年来,针对髋关节置换手术的局部麻醉技术备受关注。超声引导下神经阻滞技术的出现为区域麻醉提供了精准解决方案,其通过实时可视化神经血管结构,显著降低传统盲穿导致的神经损伤风险[2-3]。腰丛阻滞(lumbarplexusblock,LPB)和腹股沟上髂筋膜阻滞(supra-inguinalfasciailiacablock,SIFIB)作为超声引导下常用的两种神经阻滞方式,在髋关节置换手术中备受关注[4-5]。LPB通过在腰丛水平注射局部麻醉药来阻滞股神经和闭孔神经,而SIFIB则是一种近年来被引入临床的新型骶丛神经阻滞技术,通过在腹股沟上部注射局部麻醉药来阻滞髂腹股沟神经丛,LPB与SIFIB在髋关节置换术中的效果存在差异[6],但缺乏高质量证据。本研究系统评价LPB与SIFIB在髋关节置换术中的麻醉效能、安全性及对术后康复的影响,为临床方案选择提供循证依据。

1、资料和方法

1.1临床资料

选取本院2020年8月—2023年8月行髋关节置换术患者98例,采用随机数字表法均分为LPB组(LPB联合全麻)和SIFIB组(SIFIB联合全麻)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05;表1),具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准:①符合髋关节置换术手术指征[7],且为初次行髋关节置换术;②无麻醉禁忌证,美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅱ~Ⅲ级;③无手术、麻醉、神经阻滞及药物过敏等禁忌证;④术前生命体征稳定,慢性病控制良好;⑤患者或家属签署知情同意书。排除标准:①合并其他部位骨折或开放性损伤;②存在精神障碍、痴呆或视听障碍;③合并呼吸系统、消化系统等急性疾病或肝肾功能不全;④严重骨盆倾斜或脊柱侧弯。

表1两组一般资料的比较

1.2麻醉方法

所有患者入室后常规监测心率(heartrate,HR)、平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)、眼征、体温、肌肉松弛度、麻醉意识指数(anesthesiaindex,Ai)等。两组均采用静脉诱导全麻:静脉注射咪达唑仑0.02mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、顺阿曲库铵0.15mg/kg,肌松满意后气管插管,行机械通气(频率8~12次/min,潮气量8~10mL/kg,维持呼吸末二氧化碳分压0.46~0.59kPa),持续泵注丙泊酚4~10mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1~0.2μg/(kg·h)、顺阿曲库铵0.108mg/(kg·h),调节七氟烷2.0%~2.5%,维持Ai为40~60。

LPB组行LPB:侧卧位下超声引导定位“三叶草”结构,明确腰大肌间隙内的腰丛神经,平面内进针至L3神经根旁,注射0.375%罗哌卡因20mL[华仁药业(日照)有限公司,国药准字H20100126]。SIFIB组行SIFIB:仰卧位下超声引导定位“沙漏”结构,明确下髂腰肌上表面的髂筋膜为穿刺区域,平面内进针至髂筋膜下方,注射0.375%罗哌卡因40mL。术后两组均采用静脉自控镇痛泵,所有操作由同一团队完成。

1.3观察指标

①镇痛药物用量及阻滞效果:比较两组围术期舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量,以及阻滞操作时间(穿刺至注药完成)和感觉阻滞起效时间(注药至痛觉消失)。②血流动力学指标:于阻滞后5min(T0)、切皮(T1)、术毕(T2)、拔管(T3)4个时间点监测HR、MAP及Ai。③镇痛和镇静效果评估:术后6h、12h、24h,采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)[8](0~10分)评估静息/运动时疼痛强度,分数越高疼痛越强烈;采用Richmond躁动-镇静评分(Richmondagitationandsedationscale,RASS)[9](-5~+4分)评价同期镇静深度,分数越高镇静效果越强烈。④不良反应:记录恶心呕吐、呼吸抑制、头晕及皮肤瘙痒等不良反应发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS26.0统计软件分析数据。计量资料以x±s表示,采用t检验和F检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验和Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组镇痛药物用量及阻滞效果比较

两组围术期镇痛药物用量比较差异无显著性(P>0.05)。SIFIB组阻滞操作时间较LPB组短,阻滞起效时间较LPB组长(P<0.05;表2)。

2.2两组Ai及血流动力学指标的比较

与T0、T2、T3时比较,两组T1时Ai、HR、MAP均升高(P<0.05);T1时,SIFIB组Ai、HR、MAP低于LPB组(P<0.05;表3)。

2.3两组镇静、镇痛评分比较

两组静息、运动VAS评分均术后24h>术后12h>术后6h(P<0.05);两组术后12hRASS评分高于术后6h,且SIFIB组术后24h低于术后12h(P<0.05)。各时间点两组间RASS评分及静息、运动VAS评分比较差异无显著性(P>0.05;表4)。

表2两组镇痛药物用量及阻滞效果比较

表3两组Ai及血流动力学指标的比较

表4两组镇静、镇痛评分比较

2.4两组不良反应的比较

两组均未出现严重不良反应,LPB组发生恶心呕吐3例、呼吸抑制1例、头晕2例、瘙痒1例,总发生率为14.29%;SIFIB组发生恶心呕吐3例、头晕2例、瘙痒1例,总发生率为12.24%,两组不良反应发生率比较差异无显著性(χ2=0.874,P=0.214)。

3、讨论

髋关节置换术是一种常见的外科手术,用于治疗髋关节疾病和损伤,旨在减轻患者疼痛并恢复关节功能。在此类手术中,麻醉管理是确保手术成功和患者安全的关键因素之一。近年来,全身麻醉复合神经阻滞麻醉已逐渐显现出在控制麻醉深度、维持无痛状态、提高术中舒适度和安全性等方面的优势[10]。超声引导下的神经阻滞技术,尤其是LPB和SIFIB,已成为髋关节置换术麻醉的常用方法。这些技术通过注射局部麻醉药物,实现对特定神经结构的阻滞,从而达到术中和术后镇痛的目的。相比之下,单纯的全身麻醉可能会导致术后恢复时间较长、术后镇痛效果不佳等问题。

本研究结果显示,两组围术期镇痛药物用量相似,但SIFIB组阻滞操作时间较LPB组短,阻滞起效时间较LPB组长。这可能是由于LPB操作需要将针头准确置入腰椎椎间隙,而腰椎椎间隙深度不一,且需穿越多层软组织,导致针头定位相对困难,穿刺风险较大。相对而言,SIFIB的注射位置较为浅表,通常位于腹股沟上方,因此较易识别和定位。与腰丛相比,髂筋膜位于浅层组织,注射区域明确,穿刺深度更为一致,降低了操作难度[11-12]。此外,操作区域周围解剖结构较少,减少了注射路径上的解剖干扰。SIFIB的注射位置位于髂筋膜上方,该部位与髂腹股沟神经丛的接触面相对较小,局部麻醉药物需要较长时间才能从注射点扩散至神经丛周围组织,从而产生充分的麻醉效果。因此,相较于LPB,SIFIB阻滞起效时间更长。

本研究还发现,与T0、T2、T3时相比,两组T1时的Ai、HR、MAP均升高;T1时,SIFIB组Ai、HR、MAP低于LPB组;提示SIFIB相对LPB具有更好的稳定血流动力学及生命体征的效果。SIFIB组在T1手术切皮时的血流动力学参数变化可能是SIFIB对交感神经系统和副交感神经系统的影响,以及其较缓慢的药物扩散速度共同作用的结果。一方面,SIFIB的阻滞范围可能更广泛、更连续,能够更有效地影响交感神经和副交感神经纤维,从而减少术中HR和MAP的波动[13-14]。相比之下,LPB可能仅影响局部神经丛,阻滞效果相对局限,不如SIFIB全面。另一方面,SIFIB注射的局麻药物可能扩散速度更慢且持续时间更长,使其对神经的阻滞效果更持久[15]。这可能有助于维持术中血流动力学稳定性,减少HR和血压波动。

此外,本研究发现两组静息、运动VAS评分均为术后24h>术后12h>术后6h;两组术后12hRASS评分高于术后6h,且SIFIB组术后24h低于术后12h。各时间点两组间RASS评分及静息、运动VAS评分比较差异无显著性,且两组不良反应发生率比较差异无显著性。这可能是因为SIFIB和LPB在术后镇痛效果上相似,均能有效减轻术后疼痛。此外,术后镇静药物的选择和管理方式的一致性,可能导致两种阻滞方式的镇静效果与不良反应发生率未显现出差异性。

综上所述,在髋关节置换术麻醉中,超声引导下LPB与SIFIB比较,两者具有相近的镇静、镇痛效果,均可减少术中麻醉药物用量,安全性高,但SIFIB阻滞操作更简便,对血流动力学影响更小,临床可根据实际情况选择阻滞方式。未来可进一步扩大样本量,并对长期效果进行更深入观察和分析,以验证本研究结果。

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