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右美托咪定辅助术后镇痛对老年患者腹部手术后睡眠质量的影响

2024-09-13 121 上传者：管理员

摘要：目的探讨术后镇痛辅助应用右美托咪定对老年患者腹部手术后睡眠质量的影响。方法选择择期全麻下行腹部手术的老年患者98例，男56例，女42例，年龄65～80岁，BMI 18.5～25.0 kg/m2,ASAⅡ或Ⅲ级。采用随机数字表法将患者分为两组：右美托咪定组（D组）和对照组（C组）,每组49例。两组采用相同药物行麻醉诱导和维持，术后镇痛泵使用不同配方：D组，舒芬太尼2μg/kg、右美托咪定5μg/kg、托烷司琼4 mg加入生理盐水稀释至100 ml; C组，舒芬太尼2μg/kg、托烷司琼4 mg加入生理盐水稀释至100 ml。采用共识睡眠日记（CSD）记录术前1 d、术后1、3、7 d的入睡潜伏期、觉醒次数、睡觉后醒来的持续时间等，计算实际睡眠时间及睡眠效率，并于清晨5～7时采集患者静脉血，检测血清褪黑素、白细胞介素（IL）-6、IL-1β和肿瘤坏死因子（TNF）-α浓度。记录拔管时间、麻醉苏醒期呛咳、躁动、呼吸抑制及术后心动过缓、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留等不良反应发生情况。结果与C组比较，D组术后1、3、7 d入睡潜伏期明显缩短，实际睡眠时间明显增加，睡眠效率明显升高（P<0.05）,术后1、3、7 d的褪黑素浓度明显升高（P<0.05）,术后1、3 d的IL-6、IL-1β和TNF-α浓度明显降低（P<0.05）。两组不良反应发生率差异无统计学意义。结论老年患者腹部手术后辅助应用右美托咪定静脉自控镇痛能增加睡眠时间，提高睡眠效率，改善术后睡眠质量，这可能与调节患者术后褪黑素及炎性因子水平有关。

关键词：
右美托咪定
术后镇痛
睡眠质量
老年
腹部手术
褪黑素
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睡眠障碍是由各种睡眠和觉醒节律紊乱以及睡眠质量异常引起的临床综合征，不仅影响生活质量，还增加许多慢性疾病的发病率和死亡率[1]。围术期睡眠障碍是手术患者普遍存在的问题，可增加术后谵妄和术后认知功能障碍的风险[2]。老年人睡眠障碍可导致其认知受损、智力下降、记忆力差、思维混乱和精神运动异常，甚至发展成为老年痴呆症，给家庭和社会增加了巨大的负担[3]。右美托咪定是高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，通过作用于蓝斑核α2肾上腺素能受体及激动内源性促睡眠通路而产生镇静催眠作用，使患者维持非快动眼Ⅲ期自然睡眠状态[4],同时可降低老年患者术后谵妄的发生率[5]。目前对于行腹部手术的老年患者术后辅助镇痛应用右美托咪定是否具有改善睡眠质量的作用尚不清楚。因此，本研究探讨术后应用右美托咪定静脉辅助镇痛对老年患者腹部手术后睡眠质量的影响，为临床应用提供参考。

一、资料与方法

一般资料本研究经医院伦理委员会批准(科研伦审20190420),患者术前均已签署知情同意书。选择2021年3月至2022年12月择期行腹部手术的老年患者，性别不限，年龄65～80岁，BMI 18.5～25.0 kg/m2,ASA Ⅱ或Ⅲ级，认知功能无异常(简易智力状态测试量表>26分)。排除标准：术前睡眠障碍(匹兹堡睡眠质量指数>5分)、精神分裂症、癫痫、帕金森病或重症肌无力病史，术前合并睡眠呼吸暂停综合征，病态窦房结综合征，严重窦性心动过缓(HR<50次/分)或二度以上无起搏器的房室传导阻滞，存在心功能不全或严重肝肾功能障碍等。剔除标准：围术期病情恶化(如出现肺栓塞、心力衰竭、严重心律失常等并发症)需采取其他紧急措施，术后送ICU监护治疗，主动退出研究等。

麻醉方法所有患者术前禁食8 h、禁饮2 h, 不使用术前用药。入室后常规开放上肢静脉通路，监测ECG、SpO2、BP。麻醉诱导后在超声引导下行右颈内静脉穿刺置管及桡动脉穿刺置管。麻醉诱导采用靶控静脉输注丙泊酚3 μg/ml, 舒芬太尼0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg, 3 min后行气管内插管、机械通气。麻醉维持：丙泊酚血浆靶浓度2.5～4.0 μg/ml, 瑞芬太尼0.05～0.20 μg·kg-1·min-1,间断静注顺式阿曲库铵0.05 mg/kg, 维持Narcotrend指数(NI)40～55。若患者MAP降低幅度大于基础值(麻醉诱导前的值)的20%,静脉注射去氧肾上腺素50 μg; 若MAP升高幅度大于基础值的20%,静脉注射乌拉地尔10 mg; 若HR<50次/分，静脉注射阿托品0.5 mg; 若HR>100次/分，静脉注射艾司洛尔0.5～1.0 mg/kg。手术结束前30 min静脉注射舒芬太尼10 μg, 并连接镇痛泵。手术结束将患者送入PACU,严密监测生命体征，待患者清醒、自主呼吸平稳、遵循指令动作、排除气道梗阻因素后拔除气管导管，Steward评分≥5分时转运回病房。术后如按压镇痛泵仍不能达到满意镇痛效果(VAS疼痛评分>3分)时，静脉注射氟比洛芬酯50 mg补救镇痛。

分组与处理本研究为双盲设计，采用随机数字表法将患者分成两组：右美托咪定组(D组)与对照组(C组)。一名未参与本研究的护理人员根据不同的分组将研究药物配入相同的100 ml镇痛泵中，分组信息包含在按顺序编号的密闭信封中。参与麻醉管理和术后随访的麻醉科医师及患者本人对分组情况不知情。研究人员完成最后的数据分析，麻醉科医师不参与其中。术后镇痛泵配方：D组，舒芬太尼2 μg/kg、右美托咪定5 μg/kg、托烷司琼4 mg加入生理盐水稀释至100 ml; C组，舒芬太尼2 μg/kg、托烷司琼4 mg加入生理盐水稀释至100 ml。镇痛泵参数：负荷量2 ml, 持续输注量2 ml/h, 单次剂量1 ml, 锁定时间15 min, 持续镇痛48 h。

观察指标采用标准化测量方法CSD法[6]记录上床时间、入睡潜伏期、觉醒次数、睡觉后醒来的持续时间、起床时间，计算得出患者实际睡眠时间，并由此计算睡眠效率(睡眠效率=实际睡眠时间÷卧床时间×100%)。记录术前1 d、术后1、3、7 d的睡眠效率，术前1 d、术后1、3、7 d的实际睡眠时间和入睡潜伏期。术前1 d、术后1、3、7 d清晨5～7时采集患者静脉血液标本，检测血清褪黑素、白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、IL-1β和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)浓度。记录手术类型、手术时间、失血量、输液量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、血管活性药物使用情况等。记录拔管时间、苏醒期呛咳、躁动、呼吸抑制(SpO2<90%)以及术后48 h内不良反应如心动过缓(HR<60次/分)、恶心呕吐、嗜睡、尿潴留的发生情况。

统计分析本研究采用PASS 21.0软件进行样本量估算。参考既往研究[7],以术后1 d的睡眠效率为评价指标。根据预试验结果，D组为(75.8±9.2)%,C组为(69.2±12.3)%,设α=0.05,1-β=0.8,两组样本量之比为1∶1,考虑20%脱落率，本研究需纳入患者112例。

采用SPSS 27.0软件进行数据处理。正态分布计量资料以均数±标准差

表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

本研究初始纳入112例，其中D组转入ICU继续治疗2例，主动退出5例，C组转入ICU继续治疗1例，主动退出6例，最终完成研究患者98例，每组49例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、受教育程度、手术类型等差异无统计学意义(表1)。

表1 两组患者一般情况的比较

两组手术时间、失血量、输液量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量、使用血管活性药物例数、拔管时间、苏醒期呛咳、躁动、呼吸抑制发生率差异无统计学意义(表2)。

表2 两组患者术中情况及苏醒期情况的比较

与术前1 d比较，术后1、3、7 d两组入睡潜伏期明显延长，实际睡眠时间明显减少，睡眠效率明显下降(P<0.05)。与C组比较，D组术后1、3、7 d入睡潜伏期明显缩短，实际睡眠时间明显增加，睡眠效率明显升高(P<0.05)(表3)。

与术前1 d比较，术后1、3、7 d两组血清褪黑素浓度明显降低(P<0.05),IL-6、IL-1β和TNF-α浓度明显升高(P<0.05)。与C组比较，D组术后1、3、7 d的血清褪黑素浓度明显降低，术后1、3 d的IL-6、IL-1β和TNF-α浓度明显降低(P<0.05)(表4)。

表3 两组患者不同时点入睡潜伏期、实际睡眠时间、睡眠效率的比较

表4 两组不同时点血清褪黑素、IL-6、IL-1β、TNF-α浓度的比较

三、讨论

手术可从多个层面影响术后睡眠质量，尤其是创伤大、时间长的手术，睡眠效率能作为评估睡眠质量的指标，低于70%提示睡眠困难，可造成短期内尤其术后1 d的行为和神经功能改变，如不及时治疗可能引发长期的慢性睡眠障碍[8]。睡眠质量下降或睡眠障碍常见于老年患者，可导致抑郁发生、生活质量下降、身体机能减退和死亡率升高[9]。中老年人的睡眠质量好能促进语言学习、语言流利和视觉注意力，在记忆巩固和新信息的编码中起重要作用[10]。手术和全身麻醉对睡眠有不利影响，围术期睡眠健康的破坏是手术预后不良的危险因素[11]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素受体激动药，具有镇痛和抑制炎性因子的作用，且能产生类似于自然睡眠的镇静催眠作用[4]。本研究结果显示，术后使用右美托咪定静脉辅助镇痛可明显增加实际睡眠时间，提高睡眠效率，改善术后早期睡眠质量。

表5 两组患者术后48 h内不良反应的比较[例(%)]

CSD被认为是评估主观睡眠的金标准[6],通过记录上床时间、起床时间、入睡潜伏期、入睡后清醒时间、最后醒来时间等指标，计算实际睡眠时间和睡眠效率，能准确反映患者的睡眠质量[12]。睡眠效率是实际睡眠时间占卧床时间的百分比，正常在80%以上，当睡眠效率低于70%时，提示机体出现睡眠困难，当低于60%时，则可评定为睡眠障碍。Wu等[10]在术后转入ICU的非机械通气老年患者中通过夜间输注右美托咪定0.1 μg·kg-1·h-1,结果表明其可延长患者总睡眠时间，提高睡眠效率，减少觉醒次数，从而改善患者主观睡眠质量。吴昱等[13]研究表明，右美托咪定能够改善鼻内镜手术患者术后睡眠效率指数、升高患者的快速动眼睡眠时间百分比、降低患者术后的觉醒指数，可以改善术后早期睡眠质量。本研究对老年患者腹部手术后给予右美托咪定静脉辅助镇痛，能改善睡眠质量，与上述研究一致。本研究在术后持续使用右美托咪定，维持一定的药物浓度，有效激活位于脑干蓝斑核的α2A受体，促进神经末梢钾离子流出，抑制钙离子流入，导致细胞膜超极化，从而抑制蓝斑神经元的放电和去甲肾上腺素的释放，影响内源性促睡眠通路，从而产生与自然睡眠相似的镇静和催眠作用[14]。

夜间褪黑素的分泌与睡眠质量和睡眠持续时间密切相关[15]。本研究结果显示，术后使用右美托咪定能明显提高老年腹部手术患者术后褪黑素水平，同时患者睡眠质量得到改善，与李维等[16]研究一致，这提示右美托咪定可能通过促进褪黑素分泌从而影响睡眠，但其机理尚不清楚[17]。术后持续的炎症反应与睡眠结构的改变密切相关[18]。IL-6是一种多功能炎性因子，参与神经系统、免疫系统等的炎症反应，同时也参与人体睡眠和行为的调节，睡眠缺乏或日渐过度嗜睡IL-6升高[19]。IL-1β及TNF-α也是影响睡眠的重要因子之一，可使快速眼动睡眠(REM)减少，非快速眼动睡眠(N-REM)增加[20]。在本研究中，两组术后3 d内IL-6、IL-1β、TNF-α浓度均有不同程度的升高，提示老年患者腹部手术可能因创伤刺激、人工气腹、循环波动等原因引起机体炎症反应加重[21],而术后使用右美托咪定，可有效减少炎性因子的产生，减轻炎症反应[22],从而提高睡眠质量。

本研究存在以下局限性：首先，患者术后睡眠障碍与术后所处环境等密切相关，特别是声光刺激，本研究并未排除这些因素；其次，本研究在睡眠质量的评估中仍采用问卷调查形式如睡眠日记，观察的项目多为主观性评估，缺乏客观指标的评价。

综上所述，老年腹部手术患者术后应用右美托咪定静脉辅助镇痛，可以增加睡眠时间，提高睡眠效率，有效改善术后睡眠质量，且不增加不良反应发生率，这可能与右美托咪定提高术后褪黑素水平及抑制炎性因子产生有关。

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