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硬膜外麻醉对髋关节置换术患者的临床疗效研究

2024-10-08 42 上传者：管理员

摘要：目的：观察硬膜外麻醉对髋关节置换术患者的临床疗效。方法：选取2020年5月—2021年11月在武汉中西医结合骨科医院住院治疗的髋关节置换术患者80例，根据麻醉方式的不同，分为观察组(n=40)和对照组(n=40)。对照组患者给予全身麻醉，观察组患者采用硬膜外麻醉，对比分析两种不同麻醉方式对患者围术期指标，包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(FIB)、血清-淀粉样蛋白(Aβ)、神经元微管相关蛋白(Tau)等。结果：观察组患者恢复清醒时间[(8.13±2.42) min vs (11.26±3.34) min]、住院时间[(7.44±2.28)天vs (10.82±2.31)天]及血浆胆碱酯酶(CHE)恢复正常时间[(6.76±1.23)天vs (8.39±2.27)天]均显著缩短(均P<0.05)。麻醉后6 h,观察组患者PT[(12.47±0.92) s vs (13.35±0.84) s]、APTT[(29.56±1.49) s vs (33.15±1.79)s]降低，D-D[(1.75±0.47)μg/mL vs (1.33±0.45)μg/mL]及FIB[(5.13±1.05) g/mL vs (4.56±1.04) g/mL]均升高(均P<0.05)。术后1天，观察组患者Aβ[(532.26±119.85)μg/L vs (789.67±135.48)μg/L]、Tau[(76.83±8.68) ng/L vs (89.28±9.56) ng/L]及P-Tau[(82.23±9.31) pg/mL vs (91.44±9.72) pg/mL]均显著降低(均P<0.05)。结论：硬膜外麻醉可改善患者术后围术期相关指标，改善凝血功能、改善认知功能，临床疗效好，值得进一步推广应用。

关键词：
凝血功能
硬膜外麻醉
认知功能
髋关节置换术
麻醉药物
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髋关节置换术在髋关节股骨头坏死、股骨颈严重骨折、先天性髋关节发育不良及其他严重髋关节疾病方面应用广泛，显示较好的临床疗效[1-2]。不同麻醉方式及麻醉药物对患者凝血功能的影响不同，其指标异常可能导致患者出血不止、血栓形成等严重并发症，影响手术效果和患者的安全[3-5]。有效安全的麻醉方式是降低患者术后并发症，改善患者认知功能的关键[6]。硬膜外麻醉是髋关节置换术的常用麻醉方式，其在临床上应用较广泛。本研究旨在探讨硬膜外麻醉对髋关节置换术患者围术期指标、凝血功能及认知功能的影响。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年5月—2021年11月在武汉中西医结合骨科医院接受髋关节置换术治疗的80例患者，根据麻醉方式的不同，将其分为观察组(n=40)和对照组(n=40)。本研究已获得我院伦理委员会的批准(No: whzxy20200213)。

纳入标准：①所有患者均接受髋关节置换术治疗；②无神经系统疾病者。排除标准：①严重肝肾功能不全者；②患有心脏疾病者；③呼吸功能不全者。

1.2 方法

对照组患者行全身麻醉：给予静吸复合全身麻醉，采用咪达唑仑0.1 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg诱导麻醉，插入气管导管后，使用1%～3%七氟烷维持麻醉状态，术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼和罗库溴铵，使患者呼吸频率维持在10～12次/min, 潮气量维持在8～10 mL/kg, 手术完成后，待患者清醒，评估符合拔管指征后，拔除气管导管。

观察组患者行硬膜外麻醉：在患者腰椎2、3间隙进行穿刺，穿刺成功后置管，并向其中注入4 mL 2%利多卡因试验剂量，5 min后未出现腰麻症状，此后，每间隔5 min向管内注入0.5%罗哌卡因4 mL,直至达到手术所需麻醉程度，术中根据麻醉情况追加罗哌卡因。所有患者在术中出现心率和血压等异常情况时，需及时处理，同时在术后通过静脉镇痛泵镇痛。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标检测

分别记录两组患者的清醒恢复时间和住院时间，采用自动生化分析仪连续监测患者血浆胆碱酯酶(cholinesterase, CHE)恢复正常时间。

1.3.2 凝血功能检测

分别在麻醉前、麻醉后6 h及24 h抽取患者静脉血5 mL,使用离心机分离血清。取上清液使用全自动血凝分析仪检测凝血指标，包括活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、D-二聚体(D Dimer, D-D)以及纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)的水平。所使用的试剂盒由上海威奥生物科技有限公司提供，血凝分析仪由湖南沪康离心机有限公司生产，型号为HF-6000。

1.3.3 认知功能检测

分别在术前1天、术后1天及术后5天时抽取患者清晨空腹静脉血5 mL,使用离心机分离血清。取上清液采用酶联免疫吸附法检测认知功能指标，即血清-淀粉样蛋白(serum beta amyloid, Aβ)水平、神经元微管相关蛋白(neuronal microtubule-associated proteins, Tau)及磷酸化Tau蛋白(phosphorylated-Tau, P-Tau)水平。所需试剂盒由上海威奥生物科技有限公司提供。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行处理。计量资料以

表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者的一般临床资料比较

两组患者在性别、年龄、体重、美国麻醉医师协会(American Society of Anestheasiologists, ASA)分级、骨折类型及受教育程度、围手术期指标、凝血功能及认知功能基线值等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

表1 两组患者的一般临床资料比较

2.2 两组患者围手术期指标比较

与对照组相比，观察组患者清醒恢复时间[(8.13±2.42) min vs (11.26±3.34) min]、住院时间[(7.44±2.28)天 vs (10.82±2.31)天]及CHE恢复正常时间[(6.76±1.23)天 vs (8.39±2.27)天]均显著缩短(均P<0.05),见表2。

2.3 两组患者凝血功能比较

麻醉后6 h及24 h, 观察组患者的PT、APTT均低于对照组，D-D、FIB均高于对照组(均P<0.05),见表3。

2.4 两组患者认知功能比较

对照组患者术后1天Aβ[(789.67±135.48)μg/L vs (532.26±119.85) μg/L]、Tau[(89.28±9.56) ng/L vs (76.83±8.68) ng/L]、P-Tau[(91.44±9.72) pg/mL vs (82.23±9.31) pg/mL]水平显著高于观察组(均P<0.05);对照组患者术后5天与术后1天相比，Aβ、Tau、P-Tau均明显降低(均P<0.05),见表4。

表2 两组患者的围手术期指标比较(

表3 两组患者凝血功能水平比较

表4 两组患者认知功能比较

3、讨论

本研究发现，硬膜外麻醉会改善髋关节置换术患者的围术期指标，包括缩短患者的清醒恢复时间、住院时间及CHE恢复正常时间；改善患者的凝血功能指标，包括降低PT、APTT,提高D-D、FIB;降低患者术后1天的Aβ、Tau、P-Tau水平，从而降低患者发生认知功能障碍的风险。

硬膜外麻醉可在患者治疗过程中降低血液高凝状态，同时降低患者发生肺栓塞和静脉血栓等情况概率，安全性较高[7-8]。PT是反应机体外源性凝血功能指标之一，APTT对内源性凝血途径敏感性较高，D-D为特异性纤溶过程标记物，可对凝血酶活性进行评估，当机体出现高凝状态时其可快速升高。FIB是一种血小板聚集的糖蛋白，其参与凝血过程主要是通过纤溶酶作用转化为不溶于水的纤维蛋白，可评估机体血液黏滞性[9-10]。上述各指标均可反映机体的凝血功能。刘斌等[11]研究表明，硬膜外麻醉较全身麻醉患者的PT、APTT指标明显改善。姚晓燕等[12]研究发现，硬膜外麻醉后患者的D-D、FIB均显著升高。以上结果表明，硬膜外麻醉可改善患者的凝血功能。

本研究结果显示，采用两种不同方式进行麻醉，硬膜外麻醉患者的清醒恢复时间、住院时间及CHE恢复正常时间均明显缩短，说明硬膜外麻醉可有效改善患者的围术期指标。结果还显示，患者术后凝血功能指标恢复速度较快，且未发生凝血异常，这与蔡宜良等[13]研究结果相同，说明硬膜外麻醉在髋关节置换术方面效果更好，安全性较高。分析原因，一方面硬膜外麻醉可在治疗过程中降低患者的血液高凝状态，促进患者术后凝血功能恢复；另一方面硬膜外麻醉可以通过阻断交感神经的传导，减少手术过程中应激反应的发生，从而避免应激反应对凝血系统造成的负面影响，进而有助于维持凝血功能[14-15]。

Aβ、Tau均是反映认知功能的指标，可评估认知功能障碍程度[16]。Aβ是由39～43个氨基酸组成，为大脑皮质老年斑的主要成分，具有神经毒性作用，可诱导神经细胞发生凋亡。Tau蛋白是含量最高的微管相关蛋白，其主要存在于中枢和周围神经细胞内，正常脑中Tau蛋白细胞功能是与微管蛋白结合促进其聚合形成微管，降低微管蛋白分子解离并诱导微管成束，当其表达过多时可使细胞形态发生改变导致细胞死亡[17-18]。本研究结果显示，采用两种不同方式进行麻醉，观察组患者Aβ、Tau、P-Tau水平在术后1天明显比对照组低，可能因硬膜外麻醉通过减少应激反应和炎症因子的释放，保护神经细胞免受损伤，从而降低Aβ、Tau和P-Tau水平。且硬膜外麻醉有助于维持术中血流动力学的稳定，保证脑部血液供应充足，减少了因缺血缺氧导致的神经细胞损伤。以上研究说明硬膜外麻醉可有效减少髋关节置换术患者发生认知功能障碍的风险。吴红芳[19]通过研究也发现，与全身麻醉相比，髋关节置换术患者行硬膜外麻醉对围手术期认知功能造成的影响较小，与本研究结果相似。分析可能因一方面硬膜外麻醉相较于全身麻醉可减少麻醉药物的使用量，从而降低药物对心血管和脑神经系统的毒性作用，减少了潜在的认知功能障碍风险；另一方面硬膜外麻醉相较于全身麻醉，对患者的生理功能干扰较小，同时硬膜外麻醉可以促进麻醉药物的快速代谢，避免药物长时间残留在体内，减少药物对中枢神经系统的损伤，从而有助于维持认知功能的稳定[20-21]。

但由于本研究的样本来源单一、数量有限，所得结论尚需进一步验证，后续可开展大样本的前瞻性研究以进一步证实该结论。综上所述，硬膜外麻醉可有效降低髋关节置换术患者的血液高凝状态，降低认知功能障碍的发生风险，安全性较好，髋关节置换术患者可优先选择硬膜外麻醉方式。

参考文献:

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