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两种不同麻醉方式在喉罩通气宫腔镜手术中的麻醉效果比较

2024-10-16 97 上传者：管理员

摘要：目的探讨七氟醚吸入麻醉和丙泊酚复合舒芬太尼静脉麻醉在喉罩通气宫腔镜手术中的麻醉效果。方法择取2018年5月—2021年5月经杭州市富阳区中医院及妇幼保健院收治行喉罩通气宫腔镜手术患者100例为研究对象，按随机数字表法分作七氟醚吸入组50例(采用七氟醚吸入麻醉)及丙泊酚复合组50例(采用丙泊酚复合舒芬太尼静脉麻醉),比较两组麻醉镇静效果及苏醒质量、血流动力学水平及安全性。结果两组术后MOAA/S评分[(4.02±1.35)分vs.(3.89±1.13)分]比较差异无统计学意义(P>0.05);七氟醚吸入组苏醒时间及拔管时间均短于丙泊酚复合组[(5.46±0.98)min vs.(6.23±1.25)min、(5.52±1.04)min vs.(6.32±1.30)min],差异有统计学意义(P<0.05)。两组T0时点MAP、HR[(86.61±9.27)mm Hg vs.(86.46±9.35)mm Hg、(78.29±6.47)次/min vs.(78.21±6.56)次/min]比较差异无统计学意义(P>0.05);与T0时点比较，两组T1、T2时点MAP、HR均更低[(79.21±8.67)mm Hg、(80.05±8.84)mm Hg vs.(86.61±9.27)mm Hg、(74.36±10.12)mm Hg、(75.49±9.72)mm Hg vs.(86.46±9.35)mm Hg;(69.21±6.69)次/min、(69.68±6.72)次/min vs.(78.29±6.47)次/min、(64.75±7.21)次/min、(65.01±6.84)次/minvs.(78.21±6.56)次/min],差异均有统计学意义(P<0.05);于T1、T2时点比较，七氟醚吸入组MAP、HR均高于丙泊酚复合组[(79.21±8.67)mm Hg vs.(74.36±10.12)mm Hg、(69.21±6.69)次/min vs.(64.75±7.21)次/min;(80.05±8.84)mm Hg vs.(75.49±9.72)mm Hg、(69.68±6.72)次/min vs.(65.01±6.84)次/min],差异均有统计学意义(P<0.05)。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论喉罩通气宫腔镜手术中应用七氟醚吸入麻醉可获良好麻醉镇静效果及苏醒质量，血流动力学扰动较小，且不良反应发生率低，具有较高安全性。

关键词：
七氟醚
丙泊酚
喉罩通气
宫腔镜
舒芬太尼
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具有微创、利于恢复等优点的宫腔镜手术是宫内病变诊断及处理主要手段，随宫腔镜技术进步，仪器革新，现今接受宫腔镜手术人群日益增多[1]。因属侵入性手术，患者在手术中尤其是宫颈扩张期间较易出现疼痛表现，进而引起交感神经兴奋对机体血流动力学产生干扰[2-3]。此外，该手术可归日间手术范畴，术前准备及住院时间均较短[4],故寻求一套安全、舒适麻醉镇痛方案意义重大。截至目前，关于宫腔镜手术期间镇痛的常规使用尚未形成统一共识，临床以全凭静脉麻醉或吸入麻醉应用较多[5]。前者以丙泊酚为典型代表，可迅速起效，利于恢复，但要获得良好镇痛效果所需剂量较高，可影响机体呼吸循环增加呼吸抑制、低血压等不良反应风险，基于镇痛效果及安全性双重考虑，常复合舒芬太尼等阿片类药物进行麻醉[6-7]。后者以七氟醚为代表药物，亦具有起效迅速及快速恢复等特点，同样适用于宫腔镜手术[8]。但鲜有研究对丙泊酚复合舒芬太尼静脉麻醉和七氟醚吸入麻醉进行比对，为更好指导宫腔镜手术麻醉镇痛用药，本研究以此为侧重开展研究，报道如下。

1、资料与方法

1.1 资料来源

选取2018年5月—2021年5月经杭州市富阳区中医院及妇幼保健院收治行喉罩通气宫腔镜手术患者100例为研究对象，按随机数字表法分作七氟醚吸入组50例及丙泊酚复合组50例。纳入标准：①符合宫腔镜手术适应证[9]:即宫腔粘连、异常子宫出血诊治；不孕症宫内检查；宫内残余妊娠清宫；宫内节育器定位或取出；宫腔占位性病变或异常子宫输卵管评估；②美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ、Ⅱ级；③满足喉罩使用适应证，均应用喉罩通气；④患者及家属对研究知情同意。排除标准：①麻醉药物不耐受；②合并恶性肿瘤；③肝肾功能严重不全；④凝血功能异常；⑤精神认知障碍。本研究已通过本医院伦理委员会审查。

1.2 方法

术前禁食(8 h)禁饮(4 h),入室开放上肢外周静脉，并行体征密切监测，包括心电图(MAP)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SPO2)等。对照组采取丙泊酚复合舒芬太尼静脉麻醉，即麻醉诱导时予以0.3～0.5 μg/kg舒芬太尼(国药准字：H20054171,厂商：宜昌人福药业有限责任公司)、1.5～2.5 mg/kg丙泊酚(批准文号：H20171275,厂商：Corden Pharma S.P.A)静脉推注，待患者下颌松弛、睫毛反射消失时行喉罩置入，确认准确置入后行气囊充气，并固定喉囊；期间使用0.15～0.25 μg·kg-1·h-1舒芬太尼及4～6 mg·kg-1·h-1丙泊酚行麻醉维持，使脑电双屏指数(BIS)处于51～60之间；于术前5min停用麻醉药物，待患者意识恢复后拔除喉罩。观察组采取七氟醚吸入麻醉，即麻醉诱导时先将呼吸回路减压阀关闭，调节氧流量6～8 L/min, 使浓度2%～4%七氟醚(批准文号：H20110142,厂商：Baxter Healthcare)充满呼吸回路，而后将喉罩扣置于患者口鼻处，打开减压阀，叮嘱患者平静呼吸，待患者下颌松弛、睫毛反射消失时行喉罩置入，予以浓度2%～3%七氟醚以氧流量2 L/min作麻醉维持，使脑电双屏指数处于51～60之间。于术前5 min停用麻醉药物，待患者意识恢复后拔除喉罩。

1.3 观察指标

观察两组麻醉镇静效果及苏醒质量、血流动力学水平及安全性。其中，①麻醉镇静效果及苏醒质量：包括术后改良警觉/镇静评分(MOAA/S)、苏醒时间、喉罩拔除时间，MOAA/S总分1～6分，评分越高提示镇静效果越佳；②血流动力学水平：统计麻醉前(T0)、喉罩置入时(T1)、宫腔镜置入时(T2)、喉罩拔除时(T3)平均动脉压(MAP)及HR变化；③安全性：以不良反应进行评定，包括呛咳、注射痛、呼吸抑制、恶心呕吐、低血压、苏醒期躁动等。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布计量资料以

表示，行t检验；计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者年龄、体质量指数(BMI)及ASA分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1两组患者一般资料比较

2.2 两组患者麻醉镇静效果及苏醒质量比较

两组患者术后MOAA/S评分比较差异无统计学意义(P>0.05);七氟醚吸入组苏醒时间及拔管时间均短于丙泊酚复合组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2两组患者麻醉镇静效果及苏醒质量比较

2.3 两组患者各时点血流动力学水平比较

两组患者T0时点MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05);与T0时点比较，两组T1、T2时点MAP、HR均更低，差异有统计学意义(P<0.05);于T1、T2时点，七氟醚吸入组MAP、HR均高于丙泊酚复合组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、表4。

2.4 两组患者安全性比较

两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表3两组患者血流动力学水平中MAP比较

表4两组患者血流动力学水平中HR比较

表5两组患者安全性比较[例(%)]

3、讨论

行宫腔镜手术时，因患者通常呈膀胱截石位，以便会阴充分暴露，利于操作。但该体位会使患者膈肌上移，并减低潮气量及增高腹腔内压，由此术中易出现血流动力学不稳[10],且因术中宫腔镜置入、宫颈扩张及宫腔内操作可引发疼痛及迷走神经反射综合征等一系列不适症状[11]。此外，考虑到宫腔镜手术用时相对较短，且对麻醉深度及肌松要求不高，应用气管插管全身麻醉存在插管失败风险，且易损伤呼吸道诱发呛咳、痉挛乃至心血管不良事件风险，故凭借操作简便、置入成功率高，机体刺激轻微，且可保留自主呼吸功能的优势的喉罩通气全身麻醉已成为宫腔镜手术首要麻醉策略，具体麻醉方式主要选择全凭静脉麻醉及吸入麻醉，并推荐使用起效快、消除迅速且肝肾毒性小的麻醉药物[12]。既往全凭静脉麻醉药物以丙泊酚较常采用，其作为一种短效麻醉药，主要作用于突触后膜γ-氨基丁酸(GABA)受体抑制兴奋传递迅速发挥麻醉效果(约45 s),且半衰期短，仅30～60 min, 利于清除[13]。因具有剂量依赖性特点，为保证可靠镇痛效果需使用较高剂量，但在较高剂量下，可能引起机体心脏及呼吸抑制诱发低血压、呼吸抑制等不良事件。且该药物主要通过肝脏代谢，途径包括细胞色素P450酶羟基化及磺基转移酶葡萄苷酸化两方面，存在药物蓄积风险，进而对患者苏醒造成不利影响[14-15]。基于麻醉效果及安全性两方面斟酌考量，常复合半衰期稳定(约784 min),且药物代谢不受静脉输注影响的舒芬太尼进行联合镇痛。而吸入麻醉药物中以七氟醚应用广泛，具有麻醉诱导快、易于调控、苏醒迅速、毒性低等特点，现在多种成人乃至小儿手术麻醉获有成功应用[16]。

但丙泊酚复合舒芬太尼静脉麻醉和七氟醚吸入麻醉何种更为优选尚未统一口径，由Fan等[17]研究证实子宫肌瘤切除术患者应用七氟醚联合神经阻滞麻醉，相比于异丙酚复合瑞芬太尼静脉麻醉，机体激素反应有所降低，血流动力学干扰更小，且认知障碍更轻，并可降低不良反应风险。经王杰荣[18]观点则表明喉管通气宫腔镜手术中无论应用丙泊酚复合舒芬太尼静脉麻醉还是七氟醚吸入麻醉均可获有可靠麻醉效果，且血流动力学干扰较少，但后者不良反应更低，具有更高安全性。参考《宫腔镜诊疗麻醉管理的专家共识》及药物说明书推荐应用剂量，检索既往证据[19]及医院临床实际，成人(<55岁)丙泊酚静脉麻醉诱导剂量宜为1.5～2.5 mg/kg, 维持剂量通常为4～12 mg/kg, 舒芬太尼复合使用时一般以0.1～5.0 μg/kg进行麻醉诱导，并追加0.15～0.7 μg/kg用作维持。至于七氟醚浓度在2.0%～4.0%间便可发挥良好麻醉诱导及维持作用。本研究麻醉药物使用均符合上述要求，由结果显示：相比于丙泊酚复合组，七氟醚吸入组苏醒时间及拔管时间均更短，表明七氟醚吸入麻醉用于宫腔镜手术可获良好麻醉镇静效果及苏醒质量。究其原因在于七氟醚吸入麻醉后血/气分配系数低(仅为0.63),且无需复合肌松药物及阿片类药物，医师易对麻醉深度进行调节，在浅麻醉深度下便可顺利实施宫腔镜手术，由此患者七氟醚吸入剂量较少，有助于缩短苏醒时间[20-21]。由Li等[22]一项荟萃研究证实丙泊酚在麻醉恢复室停留时间较其他麻醉药物更长可对本研究结论加以佐证。且由血流动力学结果显示：相比于T0时点，两组T1、T2时点MAP、HR均有下降，但七氟醚吸入组波动幅度低于丙泊酚复合组。提示宫腔镜手术中实施何种麻醉方案均可对机体血流动力学产生影响，但七氟醚吸入麻醉影响程度较小。原因可能与七氟醚可避免静脉麻醉穿刺及注射疼痛影响，且具有芳香气味，对于呼吸道刺激性较少，由此机体疼痛及应激反应减轻，且麻醉诱导快，机体血压在短暂性降低后可迅速恢复正常，这均有利于维持血流动力学稳定。此外，有研究证实七氟醚可介导SFRP5及Wnt/JNK通路发挥心肌保护效果，从另一层面上亦可减轻麻醉对呼吸循环的影响[23]。因丙泊酚、舒芬太尼均具有明显心血管抑制作用，于麻醉过程中易出现低血压、呼吸抑制等不良事件[24],且有研究证实七氟醚吸入麻醉具有较高苏醒期躁动风险[25]。由本研究结果发现两组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05),但从趋势上来看，七氟醚吸入麻醉用于宫腔镜手术除恶心呕吐外，余下不良反应发生率均稍低，故更为安全。至于恶心呕吐稍高原因可能与丙泊酚可通过胃动素抑制及抗5-HT3作用降低恶心呕吐发生风险有关[26]。

综上所述，喉罩通气宫腔镜手术中应用七氟醚吸入麻醉可获良好的麻醉镇静效果及苏醒质量，血流动力学扰动较小，且不良反应发生率低，具有较高安全性。

参考文献:

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