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艾司氯胺酮对行ERCP老年患者术后早期认知功能的影响

2024-11-28 79 上传者：管理员

摘要：目的探讨艾司氯胺酮对行内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）老年患者术后早期认知功能的影响。方法择期行ERCP老年患者111例随机分为两组。麻醉诱导期，E组57例静脉注射艾司氯胺酮0.2mg/kg, C组54例静脉注射等容量生理盐水。比较两组入手术室（T0）、麻醉诱导完成（T1）、开始内镜检查（T2）、置入十二指肠乳头（T3）和检查结束（T4）时的HR、MAP和SpO2,记录两组麻醉诱导时间、手术时间、苏醒时间、离室时间及瑞马唑仑用量。术前24h和术后24、48h时评估蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分。观察围手术期相关不良反应发生情况。结果与C组比较，E组T1时HR、MAP和SpO2升高，T2时MAP升高，T3时MAP和SpO2升高，苏醒时间缩短，且瑞马唑仑用量减少（P<0.05）。E组术后24、48h时的MoCA评分高于C组（P<0.05）。与C组比较，E组围手术期低血压、心动过缓及低氧血症发生率降低（P<0.05）。结论艾司氯胺酮能够改善行ERCP老年患者术后早期认知功能，稳定心血管及呼吸系统，减少不良反应的发生。

关键词：
ERCP
内镜下逆行胰胆管造影术
并发症
老年
艾司氯胺酮
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内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)因其微创性、操作时间较短、恢复较快及并发症发生率较低等优势，成为治疗胆道疾病的首选方法[1]。然而，患者ERCP术中需采取俯侧卧位，内镜穿过口咽部、食管等部位时，患者容易出现应激反应。老年患者身体状况欠佳，并发症较多(如冠心病、高血压等循环系统疾病),ERCP可导致其血流动力学出现短暂性剧烈波动，甚至造成不可逆的损伤[2]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，发挥强效镇痛和镇静作用，具有呼吸抑制较小、半衰期较短及苏醒较快等优势[3-5]。本研究旨在探讨艾司氯胺酮对行ERCP老年患者术后早期认知功能的影响，以期为临床用药提供参考。

1、资料与方法

一、一般资料

选取2023年1—10月嘉兴市第二医院择期行ERCP的老年患者111例，其中男62例，女49例，年龄65～90岁，BMI 18～28kg/m2,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ、Ⅱ级，符合ERCP指征[6]。排除标准：有严重脏器功能障碍；有艾司氯胺酮、瑞马唑仑或舒芬太尼过敏史；术前存在认知功能障碍；有精神疾病史；存在困难气道指征。采用随机数字表法将111例老年患者分为艾司氯胺酮(E)组57例和对照(C)组54例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。本研究已通过医院伦理委员会批准(伦审号：2023ZFYJ-120-02),患者或其家属均签署手术知情同意书。

表1两组患者一般资料

二、方法

所有患者禁食8h和禁饮2h, 入室后建立单侧外周静脉通路，行超声引导下动脉穿刺置管持续监测有创动脉血压，协助患者取俯卧位、头右侧位，右腿骑跨一软枕，右肩下垫一圆柱枕，使患者胸腹部留有一定空间。鼻导管吸氧(氧流量3～5L/min),持续监测患者HR、SpO2、RR及脑电双频谱指数(BIS)。麻醉诱导期，E组静脉注射艾司氯胺酮(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字：H20193336)0.2mg/kg; C组静脉注射等容量生理盐水。两组依次静脉注射舒芬太尼0.05μg/kg、瑞马唑仑0.1mg/kg后，静脉泵注瑞马唑仑0.2～0.4mg·kg-1·h-1维持麻醉镇静，待患者睫毛反射消失且改良警觉/镇静评分≤1分和BIS<60时，将十二指肠镜经口腔置入行ERCP,调整瑞马唑仑静脉泵注速率以维持BIS<60。退镜时停用所有麻醉药物，并转运至麻醉后恢复室，待改良Aldrete量表评分>9分时可离开。ERCP术中注意事项：SBP<90mmHg或MAP下降幅度超过基础值的20%时，静脉注射去氧肾上腺素20～50μg; HR<50次/分时，静脉注射阿托品0.3～0.5mg; SpO2<90%时，给予托下颌及升高氧流量等对症处理，并记录为低氧血症；低氧血症持续未缓解时，则记录为呼吸抑制，嘱操作医师停止手术并撤出内镜，进行面罩加压供氧，待患者自主呼吸恢复且SpO2≥90%时，继续进行手术。

三、观察指标

(1)围手术期不良反应发生情况：比较两组围手术期不良反应发生率，如低血压、心动过缓、低氧血症、呼吸抑制、呛咳、体动、头晕和恶心呕吐。(2)围插管期不同时间点HR、MAP和SpO2:比较两组围插管期进入手术室(T0)、麻醉诱导完成(T1)、开始内镜检查(T2)、置入十二指肠乳头(T3)、检查结束(T4)时HR、MAP和SpO2。(3)麻醉诱导时间、手术时间、苏醒时间、离室时间及瑞马唑仑用量：比较两组麻醉诱导时间(从开始给予麻醉药物至首次改良警觉/镇静评分≤1分的时间)、手术时间(从置入十二指肠镜至检查结束的时间)、苏醒时间(从停止麻醉用药至改良警觉/镇静评分恢复至5分的时间)、离室时间(从停止使用麻醉药物至改良Aldrete量表评分>9分的时间)及瑞马唑仑用量(包括诱导剂量、追加剂量及术中持续静脉泵注剂量)。(4)围手术期不同时间点蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分：比较两组围手术期术前24h和术后24、48h时MoCA评分；MoCA评分包括8个评估项目，总分为30分，分值越低提示认知功能障碍越严重[7]。

四、统计学处理

采用SPSS 27.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用均数±标准差

表示，不同时间点比较行重复测量方差分析，两组间比较行独立样本t检验；计数资料用百分比表示，行χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

一、两组围手术期不良反应发生情况

与C组比较，E组围手术期低血压、心动过缓及低氧血症发生率降低(P<0.05)(表2)。

二、两组围插管期不同时间点HR、MAP和SpO2

与同组T0时比较，两组T1～T4时HR和MAP降低(P<0.05),E组T1、T2时SpO2降低(P<0.05),C组T1～T3时SpO2降低(P<0.05);与同组T1时比较，E组T4时MAP和SpO2升高(P<0.05),C组T4时HR和MAP和T3、T4时SpO2升高(P<0.05);与同组T2时比较，E组T4时MAP和SpO2升高(P<0.05),C组T4时HR、MAP、SpO2升高(P<0.05);与同组T3时比较，E组T4时MAP升高(P<0.05),C组T4时MAP和SpO2升高(P<0.05)。与C组比较，E组T1时HR、MAP、SpO2升高，T2时MAP升高，T3时MAP和SpO2升高(P<0.05)。(表3)

三、两组麻醉诱导时间、手术时间、苏醒时间、离室时间及瑞马唑仑用量

与C组比较，E组苏醒时间缩短且瑞马唑仑用量减少(P<0.05);两组麻醉诱导时间、手术时间和离室时间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。

四、两组围手术期不同时间点MoCA评分

与同组术前24h时比较，两组术后24h时MoCA评分均降低(P<0.05);与同组术后24h时比较，两组术后48h时MoCA评分均升高(P<0.05)。与C组比较，E组术后24、48h时MoCA评分升高(P<0.05)。(表5)

表2两组围手术期不良反应发生情况[例(%)]

表3两组围插管期HR、MAP和SpO2变化

表4两组麻醉诱导时间、手术时间、苏醒时间、离室时间及瑞马唑仑用量

表5两组围手术期MoCA评分变化(分，

与同组术前24h时比较，aP<0.05 与同组术后24h时比较，bP<0.05 与C组比较，cP<0.05

3、讨论

近年来，由于ERCP是有微创性、手术时间较短和并发症发生率较低等优势，因而在胆道疾病探查中广泛应用。ERCP手术过程中也存在一些挑战，如内镜通过口咽部、食管贲门段以及十二指肠乳头等部位时，会导致患者出现刺激反应，带来极大的不适感[8-10]。此外，若镇静深度不足，患者可能会出现恶心、体动等症状，增加术中并发症发生风险。合并冠心病、高血压等循环系统疾病的老年患者接受ERCP治疗中，常出现血流动力学剧烈波动，严重影响患者术后恢复，甚至危及生命安全[11-14]。本研究接受ERCP治疗的老年患者处于俯侧卧位，同时接受全身麻醉而无需气管插管。由于侧卧位可能限制胸腔的正常扩张和膈肌活动，导致低氧血症的发生风险相对较高[15]。因此，在全身麻醉下实施ERCP并维持患者术中生命体征稳定及术后快速康复是重点关注的研究方向，包括选择合适的麻醉药物、采用合适的镇痛策略以及开展有效的术中管理，从而最大限度地减少术中和术后的不良反应，保障患者的安全和康复。

氯胺酮是一种非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸受体拮抗剂，通过与其受体上的苯环己哌啶位点结合并改变通道构象，进而调节其开放时间和频率，从而产生麻醉和镇痛效果[16]。氯胺酮具有神经保护作用，有助于减轻手术患者术后认知功能障碍[17-18]。作为氯胺酮S-异构体的艾司氯胺酮具有更强的镇痛效果和更低的神经系统不良反应发生率[19-20]。艾司氯胺酮的拟交感作用可以对抗全身麻醉药物的循环抑制作用，减少循环抑制相关不良反应的发生[21-22]。与阿芬太尼相比，艾司氯胺酮在减少丙泊酚用量的同时，对血流动力学的影响更小，并达到更为适宜的镇静和镇痛效果[23]。崔波等[24]研究中，艾司氯胺酮相较于舒芬太尼，不仅在循环及呼吸系统稳定性方面表现明显优势，而且可减少术中麻醉药物用量。本研究显示，麻醉诱导期使用艾司氯胺酮后围手术期低血压、心动过缓及低氧血症发生率降低，术中循环系统更稳定，这可能与艾司氯胺酮本身的镇静、镇痛作用与舒芬太尼及瑞马唑仑相协同，以及艾司氯胺酮引发循环系统轻度兴奋的药理特性相关[25]。

万幸等[26]使用MoCA评分评估患者术后认知功能，并发现其评估价值优于简易精神状态检查量表。MoCA评分评估视觉空间能力和执行功能的准确度较高，对早期认知功能障碍的预测具有较高的灵敏度和特异度[27-28]。本研究中两组术前24h认知水平相当，但E组术后24、48h时MoCA评分高于C组，提示艾司氯胺酮在改善患者术后认知功能方面具有优势，与相关研究报道相似[29-30]。因此，MoCA评分可提供更准确的术后认知功能评估，帮助医务人员及时采取干预措施，加快患者康复进程。综上所述，艾司氯胺酮能够改善老年患者ERCP术后早期认知功能，稳定心血管及呼吸系统，减少不良反应的发生，符合加速康复外科理念，值得在此类患者中推广应用。

参考文献:

[1]陈圣雄,王文斌.中国ERCP指南(2018版)解读[J].河北医科大学学报,2021,42(4):373-375.

[5]李华,张卓亮,段陈夏,等.小剂量艾司氯胺酮复合舒芬太尼术后镇痛对老年患者髋关节置换术后早期认知功能的影响[J].临床麻醉学杂志,2022,38(9):936-939.

[6]李鹏,王拥军,王文海.中国经内镜逆行胰胆管造影术指南(2018版)[J].临床肝胆病杂志,2018,34(12):2537-2554.

[7]刘瑞,但伶.艾司氯胺酮的临床研究进展[J].中国当代医药,2023,30(23):28-32.

[8]陈宁,何俐.蒙特利尔认知评估(MoCA)的研究和应用概况[J].中国神经精神疾病杂志,2009,35(10):632-634.

[9]程宪永,牛琼,王健,等.急诊ERCP治疗老年人胆总管结石继发急性重症胆管炎的临床价值[J].中国老年学杂志,2022,42(6):1381-1384.

[14]国家消化内镜质控中心,国家麻醉质控中心.中国消化内镜诊疗镇静/麻醉操作技术规范[J].中华消化内镜杂志,2018,35(12):946-949.

[15]林苗,高文莉,戴中亮.经内镜逆行性胰胆管造影术镇静麻醉的研究进展[J].中国药物经济学,2021,16(8):121-124,128.

[18]郑兰兰,么佳鑫,薛杭,等.氯胺酮神经保护作用的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(9):955-960.

[21]杨春,刘寒玉,刘存明.艾司氯胺酮的临床应用进展[J].临床麻醉学杂志,2023,39(4):414-417.

[22]赵文莉,邱妍,李玮玲,等.一种新机制抗抑郁药:艾司氯胺酮[J].中国新药与临床杂志,2019,38(10):585-588.