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瑞马唑仑和丙泊酚用于老年脑膜瘤患者的临床研究

2024-12-10 48 上传者：管理员

摘要：目的比较瑞马唑仑注射剂和丙泊酚注射液全身麻醉在老年脑膜瘤手术中的临床疗效及安全性。方法将老年脑膜瘤患者按随机数表法分为对照组和试验组。试验组静脉注射0.2～0.3 mg·kg-1瑞马唑仑、0.5～1.0μg·kg-1瑞芬太尼、0.3μg·kg-1舒芬太尼、0.2 mg·kg-1顺式阿曲库铵进行麻醉诱导；对照组静脉注射1～2 mg·kg-1丙泊酚、0.5～1.0μg·kg-1瑞芬太尼、0.3μg·kg-1舒芬太尼、0.2 mg·kg-1顺式阿曲库铵进行麻醉诱导。试验组静脉泵注0.4～1.0 mg·kg-1·h-1瑞马唑仑、0.05～0.20μg·kg-1·min-1瑞芬太尼进行麻醉维持；对照组静脉泵注4～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚、0.05～0.20μg·kg-1·min-1瑞芬太尼进行麻醉维持。比较2组患者围术期的血流动力学、疼痛情况、苏醒质量、麻醉药物使用，以及安全性。结果试验组入组71例，脱落3例，最终有68例纳入统计分析；对照组入组70例，脱落1例，最终有69例纳入统计分析。试验组与对照组剪开硬脑膜时（T1）的平均动脉压分别为（107.74±6.55）和（116.06±7.04）mmHg, T1时的心率分别为（80.09±3.87）和（84.33±4.02）beat·min-1,在统计学上差异均有统计学意义（均P<0.05）。试验组与对照组术后12 h的疼痛视觉模拟量表（VAS）评分分别为（2.99±0.40）和（3.25±0.47）分，术后24 h的VAS评分分别为（2.56±0.50）和（2.83±0.38）分，在统计学上差异均有统计学意义（均P<0.05）。试验组与对照组的苏醒时间分别为（15.99±1.63）和（20.83±2.05）min,拔管时间分别为（17.01±1.53）和（21.09±1.95）min,术中瑞芬太尼用量分别为（851.34±79.25）和（942.26±90.28）μg,在统计学上差异均有统计学意义（均P<0.05）。试验组的药物不良反应主要有低血压、心动过缓，对照组的药物不良反应主要有低血压、心动过缓、呼吸抑制。试验组和对照组的总药物不良反应发生率分别为7.35%和18.84%,在统计学上差异有统计学意义（P<0.05）。结论瑞马唑仑注射剂与丙泊酚注射液全身麻醉用于老年脑膜瘤手术患者均可以取得满意的麻醉效果，均不影响患者神经电生理监测，但瑞马唑仑注射剂在维持患者围术期血流动力学稳定、减少麻醉镇痛药物用量、减轻患者疼痛及安全性方面更具有优势。

关键词：
丙泊酚注射液
瑞马唑仑注射剂
老年
脑膜瘤手术
麻醉镇痛药物
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脑膜瘤在颅脑肿瘤发病率中位居第2位[1]。全身麻醉下开颅手术是治疗脑膜瘤的主要方法，该手术可以使患者交感神经系统兴奋及血流动力学波动剧烈，导致术后疼痛明显，影响神经系统功能恢复[2-3]。尤其是老年脑膜瘤手术患者多伴有基础疾病，开颅手术对镇静/麻醉效果要求更高。围术期合理应用麻醉镇痛药物，灵活调整麻醉深度及麻醉药物使用是脑膜瘤手术安全进行及患者术后恢复的关键因素。丙泊酚是目前临床上应用较为广泛的镇静药物之一，但其循环抑制、呼吸抑制风险较高[4]。瑞马唑仑是一种新型短效γ-氨基丁酸受体激动药，镇痛作用显著，且起效快，对循环系统和呼吸系统抑制轻微。本研究旨在比较瑞马唑仑注射剂和丙泊酚注射液全身麻醉用于老年脑膜瘤患者的临床疗效及安全性。

一、材料、对象与方法

1 研究设计

本方案按前瞻性、随机、对照、单盲、单中心临床试验研究方法设计。

2 病例选择

2022年1月至2023年12月以本院就诊的老年脑膜瘤患者入选为研究对象。本研究经南京脑科医院医学伦理委员会批准(伦理批号：2021-KY132-01)。所有患者均签署知情同意书。

诊断与入选标准符合《脑膜瘤诊断和治疗指南》中有关原发性脑膜瘤的诊断标准[5]。①年龄>60岁；②体质量指数<28 kg·m-2;③美国麻醉医师协会分级Ⅱ～Ⅲ级；④全身麻醉下开颅手术治疗者；⑤无麻醉禁忌证者。

排除标准①重要脏器功能严重障碍、颅脑手术史者；②伴呼吸系统疾病者；③伴血液系统疾病、免疫系统疾病、其他恶性肿瘤者；④伴认知功能障碍、精神性疾病、慢性疼痛性疾病、药物滥用史，吸毒史、酗酒史者；⑤对本研究麻醉药物过敏、长期服用镇痛药物、围术期死亡者；⑥医患沟通障碍者。

3 药品、试剂与仪器

注射用甲苯磺酸瑞马唑仑，规格：每支25 mg, 批号：30T10111,批准文号：国药准字H12020587,枸橼酸舒芬太尼注射液，规格：每支1 mL/50 μg, 批号：31A070311,批准文号：国药准字H20054171,均由宜昌人福药业股份有限公司生产；注射用盐酸瑞芬太尼，规格：每支2 mg, 批号：20230102,批准文号：国药准字H20123421,国药集团工业有限公司生产；苯磺顺阿曲库铵注射液，规格：每支5 mL/10 mg, 批号：GD2302,批准文号：国药准字H20223612,浙江仙琚制药股份有限公司生产；丙泊酚乳状注射液，规格：每支50 mL/500 mg, 批号：12307252批准文号：国药准字H20040300,西安力邦制药有限公司生产；盐酸羟考酮注射液，规格：每支2 mL/20 mg, 批号：20230411,批准文号：国药准字H20213988,北京华素制药股份有限公司生产。肾上腺素、皮质醇、活性氧簇试剂盒，均由武汉吉立德生物科技有限公司生产。

Cascade神经电生理监测仪，上海聚慕医疗器械有限公司产品；PM12心电血压监测仪，徐州市永康电子科技有限公司产品。

4 分组与治疗方法

将老年脑膜瘤患者按随机数表法分为对照组和试验组。2组患者入室后建立上肢静脉通道，静脉输注乳酸钠林格液5 mL·kg-1,常规监测生命体征。

麻醉诱导试验组静脉注射0.2～0.3 mg·kg-1瑞马唑仑、0.5～1.0 μg·kg-1瑞芬太尼、0.3 μg·kg-1舒芬太尼、0.2 mg·kg-1顺式阿曲库铵进行麻醉诱导；对照组静脉注射1～2 mg·kg-1丙泊酚、0.5～1.0 μg·kg-1瑞芬太尼、0.3 μg·kg-1舒芬太尼、0.2 mg·kg-1顺式阿曲库铵进行麻醉诱导。2组患者的脑电双频指数(bispectral idex, BIS)降至45～60行气管插管，机械通气，潮气量6～8 mL·kg-1,吸入氧浓度60%,维持呼气末CO2分压35～45 mmHg。

麻醉维持2组患者切皮即刻均静脉注射0.3 μg·kg-1舒芬太尼，试验组静脉泵注0.4～1.0 mg·kg-1·h-1瑞马唑仑、0.05～0.20 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，对照组静脉泵注4～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚、0.05～0.20 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼，2组患者均持续静脉泵注0.06～0.12 mg·kg-1·h-1顺式阿曲库铵，术中BIS维持在45～60,术毕时停止泵注药物。

自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA) 2组患者术毕后均给予PCIA,用0.9%NaCl将3 μg·kg-1舒芬太尼、150 μg·kg-1昂丹司琼稀释至150 mL,背景输注2 mL·h-1,单次追加0.5 mL,锁时15 min。补救镇痛：静脉注射0.07 mg·kg-1羟考酮，使患者术后疼痛视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分[6]≤4分。

5 观察指标

于麻醉前(T0)、剪开硬脑膜时(T1)、缝合硬脑膜结束时(T2)3个时刻，用电血压监测仪记录2组患者的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、心率(heart rate, HR);于T0、T1、T2时刻，将神经电生理监测仪电极置于左侧中央前回与右侧中央前回，记录电极置于手掌拇短展肌、足底踇展肌，运动诱发电位，脉冲波宽0.5 ms, 刺激频率3～5 Hz, 刺激强度100～300 V,选用4个成串刺激(train of four, TOF)模式，记录2组患者的TOF比值及运动诱发电位有效引出率[7]。

于术前和术后24 h, 用简易精神状态检查(mini mental status examination, MMSE)量表[8]评价2组患者的认知功能，总分30分，评分越高表示认知功能越佳。于术前、术后24 h抽取2组患者空腹静脉血3 mL,置于-4 ℃保存，用酶联免疫吸附试验法测定2组患者的肾上腺素、皮质醇和活性氧簇水平。于术后2、12、24 h静息时，用VAS量表评价2组患者的疼痛情况，总分10分，评分越高表示疼痛越剧烈。观察并记录2组患者治疗期间药物不良反应的发生情况。

观察并记录2组患者的手术时间、苏醒时间(停止麻醉药物输注至苏醒时间)、拔管时间(停止麻醉药输注至气管拔管时间)、术中瑞芬太尼用量、24 h内PCIA追加次数、补救镇痛率。

6 统计学处理

用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料用

表示，组间比较用独立样本t检验，组内比较用LSD-t检验或重复测量方差分析；计数资料用率表示，比较用χ2检验。

二、结果

1 一般资料

本研究共筛选251例，入组141例，其中，对照组70例、试验组71例。试验组因无法配合完成本研究脱落3例，最终有68例纳入统计分析；对照组因无法配合完成本研究脱落1例，最终有69例纳入统计分析。2组患者的性别、年龄、体质量、血压、ASA分级等一般资料比较，在统计学上差异均无统计学意义(均P>0.05),组间具有可比性，见表1。

2 2组患者血流动力学、神经电生理水平的比较

在T1、T2时，试验组的MAP、HR均显著低于对照组，在统计学上差异均有统计学意义(均P<0.05);2组患者T1、T2时的MAP、HR均显著高于T0,2组患者T1时的MAP、HR均显著高于T2,在统计学上差异均有统计学意义(均P<0.05)。在T1、T2时，2组患者的TOF比值比较，在统计学上差异均无统计学意义(均P>0.05);2组患者T1、T2时的TOF比值均显著低于T0,2组患者T1时的TOF 比值均显著高于T2,在统计学上差异均有统计学意义(均P<0.05)。结果见表2。

表1 2组患者的一般资料比较

3 2组患者疼痛情况的比较

试验组术后2、12、24 h的VAS评分分别为(2.40±0.52)、(2.99±0.40)和(2.56±0.50)分，对照组术后2、12、24 h的VAS评分分别为(2.41±0.49)、(3.25±0.47)和(2.83±0.38)分。术后12、24 h时，试验组的VAS评分均显著低于对照组，在统计学上差异均有统计学意义(均P<0.05);2组患者术后12、24 h时的VAS评分均显著高于T0,2组患者术后12 h时的VAS评分均显著高于术后24 h, 在统计学上差异均有统计学意义(均P<0.05)。

4 2组患者苏醒情况、麻醉药物使用情况和围术期认知功能的比较

试验组和对照组的手术时间分别为(203.26±28.98)和(207.52±30.14)min, 术前MMSE评分分别为(27.06±1.40)和(27.19±1.48)分，术后24 h的MMSE评分分别为(27.08±1.35)和(27.04±1.39)分，在统计学上差异均无统计学意义(均P>0.05);试验组和对照组的苏醒时间分别为(15.99±1.63)和(20.83±2.05)min, 拔管时间分别为(17.01±1.53)和(21.09±1.95)min, 术中瑞芬太尼用量分别为(851.34±79.25)和(942.26±90.28)μg, 24 h内PCIA追加次数分别为(5.06±0.83)和(6.93±1.00)次，补救镇痛率分别为10.29%(7例/68例)和27.54%(19例/69例),在统计学上差异均有统计学意义(均P<0.05)。

5 2组患者围术期应激反应的比较

2组患者术后24 h的肾上腺素、皮质醇和活性氧簇水平均显著高于术前，试验组术后24 h的肾上腺素、皮质醇和活性氧簇水平均显著低于对照组，在统计学上差异均有统计学意义(均P<0.05),见表3。

6 安全性评价

试验组发生的药物不良反应有低血压4例、心动过缓1例；对照组发生的药物不良反应有低血压8例、心动过缓4例、呼吸抑制1例。试验组的总药物不良反应发生率(7.35%,5例/68例)显著低于对照组(18.84%,13例/69例),在统计学上差异有统计学意义(P<0.05)。

表22组患者围术期血流动力学和神经电生理水平的比较

表32组患者围术期应激反应的比较

三、讨论

瑞马唑仑常用于麻醉诱导和维持，通过与中枢神经系统的苯二氮受体结合增强γ-氨基丁酸的抑制性效应，从而产生麻醉、镇痛作用。丙泊酚通过增强γ-氨基丁酸的作用，减少中枢神经系统的兴奋性，具有麻醉和镇痛效果。瑞马唑仑和丙泊酚全身麻醉不影响患者认知功能的原因主要是由于其对γ-氨基丁酸的作用以及药代动力学特点的影响，使其在适当剂量下使用时，对认知功能的影响较低。本研究结果显示，瑞马唑仑与丙泊酚全身麻醉用于老年脑膜瘤手术患者均可以取得满意的麻醉效果，而且二者均不影响患者的神经电生理监测及认知功能。

本研究结果显示，瑞马唑仑全身麻醉与丙泊酚全身麻醉相比，前者在维持患者血流动力学稳定、减少麻醉镇痛药物用量、减轻患者围术期疼痛及应激反应、安全性方面更具有优势。张郃等[9]研究指出，瑞马唑仑用于颅内动脉瘤栓塞术麻醉效果优于丙泊酚，且患者血流动力学更稳定，麻醉苏醒质量更佳。瑞马唑仑主要通过肝内和血浆中的酯酶代谢[10],代谢速度快，不会在体内积累，安全性较高，患者术后苏醒较快。丙泊酚具有脂溶性，会导致老年脑膜瘤开颅手术患者体内在较长时间内残留高浓度药物，引起动脉血压和心输出量下降，从而导致药物不良反应发生风险升高。刘国英等[11]研究指出，颅脑介入手术患者应用瑞马唑仑可以减少低血压发生率(0%vs32.0%)。赵松雅等[12]研究显示，瑞马唑仑用于老年胸腹腔镜食管癌根治术患者心动过缓的药物不良反应发生率显著低于丙泊酚(5.6%vs33.3%)。OKA等[13]研究指出，瑞马唑仑从给药到最佳镇静水平的起效时间较快，瑞马唑仑的恢复时间明显短于丙泊酚，低血压(13.0%vs42.9%)和呼吸抑制(1.1%vs6.9%)发生率均明显低于丙泊酚。

本研究提示，瑞马唑仑注射剂与丙泊酚注射液全身麻醉用于老年脑膜瘤手术患者均可以取得满意的麻醉效果，而且二者均不影响患者的神经电生理监测，但瑞马唑仑注射剂在维持患者围术期血流动力学稳定、减少麻醉镇痛药物用量、减轻患者疼痛及应激反应、安全性方面更具有优势。

参考文献:

[7]中国研究型医院学会临床神经电生理专业委员会,中国医师协会神经外科医师分会神经电生理学组.颅内动脉瘤术中神经电生理监测中国专家共识(2023版)[J].中华医学杂志,2023,103(3):158—166.

[9]张郃,龙超,张森兵,等.瑞马唑仑用于颅内动脉瘤栓塞术的麻醉效果[J].中国新药与临床杂志,2021,40(9):646—649.

[11]刘国英,吴滨,逯素芬,等.瑞马唑仑对颅脑介入手术患者血流动力学及术后康复影响[J].临床军医杂志,2023,51(1):60—62.

[12]赵松雅,卢锡华,吕帅国,等.瑞马唑仑和丙泊酚对胸腹腔镜食管癌根治术老年患者术后恢复质量的影响[J].中华医学杂志,2023,103(17):1303—1309.

基金资助:江苏省科技计划专项资金重点基金资助项目(BE2022049);

文章来源:李锦汶,章文斌,吴姗姗,等.瑞马唑仑和丙泊酚用于老年脑膜瘤患者的临床研究[J].中国临床药理学杂志,2024,40(23):3390-3394.