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小剂量艾司氯胺酮在腹腔镜肝癌切除手术患者围手术期麻醉中应用

2025-01-24 126 上传者：管理员

摘要：目的探究小剂量艾司氯胺酮在腹腔镜肝癌切除手术患者围手术期麻醉中的应用。方法选取2023年12月至2024年5月惠州市第一人民医院收治的70例行腹腔镜肝癌切除术患者，按照随机数字表法设置对照组（0.9%氯化钠溶液）和观察组（小剂量艾司氯胺酮），各35例。对比两组手术情况（手术时间、苏醒时间、拔管时间、补救使用舒芬太尼用量情况）、不良反应发生情况、平均动脉压（MAP）和SaO2。结果观察组患者的手术时间、苏醒时间、拔管时间、补救使用舒芬太尼用量均低于对照组（P<0.05）观察组术后不良反应总发生率为8.57%，低于对照组的28.60%（P<0.05）。观察组T3、T4、T5时刻的MAP水平均低于对照组（P<0.05）。术后24 h、72 h、7 d，观察组SaO2水平均高于对照组（P<0.05）。结论对行腹腔镜肝癌切除手术患者采取小剂量艾司氯胺酮治疗，可辅助术后镇痛效果，无明显延长患者苏醒时间，降低术后不良反应发生率，有利于患者手术安全性。

关键词：
围手术期
肝癌
腹腔镜
艾司氯胺酮
麻醉
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肝癌是一种严重的肿瘤疾病，通常起源于肝脏组织，是肝胆外科系统中的重要疾病之一[1]。据流行病学资料显示，自2008年以来全球新发肝癌病例超过80万例，而其中高达72万例的病死率显示了这一疾病的严重性[2]。近年中国腹腔镜技术逐渐推广，且腹腔镜肝癌切除手术因为具备切口小，逐渐成为肝癌手术治疗当中的主要方式，且对麻醉的要求尤为重要[3]。艾司氯胺酮作为氯胺酮的光学异构体，具有较强的镇痛和镇静作用，同时其不良反应相对较少。疼痛在患者手术过程中不仅会影响不适感，也会引发身体应激反应，该反应会导致体内释放多种介质及细胞因子，进而可能会引发心脑血管等严重并发症[4]。N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate receptor,NMDA）受体在疼痛中枢敏化当中起到关键作用，与激活和急性阿片耐受药物介导的疼痛过敏产生直接联系[5]。本研究旨在探讨小剂量艾司氯胺酮在腹腔镜肝癌切除手术患者围手术期麻醉中的应用效果。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2023年12月至2024年5月惠州市第一人民医院收治的70例行腹腔镜肝癌切除术的患者，按照随机数字法分为两组，各35例。对照组：男20例，女15例；年龄42～69(51.51±4.16）岁；高中以下5例，大专以上20例，本科以上10例；ASA分期为Ⅰ期13例，Ⅱ期16例，Ⅲ期6例。观察组：男21例，女14例；年龄43～68(51.04±4.87）岁；高中以下12例，大专以上15例，本科以上8例；ASA分期为Ⅰ期21例，Ⅱ期9例，Ⅲ期5例。两组一般资料比较，差异无统计意义（P>0.05），可对比。纳入标准：(1)符合原发性肝癌规范化病理诊断指南（2015年版）诊断标准[6];(2)甲胎蛋白>400 ng/ml;(3)患者资料完整。排除标准：(1)感染性休克；(2)有手术禁忌证；(3)合并重要器官衰竭；(4)甲状腺功能亢进；(5)多发性神经炎；(6)癌症全身扩散；(7)中途退出或死亡。

1.2方法

麻醉操作流程：术前告知患者禁食禁饮。待患者进入到手术室内，连接监护仪器，对患者的左侧桡动脉局部麻醉下穿刺测压，右侧颈内静脉进行局部麻醉穿刺，将注射速度限制在6 ml/min以下，并滴注乳酸钠林格氏液（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，H12021183,500 ml）。两组均在术前进行全身麻醉诱导方案均采用丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20040300,50 ml∶500 mg)2 mg/kg、顺式阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202,5 mg)0.3 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171,1 ml∶50μg)0.5μg/kg。手术过程中持续使用1%～2%七氟醚吸入浓度，顺式阿曲库铵5 mg/h。术中根据情况使用舒芬太尼，控制患者的脑电双频指数在45～55[7]。

分组及给药方法：采用临床计算机系统随机生成名师。观察组：患者麻醉诱导前进行艾司氯胺酮静脉注射剂量为0.1 mg/kg，剂量持续泵注剂量0.150 mg/（kg·h），待患者手术结束前15 min时，采取静脉自控镇痛。对照组：采取静脉滴注0.9%氯化钠溶液，而观察组镇痛方案流程则是：艾司氯胺酮0.015 mg/（kg·h）+舒芬太尼1.500μg/kg+托烷司琼10 mg+0.9%氯化钠溶液加至100 ml，持续48 h。对照组的镇痛方案流程为：舒芬太尼2μg/kg，且托烷司琼、0.9%氯化钠溶液的剂量与观察组相同。两组持续时间相同。

1.3观察指标

①手术情况：对比两组手术时间、苏醒时间、拔管时间、补救使用舒芬太尼用量情况。②平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）：分析两组麻醉诱导前（T0）、插管时（T1）、插管后5 min(T2）、肝门阻断开始前5 min(T3）、首次肝门阻断后5 min(T4）、第2次肝门阻断后5 min(T5）的MAP。③不良反应：包含谵妄、恶心呕吐、补救镇痛。

1.4统计学方法

使用SPSS 20.0软件进行数据分析，正态分布的计量资料以表示，行t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1对比两组的手术情况

观察组患者的手术时间、苏醒时间、拔管时间、补救使用舒芬太尼用量均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2对比两组不良反应发生情况

观察组术后不良反应总发生率为8.57%，低于对照组的28.60%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3对比两组MAP水平

观察组T3、T4、T5时刻的MAP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4对比两组SaO2水平

术后24 h、72 h、7 d，观察组SaO2水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3、讨论

临床NMDA受体的主要配体谷氨酸盐属于兴奋性神经递质，联合应用后激活脊髓神经元，进而导致机体出现痛觉明显反应[8]。艾司氯胺酮则是对异构体通过降低NMDA受体来开通时间，进而起到麻醉机体和镇痛效果[9]。在腹腔镜肝癌切除手术中，围手术期麻醉管理至关重要，因为这类手术不仅复杂，还涉及对重要脏器的操作。小剂量艾司氯胺酮作为一种新型麻醉药物，具有显著的优点，特别是在减少术后疼痛、加快患者恢复以及减少围手术期并发症等方面，展现出了广泛的临床应用前景[10]。

本研究显示，观察组患者的手术时间、苏醒时间、拔管时间、补救使用舒芬太尼用量均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）观察组术后不良反应总发生率为8.57%，低于对照组的28.60%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组T3、T4、T5时刻的MAP水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后24 h、72 h、7 d，观察组SaO2水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。由此分析：观察组提出的艾司氯胺酮在降低术后患者疼痛和调节患者情绪方面有着非常积极效果，且低剂量的艾司氯胺酮还可以降低阿片类的药物应用，并且在降低患者疼痛表现上效果更理想。这与人体中枢神经系统的结构以及多巴胺系统存在直接联系，患者在注射艾司氯胺酮之后，腹侧纹状体以及尾状核当中的多巴胺会加速分泌，提高了患者边缘结构的兴奋性，进而有效降低患者各时间段的疼痛评分[11]。由于观察组采取小剂量的艾司氯胺酮不仅可以有效降低术后疼痛，还可以减少患者术后的阿片类药物剂量，进而从本质上避免了一些不良反应发生。面对肝癌患者，术后疼痛管理尤为重要，因为疼痛不仅对患者术后康复产生直接影响，还可能与患者免疫功能抑制存在联系，若患者围手术期持续疼痛得不到有效缓解，对患者的预后时间也会产生影响。肝癌术后患者常见的围手术期不良症状为谵妄，不仅影响到患者的术后恢复时间，还提高了患者整体住院医治时间，提高了患者的医疗费用。通过降低交感神经的兴奋性，艾司氯胺酮能够有效减轻术中应激反应，从而维持稳定的血压水平。此外，血氧饱和度的改善也可能与术中更好的氧供需平衡有关。艾司氯胺酮可能通过扩张血管和改善微循环来增强氧气的运输和利用。此外，从心理学角度看，患者在术前的焦虑情绪也可能影响术中的生理指标。小剂量艾司氯胺酮可能具有一定的镇静作用，减轻患者的焦虑，从而间接改善术中MAP和SaO2。总之，小剂量艾司氯胺酮在腹腔镜肝癌切除手术中的应用，不仅提高了麻醉管理的安全性和有效性，还显著改善了患者的术后恢复体验，这可能与其对中枢神经系统的保护作用有关，特别是其对谷氨酸神经递质的调控作用[12]。

表1对比两组的手术情况

表2对比两组不良反应总发生情况[n(%)]

表3对比两组MAP水平

表4对比两组SaO2水平

综上，小剂量艾司氯胺酮在腹腔镜肝癌切除手术患者围手术期麻醉中的应用展现出了很多的优势及特点，包含有效的镇痛、降低各个时间段的疼痛评分、减少术后谵妄、恶心呕吐等不良表现，成为围手术期麻醉管理的重要组成部分。

参考文献:

[1]任柏林,李喜龙,李佳,等.低剂量艾司氯胺酮应用于肝癌手术辅助镇痛策略[J].中国实用医刊,2023,50(7):37-40.

[2]叶家才,崔书中,巴明臣.原发性肝癌的流行病学特征及其危险因素[J].实用医学杂志,2008, 24(10):3.

[3]刘琼,熊娟.右美托咪啶复合丙泊酚静脉泵注对原发性肝癌患者围手术期应激反应､免疫功能的影响[J].山东医药,2021,61(6):31-35..

[4]余波,余雯雯,徐敏.不同浓度七氟醚吸入复合丙泊酚靶控输注麻醉对行肝叶切除治疗的原发性肝癌患者血流动力学和术后认知功能的影响[J].实用肝脏病杂志,2023,26(5):714-717.

[5]张佳铃,李跃兵.微RNA-122在原发性肝癌围手术期的表达和预后价值的研究进展[J].中国医药导报,2023,20(28):62-65.

[6]丛文铭,步宏,陈杰,等.原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015年版)[J].解放军医学杂志,2015,40(11):865-872.