首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 临床医学论文 > 临床麻醉论文 > 头面颈部神经阻滞麻醉体表解剖定位的临床应用进展

头面颈部神经阻滞麻醉体表解剖定位的临床应用进展

2021-05-31 267 上传者：管理员

摘要：头面颈部是整形外科重要的手术区域。区域神经阻滞是一种有效、安全且方便术中观察的麻醉方法，是辅助整形外科医生顺利完成手术的必要前提。头面颈部血管神经丰富且复杂，与应用解剖结合的系统总结尤为必要。该文总结归纳了头、面及颈部皮肤相关支配神经的解剖学基础，以及区域神经阻滞的体表定位及穿刺或进针方法，为临床应用提供参考。

关键词：
体表定位
神经阻滞
解剖应用
麻醉
麻醉体表解剖定位
加入收藏

头面颈部的皮肤及皮下组织是整形外科领域最常见的术区，术前麻醉效果十分考验临床医生的操作能力。表面麻醉虽然操作简单，但准备时间过长，麻醉效果有限。全身麻醉要求较高，风险较大。神经阻滞是局部麻醉的一种，将局麻药注射到周围神经干、丛、脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近，可逆性阻断神经的传导，达到神经支配区无痛的目的。只需要注射一个点，即能获得较大区域、较长时间的麻醉效果。神经阻滞麻醉的有效及安全实施的必要前提是熟悉周围神经的解剖及毗邻血管的分布，以及阻滞神经的体表标志。而头面颈部血管神经丰富且复杂，如何准确地定位是神经阻滞麻醉的关键和难点。本文总结近年来已发表的支配头面颈部皮肤各感觉神经根的解剖学研究，从解剖学基础、体表定位、阻滞区域及临床应用等方面进行综述。

1、面部皮肤感觉神经根的应用解剖

面部感觉神经主要由三叉神经辅以面神经的感觉支共同支配，本文主要介绍三叉神经各路分支的解剖特点，以及神经阻滞的建议进针方法。

三叉神经的半月神经节位于颞骨岩部尖端，内有三叉神经压迹，分出3条主干分支，分别为眼支、上颌支及下颌支，传导痛、温、触等浅感觉。

1.1三叉神经眼支

1.1.1眶上神经

眶上神经自眶上切迹发出，与眶上血管束伴行，在前额分成两支，即内侧支与外侧支。外侧支较深，较为粗大；内侧支较浅，与滑车上神经交错。注射时可于沿眶上切迹进针，综合其他研究者的结果得出其理想的体表定位为以两侧眉弓最高点连线与前中线交点旁2.5～3.0cm，支配上睑、前额及头皮前部的皮肤[1,2,3]。

1.1.2滑车上神经

滑车上神经纤维较为细小，与滑车上动脉毗邻，注射时用手指检出上斜肌滑车位置进针，亦可沿眶上切迹内侧，距前正中线18mm处进针[4]，眶上神经与滑车上神经主干间的距离平均约为15.3mm[1]。支配上睑内侧皮肤、结膜及前内侧前额部皮肤。

1.1.3鼻外侧神经

鼻外侧神经为三叉神经眼支较为末端的分支，建议注射点：鼻骨和软骨的交接处。支配区域：鼻根部、内侧鼻侧壁、鼻尖[3]。

1.2三叉神经上颌支

1.2.1眶下神经

眶下神经是三叉神经上颌支最大的终支，自眶下孔支配中面部的感觉，与眶下血管伴行。孙雪梅等[5]于大体解剖测得其与眶下缘的垂直距离为（8.54±1.60)mm，与梨状孔外缘的水平距离为（16.55±2.01)mm，与前正中线距离为（28.10±1.45)mm，故可为于体表眶下缘垂直正下方1cm，鼻正中线向外3cm处进针。王爱华等[6]利用多层螺旋CT测得眶下管与冠状面夹角约（40.45±8.34）°，可取眶下缘下方距前正中线27.2mm位置作为进针点[7]，并斜向上走形。此外，也有报道测量得到眶下孔位于眶上孔与颏孔的连线上；外眦最远点和鼻翼外侧连线上，可将此两条参考线的交点作为进针点。支配区域：眶下神经支配区域较广，主要分布于中面部，包括下眼睑、面颊、上唇、鼻翼的皮肤。

1.2.2颧颞神经

颧颞神经为三叉神经上颌支翼腭窝段分支，向外穿出颧骨，分出颧面支及颧颞支[8]。建议进针方式为在颧弓上2cm处与颞肌前缘交汇点垂直刺入0.5cm[9]，或触诊眶骨外缘偏后凹陷处，进针后沿外侧眶缘壁向下推进到外眦的水平。支配范围：颧颞区至外眦的皮肤；同时其与泪腺神经交通，可有控制泪腺分泌的功能。

1.2.3上牙槽神经

上牙槽神经为三叉神经上颌支眶下段的分支，于上颌窦内上外侧壁分为上牙槽中、前神经全程。上牙槽后神经起自于上颌支第二段即翼腭窝段。神经阻滞多作用于上牙槽后神经，也是口腔科常用的阻滞技术。华成舸[10]分析了现代口腔科诊疗牙椅的发展带来的患者张口后角度的变化，更正了一些不准确传统穿刺方法的描述，建议进针点为上颌第二磨牙颊侧远中或偏远中处，角度为矢状平面与上颌平面夹角45°，深度按骨骼大小判断，一般为15mm，最大不超过20mm，个别体型较大者可进针至25～30mm。

1.2.4腭大神经

腭大神经起自上颌支蝶腭神经支，于腭板后段腭大孔穿出，与腭大血管束伴行，支配区域：软硬腭及悬雍垂。腭裂修复术时需仔细分离，以免挫伤[11]。腭大孔的位置多有变异，男女性的分布并不固定，传统阻滞方法为患者取仰卧位，嘱其张口，可平于第三磨牙牙龈线内侧0.5cm硬腭黏膜处进针。杨佳文等[12]对108例成人口腔锥形CT进行分析，得出男性腭大孔中心到上颌第二磨牙的平均距离较女性更宽，其中男性约（15.69±2.28)mm，女性约（14.79±1.87)mm。薛绯等[13]对汉族青年人群口腔锥形CT的结果采集，得出腭大孔在第三磨牙腭侧出现率最高，达66.67%。男性腭穹隆的宽度明显较女性宽，同样得出性别对腭大孔的位置有影响，男性腭大孔中心至腭中缝的平均距离约（16.29±1.47)mm，女性约（15.60±1.35)mm。为了更准确地确定腭大孔的神经阻滞位置及定位种植牙的修复位置，DA-HIYA等[14]利用计算机辅助设计方法构建出一款为患者个性化设计的手术引导套件，也可取得较好的手术指导作用。

1.3三叉神经下颌支

1.3.1耳颞神经

耳颞神经起自三叉神经下颌支的后根，于外耳道和颞下颌关节间穿过腮腺，上行在颧弓表面伴颞浅动脉上升。进针点可确定于外耳道与下颌关节间。付君祚等[15]利用耳颞神经阻滞的方法缓解颅内电极植入术后的疼痛，提出因耳颞神经多伴行于颞浅动脉，可于耳屏前，颞下颌关节后方触及颞浅动脉搏动，于搏动点后方进针。支配区域：颞区、外耳道和头皮外侧至顶部的皮肤。

1.3.2颊神经

颊神经起自三叉神经下颌支前支，进针点位于口唇联合部，此为颊神经末梢处[16]。支配范围：面颊部至嘴角区的肌肉、黏膜及皮肤。

1.3.3下牙槽神经

下牙槽神经为三叉神经下颌支最大的分支，经下颌孔入下颌管。下颌孔开口于翼颌间隙，下牙槽神经经此间隙由上而下进入下颌孔。绳兰兰等[17]对29例正常青年人行锥形CT(CBCT）分析测量，得出下颌孔距下颌骨4条径线的位置分别为M1(18.51±2.61)mm;M2(29.12±3.16)mm;M3(19.89±1.97)mm;M4(13.71±2.04)mm。下牙槽神经的阻滞方法一般多采用口内法：嘱患者张口，触诊定位下颌支前缘，位置略高于下颌第三磨牙。穿刺进针行径于下颌支内侧与口腔黏膜之间，针尖触及下颌骨内侧壁后继续向后进针2～3cm，理想注射位置为下颌孔的前上方。舌神经与下牙槽神经一同经过翼颌间隙，故亦可进行下牙槽、舌神经一次阻滞麻醉。1.3.4颏神经颏神经来源于三叉神经下颌支，是下牙槽神经的一个分支。开口于颏孔处，约68.97%的颏孔位于下颌第二前磨牙的下方，31.03%位于下颌的第一、第二前磨牙之间的下方。王芳等[18]大体标本解剖研究测得颏管长为（5.61±1.07)mm，管口直径为（2.53±0.47)mm。支配范围：下唇、颏部皮肤及口角至中线的牙龈。

2、头皮及颈部皮肤感觉神经根的应用解剖

头皮及颈部皮肤感觉主要由脊神经节颈丛的分支支配，本文由上至下介绍后枕部及颈前区皮肤的神经解剖特点及相关阻滞方法。

2.1枕大神经

起自C2神经根后支，与乳突与颈椎连线的中点处穿半棘肌和斜方肌止点由深浅出，与枕后动脉伴行，于头皮下匍行，其神经纤维交织呈网状支配后枕部皮肤。临床多见枕大及枕小神经卡压所致头痛、肌肉痉挛等，并据此作为神经阻滞封闭治疗。可于枢椎棘突与乳突连线中点处刺入，针尖朝上斜45°角缓慢进针，若触及神经纤维可出现放射性痛。ULUSOY等[19]对84例偏头痛患者于此点行枕大神经阻滞，均获得满意的治疗效果，提高了患者生活质量。

2.2枕小神经

枕小神经起自C2～3神经根，于寰椎横突前上行，行走于胸锁乳突肌后缘，由深入浅穿入深筋膜支配枕部及耳郭背后上端的皮肤。

2.3耳大神经

耳大神经为颈丛皮支中最大的分支，起自C3神经根的后支，由胸锁乳突肌后缘中点向上浅出，越过胸锁乳突肌斜向上对下颌角方向走形，支配耳郭、乳突及腮腺表面的皮肤。耳大神经、枕小神经的阻滞方法与颈浅丛阻滞方法相同，即胸锁乳突剂后缘中点处，可嘱患者头偏向对侧，暴露胸锁乳突肌肌束。

2.4颈横神经

颈横神经起自C2～3神经根，穿出点及阻滞点同耳大神经，支配颈前区皮肤感觉。

3、神经阻滞的发展及颜面部的应用前景

神经阻滞在过去的20年内发展迅速，穿刺针[20]、导管、神经刺激器技术和B超引导技术[21]的进展使穿刺准确定位和阻滞成功率得到了提高。在下肢的周围神经阻滞麻醉中特别应用了神经刺激器，更加提高了麻醉的成功率。神经刺激器定位法即利用神经刺激器定位针发出神经电刺激，在穿刺针到达神经附近时引起该神经支配区域肌肉出现由该刺激引起的肌肉跳动。根据刺激大小及跳动幅度判断针尖与神经的距离。在获得满意距离时注入麻醉药物，即可阻滞神经。这项技术易于掌握，而且成功率更高。但是，神经刺激技术不能取代对基础解剖认识的掌握，仅帮助穿刺针能够更精准地定位在神经周围，这种通过让患者产生不适感的反复穿刺在整形外科领域内很难推广。

随着超声医学的发展，便携式超声引导下周围神经阻滞已经逐渐显露出优势。根据神经的走形与探头的方向，超声对神经的显示图像可分为横切与纵切。横切即为神经横截面，为类圆形低回声影，而外周包绕着高回声圈；纵切于神经长轴平行，为条索状高回声低回声相间影。超声引导下对于臂丛、腰丛、坐骨神经、股神经及会阴部神经阻滞等，可联合体表定位，较传统盲穿法成功率显著提高；与神经刺激仪相比，更为经济，方便携带[22]。超声图像的质量和分辨率受到众多因素的影响。临床用频率高于5MHz的超声仪即可获得较高指数的图像[23]。通常，频率越高的探头生成的图像分辨率越高；然而，高频率的超声波（8～13MHz）在组织内会迅速衰减，此外在皮下、肌肉及神经周围有许多直径为1mm左右的脂肪球，这些脂肪球使超声束产生衍射和折射，并在图像上产生斑点，使成像较为困难[24]。

颜面部涉及多种临床专科，手术种类繁杂。整形外科领域便涉及较多的手术方式，一种有效、安全、易操作、方便术中观察的麻醉方法是辅助整形外科医生完成手术的必要前提[25]。此外，撕裂伤的发生率占所有急诊外科患者的8%，而其中涉及颌面外科创伤的占28%以上[26]。这类患者大多情况紧急，亟须手术，在术前准备中往往没有过多的时间和医疗资源准备全身麻醉，而大范围无靶向的伤口内局部浸润麻醉通常会伴随麻醉药过量的风险。神经阻滞麻醉是比较理想的麻醉方式。MLSKOVITZ等[27]指出区域神经阻滞为面部损伤的修复提供了许多好处：更长时间的镇痛，更短时间的不适及痛苦，少量的麻醉浸润为外貌的观察提供条件，其不仅可以避开术区，也可减少伤口内因麻醉药的过量浸润而产生的肿胀和扭曲，这更有利于伤口的对位整形缝合。DAVIES等[3]指出区域神经阻滞麻醉有着广泛的应用领域，其不仅适合于面部复杂肿物切除术，局部博莱霉素注射脉管畸形的治疗、光动力疗法及全面部激光重塑等微创手术同样适用。区域神经阻滞麻醉可以减少敏感部位浸润的疼痛及所需的注射次数，降低患者术后疼痛，对就诊医生及医院满意度的提高有相当的帮助。曹彦等[28]对面部注射透明质酸患者术前行区域神经阻滞麻醉，均获得较为理想的麻醉效果，患者满意度达96%以上。在PAOLI等[29]的临床教学实验中发现，头面部区域神经阻滞麻醉教学过程并不复杂，通过半天的理论讲授，视频示教及实践操作学习后，全部临床医生都至少可以掌握1种区域阻滞麻醉的方法，65%的临床医生可以全部掌握。由此可见颜面部区域神经阻滞的掌握和运用对于整形外科医生十分必要，且易于学习掌握，运用前景十分广泛。

参考文献：

[1]段倩怡,卢小生,郭佳佳,等.滑车上及眶上神经血管束与皱眉肌的解剖学研究[J].中华医学美学美容杂志,2020,26(4):280-284.

[5]孙雪梅,徐剑,孙波,等.眶下孔相关径线测量及定位研究[J].中国临床解剖学杂志,2015,33(3):265-268.

[6]王爱华,冯梅梅,乔国庆,等.眶下孔及眶下管的多层螺旋CT观察与测量及临床意义[J].实用放射学杂志,2016,32(6):863-866.

[8]张元鑫,张奎启,秦泗佳,等.人上颌神经及其动脉供应尸体解剖研究[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,47(10):836-840.

[9]李冬梅.眼整形美容外科图谱[J].中国医刊,2016,51(7):113.

[10]华成舸.上牙槽后神经阻滞麻醉相关问题探讨[J].国际口腔医学杂志,2019,46(5):497-502.

[12]杨佳文,孙涛,和红兵.腭大神经血管沟解剖位置的CBCT研究[J].昆明医科大学学报,2019,40(10):1-5.

[13]薛绯,段晋瑜,张瑞.汉族人群腭大孔解剖位置及其与腭穹隆形态关系的CBCT研究[J].实用口腔医学杂志,2018,34(3):364-367.

[15]付君祚,张蕊,王军,等.耳颞神经阻滞(ANB)在ROSA机器人辅助下颅内电极植入术后镇痛中的应用[J].复旦学报(医学版),2020,47(2):271-274.

[17]绳兰兰,曲卫国,李阳,等.正常青年人下颌管全长三维走向及下颌骨形态的锥形束CT测量[J].华西口腔医学杂志,2016,34(2):156-161.

[18]王芳,潘巨利,李医丹,等.颏管的应用解剖学研究[J].实用口腔医学杂志,2004,20(4):463-465.