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临床药师在呼吸内科实施药学干预的实践探讨

2021-05-18 139 上传者：管理员

摘要：目的：探讨在呼吸内科实施药学干预的切入点及工作模式。方法：以2019年临床药师在中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院呼吸内科实施药学干预的成功实例为研究对象，分析药学干预的要点。结果：共收集药学干预实例107例，涉及药物129种，医生68例，患者21例，护士16例。排名前3位的药物分别为呼吸系统用药（31.01%）、抗菌药物（24.03%）及心血管系统用药（15.50%）。排名前3位的干预类型分别为依从性改善与药物重整（30.84%）、医嘱准确性干预和不合理用药干预（29.91%）、个体化药物治疗优化（25.23%）。结论：临床药师应依据服务对象的不同提供个性化药学干预，重点关注吸入制剂、抗菌药物及呼吸系统外疾病药物的合理使用，从药物重整及建议、个体化药物治疗优化、医嘱执行准确性干预等方面为切入点，为临床提供优质的全程化药学服务。

关键词：
临床药师
全程化药学服务
呼吸内科
药学干预
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国家卫生健康委员会联合中医药管理局于2018年11月发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》，文中指出，药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节，各级卫生健康行政部门和各类医疗机构必须高度重视药学服务，加快药学服务转型，进一步实行药学服务模式的“两个转变”，即从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。为进一步履行临床药师职责，提升服务能力，促进药学服务贴近患者、贴近临床，中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院（本院）临床药师不断深入呼吸内科药物治疗的各个环节，对存在的或潜在的合理用药问题实施干预。本研究通过回顾性分析临床药师在呼吸内科的药学干预成功实例，探讨药学干预的切入点，为药学同行提供参考。

1、资料与方法

1.1研究对象

以2019年临床药师在本院呼吸内科实施药学干预的成功实例为研究对象。排除不针对特定患者的药学干预及与合理用药问题无关的干预。制定Excel表格，记录干预对象、用药问题、药学干预措施及干预类型等。

1.2药学干预方法

1.2.1药物重整及建议

临床药师负责监护呼吸内科4张床位，在患者入院24h内，通过问诊、查看既往病历及自带药品等方式获得其入院前用药史，并与入院后医嘱进行比对，分析患者入院前后是否存在合理用药问题，并就潜在的用药问题与临床医生或患者进行沟通。

1.2.2个体化药物治疗优化

临床药师参加经管床位的医疗及药学查房，分析患者药物治疗中存在的问题并与经管医生交流，重点包括抗感染药物治疗方案优化、特殊人群个体化用药及呼吸系统外疾病用药及等。

1.2.3不合理用药医嘱干预

依托病案质控系统在对全科患者进行用药合理性评价，如适应证、用法用量、疗程、相互作用等，发现不合理用药问题后及时与经管医生进行沟通并调整。

1.2.4医嘱执行准确性干预

查看医嘱执行单，通过静脉给药起始时间，判断药物滴速、间隔是否准确，输液间是否存在配伍禁忌，就存在问题为护理人员进行药学知识普及；核对口服药袋中药品与标识的一致性，对不一致的药袋提醒护理人员加强药品核对。

1.2.5患者用药依从性改善

参加医疗查房时注重对患者的用药观察，对潜在用药依从性差的患者，调查其既往用药及住院期间口服药物的服用情况，对用药依从性不好的患者，向其讲解疾病、药物相关知识及正确的用法用量，提高用药依从性。

1.2.6药物不良反应处置

临床药师负责全科药品不良反应的报告与监测工作，临床出现药品不良反应后由经管医生向药师反映，药师接到报告后进行药品不良反应信息采集，评价不良反应与可疑药品的时间相关性和因果相关性，根据评价结果为临床提供处置建议，并上报不良反应监测网。

1.3统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析及描述。计数资料以例数或百分比表示，计量资料以表示。

2、结果

2.1患者基本信息

共收集药学干预成功实例107例，其中男56例（52.34%），女51例（47.66%），平均年龄（64.6±17.9）岁。主要诊断情况见表1。

表1患者主要诊断情况

2.2干预对象分类

107例药学干预案例中，对医生干预68例（63.55%），对患者干预21例（19.63%），对护士干预16例（14.95%），对药师干预2例（1.87%）。

2.3涉及药物种类

药学干预涉及药物129种，排名前3位的分别是呼吸系统用药、抗菌药物及心血管系统用药，占干预总数的70.54%。见表2。

表2涉及药物种类

2.4药学干预类型

107例药学干预中，依从性改善和药物重整33例（30.84%），医嘱准确性干预和不合理用药干预32例（29.75%），个体化药物治疗优化27例（25.23%），药物不良反应处置15例（14.02%）。

2.5典型药学干预实例

典型干预实例共7例，包括药物重整及建议、个体化药物治疗优化、不合理医嘱干预等。见表3。

表3典型药学干预实例

3、讨论

3.1依据服务对象提供个性化药学干预

3.1.1对医生干预以沟通为主

呼吸内科住院患者以中老年居多，多合并基础疾病，病程长[1]，医生在实际诊疗过程中往往重点关注诊断及对症治疗，对于药物用法用量、不良反应、注意事项及禁忌可能会兼顾不全[2]。药学干预是一个沟通交流和持续改进的过程，药师要以学习者和协助者的角色为医生服务，尊重他们，虚心请教，适当提出建议，让医生逐渐接受并认可药师的工作。107例药学干预实例中，对医生实施干预58例，其中个体化药物治疗优化建议27例，药物不良反应处置15例，不合理用药医嘱干预14例，药物重整及建议12例。临床药师在实施药学干预前应做好准备工作，结合患者病情及药物治疗进展，避免依据药品说明书照本宣科的药学干预，为临床进行高质量文献检索更有助于临床对药学干预的采纳。

3.1.2对护士干预重在药学知识普及

护士是药物治疗的执行者，承担观察药效和药物不良反应责任，与患者接触最密切[3]。护士的药物应用能力影响到药物临床疗效，充分掌握药物相关知识，才能在药学理论指导下合理用药，而不是简单地、被动地、呆板地执行医嘱[4]。107例药学干预实例中，对护士干预16例，其中滴速不当7例，给药间隔不当5例，药物保存不当2例，药物查对不严1例，静脉给药序贯安排不当1例。药师就相关问题涉及的药学知识对护理人员进行重点宣讲，如“盐酸万古霉素滴注时间不少于60min、左氧沙星注射液与丹红注射液序贯滴注应冲管、亚胺培南西司他丁钠应每隔8h给药1次而不是每天3次”的原因，同时与护士长进行沟通，举一反三，对存在的问题在全科进行整改。

3.1.3对患者干预侧重于改善用药依从性

呼吸内科住院患者大多具有年龄大、基础疾病多、服药种类多的特点，正确用药需要临床药师的指导，以提高患者用药依从性，保证治疗效果[5]。107例药学干预实例中，对患者干预21例，其中因用药依从性不佳而出现用药不当达14例，如认为药物无效停用、担心不良反应而未规律服药、高龄独居老人用药不当等，另有4例患者院外自购并长期服用的药物为假药，造成患者病情发作频繁、难以控制。药师对患者宣教可采取循序渐进的方法，以哮喘患者为例，首先讲解哮喘的基础知识，阐述哮喘与药物的关系，再介绍药物的作用机制、用法用量，最后告知日常注意事项及哮喘的评估，同时对吸烟的患者进行戒烟动员，充分的用药宣教可增加患者的用药依从性，趣味性宣教更易于被患者接受。

3.2关注重点药物药学干预

3.2.1吸入制剂的用药宣教

吸入制剂在呼吸内科被广泛应用，医护人员由于工作繁忙导致吸入制剂宣教存在严重缺失，不正确的使用造成药物的巨大浪费，患者病情控制也受到影响[6]。吸入制剂的宣教包括药物知识讲解、装置使用演示、吸入技巧配合等，任何环节均可能出现用药错误，通过观察本院有吸入用药史患者吸药过程，发现吸入用药错误率高达70%。以较易掌握使用的噻托溴铵为例，部分患者不知道胶囊放置位置，部分患者放置好胶囊后未刺破，更有患者口服噻托溴铵胶囊。呼吸内科临床药师应熟练掌握吸入制剂的宣教方法并注重过程演示，针对有吸入用药史的患者，让患者先操作，药师观察并就不当操作适时纠正；针对无吸入用药史的患者，药师先演示用药过程，再由患者进行实际操作，药师观察并纠正不当操作，确保患者准确掌握用法。同时需加强对医生、护士吸入制剂宣教培训。

3.2.2抗菌药物的合理使用

呼吸内科医生熟悉疾病相关指南及诊疗进展，对于常见病原菌用药经验丰富，在抗菌药物治疗方案选择方面有独特的优势，但他们往往重点关注诊断及对症治疗，涉及特殊群体需要调整药物剂量的情况下容易别忽视[7,8]。本次药学干预所涉及的129种药物中，抗菌药物31种，干预多为协助临床优化抗菌药物治疗方案，如高龄患者个体化给药剂量制定、抗菌药物降阶梯治疗方案调整、药物不良反应处置及医嘱执行准确性干预等。提示药师应把抗菌药物的合理使用放在重要地位，不断加强对抗菌药物个体化给药、给药滴速与间隔调整、不良反应处置等用药细节相关知识学习，充分利用自身药学优势，协同医生做好抗感染药物治疗工作。

3.2.3呼吸系统疾病外用药

临床医生对本专科病种用药理解较好，而对其他专科的病种用药却不是很熟悉，这样对于药师来说，既是挑战也是机遇。挑战是药师对于本专科病种用药的理解在短时间内难以超越医生，机遇是如果药师努力学习其他专科用药，就某些疾病向本科医生提出可行性治疗建议，可很快发挥药师的作用[9]。本次药学干预所涉及的129种药物中，除抗菌药物及抗过敏药物外，约1/3为呼吸系统疾病外用药，如心血管系统用药、内分泌系统用药、止痛药等，干预的问题有使用含碘造影剂期间二甲双胍用药调整、高血压合并高同型半胱氨酸血症患者叶酸的补充治疗、痛风急性期非布司他不合理使用等。提示呼吸内科临床药师除学习本科室用药外，还需积极学习心血管、内分泌等内科用药，填补呼吸内科用药薄弱环节，更好地为临床提供药学服务。

3.3注重全程化药学服务

3.3.1重视药物重整

不完整的入院用药史可导致高达27%的用药错误，了解患者入院用药史非常重要，实施药物重整服务可提高患者的依从性和满意度，降低药物不良反应的发生率，提高患者和医生的认识度，修正用药偏差[10,11]。呼吸系统疾病多合并高血压、冠心病、糖尿病等，容易出现用药错误，107例药学干预实例中，涉及药物重整及建议12例，其中入院医嘱药物遗漏4例，医嘱用药频次与患者实际用药频次不符3例，患者入院前用药错误3例。临床药师具有全面的药学知识，通过实施药物重整发现用药错误，并通过与医生沟通进行及时的干预和修正，可最大限度地避免药物不良反应的发生，提高药师在药物治疗中的参与度，下一步将以高龄患者为重点，加大药物重整力度，切实为临床医生查缺补漏。

3.3.2强化不良反应监测与处置

药师在药物不良反应监测中具有医生和护士不可替代的作用和地位，临床药师参与药物不良反应监测有助于及时应对，更有助于药学理论与临床实践相结合，提高药学服务水平[12]。临床发现的15例不良反应经临床药师处置后全部好转，其中9例建议停用可疑药物，6例经临床药师询问病史、查阅文献后修正了医生处置措施，1例因使用利奈唑胺抗感染无法停药，且皮疹程度较轻，建议抗过敏处理后继续用药。药师接到药物不良反应报告后，应仔细阅读患者药物治疗经过，细致排查可疑药物，深入床边进行药学问诊，从时间相关性、因果相关性2个方面评价可疑药物，再检索文献，总结可疑药物相关不良反应的处置措施并向医生反馈，并对后期转归进行监护。

3.3.3拓展药学监护

全程化药学服务就是在医疗卫生保健过程中，药师应用药学专业知识，向医务人员、患者及家属提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以期提高用药安全性、有效性与经济性[13]。本院临床药师深入呼吸内科后，以药物重整及建议、个体化药物治疗优化、不合理用药医嘱干预、医嘱执行准确性干预、患者用药依从性改善、药物不良反应处置6个方面为切入点，以点带面，不断拓展药学监护内容，持续、主动地开展“以患者为中心、以合理用药为核心”的全程化药学服务，促进科室用药日趋规范、合理。同时，药师药学专业水平也得到了大幅提高，与医生、护士、患者的沟通能力得到了不断增强，并将此工作模式推广应用在其他科室，持续推进全院临床药学服务质量的提升。

参考文献：

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