急性胃肠炎是世界范围内最常见的感染性疾病之一[1],也是导致5岁以下儿童死亡的第二大危险因素[2-3]。急性胃肠炎通常由细菌、真菌、病毒或寄生虫引起[4],以上病原体导致的腹泻通常具有相类似的流行特征和临床表现，无法通过临床症状诊断出确切的病毒或者细菌。由于缺少实验室病原学证据，这些病例通常被定义为不明原因腹泻。有研究表明，婴幼儿的腹泻病例中约80%都不能得到明确的诊断和鉴定[5]。2023年10月11日，深圳市某九年一贯制学校报告14名学生午餐后出现腹痛、腹泻症状，为核实疫情，查明致病因子和传播原因，区疾控中心到该学校开展调查处置工作，现将结果报告如下。

1、对象与方法

1.1对象

疑似病例：2023年10月4日至10月23日，该校教职工和学生中出现腹泻≥1次/24 h且伴有性状改变(呈稀便、水样便等)、恶心、腹痛之一者。临床诊断病例：疑似病例中腹泻≥3次/24 h且伴有性状改变(呈稀便、水样便等)。

1.2方法

1.2.1病例搜索和个案调查

通过查看学校因病缺勤记录、晨午检记录，面对面访谈校医、班主任和电话访谈家长，查看周边诊疗机构门诊日志开展病例搜索。

1.2.2现场卫生学调查

对学校基本情况、教室洗手间环境卫生、饮水饮食、上课情况，包括学生水杯、就餐、班级座位、卫生间、洗手设施、体育馆等进行调查。

1.2.3现场生物样本采集

现场通过对发病班级患者、有胃肠道症状者进行肛拭子采样，对能留取粪便者优先留取粪便样本。10月11日共采集发病学生肛拭子18份和粪便样本2份。

1.2.4回顾性队列研究

根据流行病学、三间分布和现场卫生学调查中的发现形成假设，将本次发病的班级全部纳入研究对象，分析本次疫情暴发的原因与可能传播环节。自行设计调查问卷，问卷信度和效度均由宝安区疾病预防控制中心检验合格。问卷内容包含：基本信息(姓名、年龄、性别、班级、与病例的关系等)、发病情况(有无症状、发病时间、症状体征、诊疗服药等)、卫生习惯(饭前洗手、便后洗手、平时洗手频率等)、体育课情况(与病例打篮球、与病例其他近距离接触、体育课上厕所、体育课上厕所后洗手等)。现场调查人员将设计好的纸质版问卷下发到发病班级学生，通过讲台投影问卷面对面向学生解读，现场完成问卷并及时回收进行统计分析。

1.2.5病原学检测

10月11日采用Thermo Fisher ABI QuantStudio 7 Pro和基于实时荧光定量PCR技术的Taqman微流体肠道多重病原体芯片(ABI,TaqMan Array Card: GⅠTRAIL CARD V3)对采集的20份病例生物学样本进行了38种病原体检测，包括腺病毒F40/F41型、EPEC、ETEC、EIEC、EHEC、EAEC、弧菌(副溶血性弧菌、创伤弧菌、霍乱)、小肠结肠炎耶尔森菌、枯草芽孢杆菌、嗜水气单胞菌、类志贺邻单胞菌、空肠弯曲菌、结肠弯曲杆菌、乌普萨拉弯曲杆菌、GI、GII、札如病毒、星形病毒、艰难梭状芽孢杆菌、高毒力艰难梭菌O27、双埃可病毒、肠道病毒、沙门菌、大肠O157、霍乱弧菌、副溶血性弧菌、创伤弧菌、志贺菌属、产志贺毒素大肠杆菌(stx1/stx2)、人酵母菌、轮状病毒A、轮状病毒B、轮状病毒C、脆弱双核阿米巴、环孢子虫、溶组织内阿米巴、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫属。检测完将20份样本于-80℃冰箱保存，10月20日将20份样本确保生物安全的条件下干冰快递寄送至中国疾控中心实验室进行宏基因组二代测序(mNGS)。

1.3统计学分析

使用统计软件Excel 2016和SPSS 26.0进行统计分析，分类变量组间率的比较用χ2检验或Fisher精确概率法，多因素分析采用Log-binomial回归模型，检验水准α=0.05;危险因素间交互作用采用叉生分析(Bonferroni法)并计算交互作用指数(S)、交互作用归因比(AP)、交互作用超额相对危险度(RERI),检验水准校正为α′=0.05/3=0.017。

2、结果

2.1基本情况

该学校为九年一贯制非寄宿学校，共3栋教学楼，设有9个年级54个班级，共有2 894名学生，该校无校车接送。设有教职工专用食堂1个，学生均在校班级内吃午餐。设有校医室1间，配有专职校医2名。

2.2发病情况

15例为临床诊断病例(62.5%),9例为疑似病例(37.5%),均为七(1)班学生，罹患率48.00% (24/50)。首发病例李某，男，12岁，国庆放假期间10月5日中午12∶30在家中出现腹痛、腹泻症状，腹泻3次，自行服药后缓解，10月7日返校上课。自述发病前1周内未接触过类似病人，家庭同住人没有发病情况，未食用生冷海鲜，由于回忆偏倚无法确定其感染来源。典型病例刘某，男，12岁，10月10日15∶00出现恶心、腹痛、腹泻症状，至校医室测量体温37.7℃,脐周隐痛，先后腹泻3次，家人未见相关症状。

2.3临床特征

24例病例的临床症状主要表现为腹痛100%(24/24),腹泻(≥3次/日)62.50%(15/24),腹泻(1～2次/日)20.83%(5/25),恶心16.67%(4/24),发热4.17%(1/24)。病例症状以腹痛、腹泻、恶心为主，所有病例病情较轻，无住院、重症和死亡病例。5例病例进行血常规检查，其中白细胞数升高20%(1/5),中性粒细胞数升高20%(1/5),淋巴细胞数下降20%(1/5),单核细胞数升高20%(1/5),嗜酸性粒细胞数无变化。3例病例进行了粪便检查，镜检均未见红细胞、白细胞，隐血试验阴性(表1)。

表1某学校腹泻病例临床特征

2.4诊疗转归情况

其中8名学生前往医院或社康中心就诊，均采取对症治疗(口服蒙脱石散、布拉氏酵母菌散剂等),效果较好。病程最短时间为1 d,最长为9 d,平均2 d。

2.5三间分布

2.5.1时间分布

首发病例10月5日发病，国庆后返校，10月7日15∶30开始出现二代病例，发病高峰在10月10日，共发病13例，占病例总数的54.17%。10月11日疾控中心介入调查七(1)班停课半天后病例迅速下降，末例病例发生在10月12日，发病趋势提示流行曲线呈“人传人+点源暴发”模式(图1)。

图1 2023年一起学校急性胃肠炎暴发疫情发病时间分布

2.5.2人群分布

病例均为该学校七(1)班学生，其中男生罹患率44.83%(13/29),女生52.38% (11/21),性别罹患率比较无差异(χ2=0.278,P=0.598)。发病年龄最大为13岁，最小为12岁，中位年龄为12岁。

2.5.3地区分布

24例病例均集中在B栋初中教学楼二楼七(1)班，罹患率48.00%(24/50)。首发病例座位位于七(1)班教室中间区域。发病班级病例座位表见图2。

图2 2023年一起学校急性胃肠炎发病班级病例座位表

2.6可疑危险因素调查

2.6.1供水情况

教职工及学生的饮用水均为直饮水(由市政自来水供应),学生自带水杯，直接接取后饮用。同一直饮水机供水的、与七(1)班同楼层其余3间教室师生未有类似症状病例，故因饮水而导致的暴发疫情可能性不大。

2.6.2饮食情况

学生早晚餐在家中解决，午餐统一由取得资质的第三方配餐公司。所有班级配送的餐食相同，学生均在所在班级就餐，使用一次性餐具。除七(1)班外，其余班级未有类似症状病例，故因饮食导致的暴发疫情可能性不大。

2.6.3学校防控措施

通过访谈校医及翻阅记录，发现该校未收集国庆中秋假期间学生发病情况。首发病例10月5日发病，10月7日未痊愈满72 h即返校，学校未有发现，存在早期病例带病上学的情况。

2.6.4体育课情况

10月10日下午共有13名七(1)班学生集体腹痛腹泻，经查询七(1)班课程表，集体发病前1 d(10月9日)下午16∶00左右有集体参加的体育课。体育课活动有打篮球、玩游戏或自由休息等，同学之间存在肢体接触和共用体育用品行为，体育课后部分学生未洗手。10月9日当天有10名腹痛腹泻症状的学生参加了体育课，故存在因体育课接触导致暴发疫情的可能。

2.7提出假设

根据病例访谈、三间分布和现场卫生学调查结果，提出传播的危险因素假设：(1)与病例是好朋友关系；(2)体育课上学生与病例一起打篮球或其他近距离接触传播；(3)上完体育课不洗手导致接触传播；(4)平时学生手卫生习惯差导致传播。

2.8验证假设

采用回顾性队列研究的方法，设计调查问卷对发病班级七(1)班开展问卷调查，并整理分析其中的危险因素从而验证假设。本次调查共发出调查问卷50份，回收调查问卷50份；有效问卷50份，回收率100%,有效率100%。完成问卷的50名学生中，有24例为病例。单因素分析结果显示，平时饭前/吃东西前没洗手(RR=1.97,95%CI:1.02～3.82)、体育课与病例打篮球(RR=3.74,95%CI:1.46～9.53)、上完体育课没洗手(RR=7.00,95%CI:1.37～35.89)是本次腹泻暴发疫情传播的危险因素。使用Log-binomial回归模型多因素分析显示体育课与病例打篮球(RR=2.54,95%CI:1.21～5.32)、上完体育课没洗手(RR=2.84,95%CI:1.42～5.69)是本次腹泻暴发疫情传播的危险因素。对10月9日体育课与病例打篮球和上完体育课没洗手两个可疑危险因素进行叉生分析，结果显示，10月9日体育课与病例打篮球且上完体育课没洗手是本次腹泻暴发疫情传播的危险因素(RR=8.80,95%CI:1.88～41.01),联合相对危险度大于两者单因素的效应，两因子具有正交互作用(S=1.088,AP=7.16%,RERI=0.63)。详见表2～4。

表2腹泻暴发疫情危险因素回顾性队列单因素分析

表3腹泻暴发疫情Log-binomial回归模型多因素分析

表4腹泻暴发疫情可疑危险因素叉生分析

2.9实验检测结果

20份样本(18份肛拭子和2份粪便)于当地疾控中心实验室进行胃肠道多病原检测(38种),结果均为阴性。20份样本上送至中国疾控中心实验室进行宏基因组测序(mNGS),测序结果与临床病原数据库进行比对分析，发现可引起人感染的致病菌测序结果丰度较低，未发现可疑病原体。

3、讨论

首例病例越早发现并及时报告，对疫情的控制效果越明显，报告时间与疫情持续时间呈正相关[6],首例病例早报告是控制传染病聚集和暴发的关键[7]。考虑本次疫情引起扩散的可能原因是：(1)学校晨午检仅监测缺勤记录，未监测学生体温和近期症状，未能及时发现病例，病例未隔离至痊愈后72 h就提前复课，造成班内交叉感染；(2)传播途径可能为首发病例国庆返校前在校外感染后带进校园，患病期间通过在教室通过近距离接触班级同学引起班级内进行零星传播，疫情通过体育课打篮球相互接触进一步扩散，体育课共享物品接触成为该起疫情传播的放大器。首发病例处置不当是暴发的直接原因。

病毒性腹泻和细菌性腹泻在临床上、流行病学特征和实验室检查等方面存在一定程度的差别，本次疫情考虑为病毒性感染引起的腹泻，理由如下：(1)从临床上看，临床检验方面血常规仅有少数人白细胞计数升高，粪检性状为水样便，且镜检未见红、白细胞，与病毒性腹泻相符。研究表明，病毒性腹泻大便往往是稀水样，而细菌感染大便的性状多为黏液便[8]或血便[9];此外细菌性腹泻患者的粪便检查中有大量的红、白细胞，或有大便潜血阳性，而病毒感染粪便检查红、白细胞少见。临床表现方面，本次疫情病例症状与其他病毒性腹泻类似，表现为起病急，常以腹痛、腹泻、恶心、呕吐为主要临床表现，大便多为水样便或稀便，部分伴有发热和/或全身不适[2]。诊疗转归上，符合病毒性腹泻整体一般病情轻且具有自限性的特征，通常不需要针对病原体进行治疗，而细菌性腹泻往往需要抗生素治疗。(2)从流行病学特征看，本次疫情发生于秋季，细菌感染性腹泻好发于夏秋季节，而病毒感染性腹泻好发于秋冬季节[10-11]。(3)从实验室结果看，先后进行38种病原体检测和宏基因组二代测序(mNGS),虽未能检测到病原体，但可排除采样的影响。样本采集为发病后次日，时间间隔较短，其中2份粪便样本均为典型病例所留，此外运输和保存也均按相关规定执行。与病毒性腹泻中的轮状病毒、诺如病毒、札如病毒、腺病毒、星状病毒相比，此次疫情症状更轻，且无呕吐，考虑可能为腹泻新病毒。

疾控中心综合平衡家长对孩子身体健康和学习影响的担忧，仅对涉疫班级采取当天下午停课的措施，主要有以下考虑：(1)集中的危险暴露已结束且被按下暂停；(2)当日无新发病例；(3)病例临床症状轻、病程短且康复快，有自愈倾向；(4)病例均已回家自我隔离；(5)其他健康孩子可在教室自修，不强制要求回家，减轻家长负担。本措施既坚持了专业的原则性、现场的灵活性，又控制住了舆情、疫情，还有底线思维，是本次公卫实践的最大亮点。

结合病例三间分布和现场卫生学调查，经假设检验分析判定本次疫情的传播途径为人传人，基本排除水源性和食源性传播。回顾性队列研究结果显示，10月9日室内体育课打篮球(共用体育用具)且不洗手引起班内暴发。有研究表明，不良的洗手方式甚至不洗手[12]、生活接触传播[13]和近1周有直接或间接接触(通过物品)过腹泻患者[14],是儿童感染性腹泻发病的危险因素。

根据本调查结果，本研究提出针对性防控建议：(1)及时隔离病例，病例完全消失后72 h方可复课；(2)校医和班主任严格执行返校查验制度，尤其是节假日后返校，禁止学生带病上课；(3)班上有胃肠炎病例期间，尽快避免开展(通过物品)接触性集体活动，如不可避免时，应在活动后立即洗手。

本研究的局限性有：(1)未能发现七(1)班首发病例早期如何引起零星传播的危险因素；(2)专业部门介入时间较晚，调查存在信息(回忆)偏倚；(3)实验室未能检测到导致本次疫情的病原体。

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基金资助:广东省重点领域研发计划项目(NO:2022B111102006);

文章来源:洪烈城,陈丽华,陈亿雄,等.一起学校急性胃肠炎暴发调查[J].遵义医科大学学报,2024,47(12):1229-1234.