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分析树胶样肿性神经梅毒案例

2020-06-27 515 上传者：管理员

摘要：报道1例梅毒颅内树胶样肿病例。患者女，因右侧肢体乏力半月，加重1周入院。入院查体:右侧肢体肌力Ⅳ级，膝反射(++)。脑部MRI显示双侧大脑多发结节并周围水肿。外周血梅毒螺旋体特异性抗体检测甲苯胺红不加热血清试验1∶1弱阳性，密螺旋体颗粒凝集试验阳性，梅毒螺旋体抗体15.77 S/CO。脑脊液检查示白细胞49.0×106/L，脑脊液总蛋白91.7 mg/d L。给予青霉素400万U静滴，每6 h 1次，并行左枕开颅大脑病损切除术，术中见左枕叶脑组织呈胶冻样，范围3 cm×4 cm左右，切除组织行病理检查。结合临床病史符合梅毒树胶样肿病变。术后继续给予青霉素治疗，患者右侧肢体肌力恢复，复查脑MRI结节缩小，周围水肿明显改善。

关键词：
大脑多发结节
树胶样肿
梅毒螺旋体特异性抗体检测
神经梅毒
验阳性
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1、临床资料

患者女，55岁，因右侧肢体乏力半月，加重1周入院。患者于半个月前无明显诱因出现右侧肢体乏力，活动不灵活，继之出现两次发热、腹泻等症状，体温在38.5℃左右，无头痛、头晕，无恶心、呕吐等不适。曾自行服用头孢克肟每次2粒，每天2次，服用5天后发热腹泻症状改善，但右侧肢体乏力无缓解。1周前右侧肢体乏力加重，伴站立时向右后方倾斜。故前来就诊。患者2011年在外院因胰腺癌行手术治疗，术中发现手术难度大，摘除胆囊后未继续手术，后就诊于外院口服药物治疗，2015年2月行腹部CT检查发现胰腺肿物消失。半年前因肝脓肿在我院行肝脓肿穿刺引流术及抗感染治疗后痊愈。无其他特殊病史，否认冶游史，无家族遗传病史，未行性传播疾病有关实验室检查。入院后查体:体温、脉搏、呼吸及血压均正常，颈软无抵抗，躯体深浅感觉正常，左侧肌力及肌张力正常，右侧肢体肌力Ⅳ级、肌力降低、肌张力正常。膝反射(++)，双侧巴氏征(-)。血常规分析:白细胞计数7.9×109/L，中性粒细胞百分比66.6%，淋巴细胞百分比27%，单核细胞百分比4.3%，红细胞计数4.8×1012/L，均正常。外周血梅毒螺旋体特异性抗体检测:甲苯胺红不加热血清试验1∶1弱阳性，密螺旋体颗粒凝集试验阳性，梅毒螺旋体抗体15.77 S/CO。腰椎穿刺脑脊液常规及生化检查示脑脊液白细胞49.0×106/L(正常值:1.0×106/L～10.0×106/L)，脑脊液单核细胞100%，脑脊液总蛋白91.7 mg/d L(正常值:15～45 mg/d L)。脑部MRI检查发现双侧大脑多发结节并周围水肿(图1A)。入院时怀疑为脑脓肿，给予万古霉素1.0 g静滴每12 h1次，美罗培南1.0 g静滴每8 h 1次及甘露醇脱水等对症处理，治疗1周后肌力无恢复，复查脑MR显示颅内占位及周围水肿未见改善。再次腰椎穿刺脑脊液常规及生化检查示脑脊液白细胞21.0×106/L，脑脊液单核细胞100%，脑脊液TP94 mg/d L。脑脊液梅毒螺旋体抗体0.39 S/CO(正常值:0～1.00 S/CO)，甲苯胺红不加热血清试验阴性。外周血梅毒确证试验抗P47抗体弱阳性，抗P45抗体阳性，抗P17抗体阳性，抗P15抗体弱阳性，抗P梅毒螺旋体抗体IgG阳性。结合病史考虑神经梅毒树胶样肿可能性大，给予青霉素400万U静滴每6 h 1次，并于次日行左枕开颅大脑病损切除手术，术中见左枕叶脑组织呈胶冻样，范围3 cm×4 cm左右，肿瘤与周围脑组织边界不清，质韧，血运一般(图2)。切除占位病变并将切除组织行组织病理及免疫组化病理检查。组织病理:中央可见凝固样坏死，坏死周围单核细胞、淋巴细胞、浆细胞和纤维母细胞浸润(图3A、3B)。免疫组化病理:LCA+(大量淋巴细胞+)，CD38+(浆细胞+)(图4A、4B)。结合临床病史符合梅毒树胶样肿病变。术后继续给予青霉素400万U静滴每6 h 1次，治疗9天后，患者右侧肢体肌力恢复，复查脑MR示双侧大脑结节缩小，周围水肿明显改善(图1B)。

图1脑MRI 1A:治疗前双侧大脑多发结节并周围水肿;1B治疗后大脑内结节并周围水肿明显改善.

图2术中见脑组织呈胶冻样，范围3 cm×4 cm左右，与周围脑组织边界不清，质韧

图3组织病理:中央可见凝固样坏死，周围单核细胞、淋巴细胞、浆细胞和纤维母细胞浸润(HE,3A:100×;3B:200×)

图4免疫组化(200×)4A:LCA+(大量淋巴细胞+);4B:CD38+(浆细胞+)

2、讨论

梅毒是由梅毒螺旋体(Treponema pallidum,TP)引起的性传播疾病，近几年发病率居高不下，特别是农村人口的筛选机制和防治工作尚存不足，很多早期梅毒患者不能被发现，当出现症状时已是晚期。文献报道，40%未经治疗的梅毒可发生活动性晚期梅毒，其中10%表现为神经梅毒[1,2]。本病例为一女性农民，发病符合上述规律。神经梅毒分为5种类型:(1)无症状神经梅毒;(2)脑膜梅毒;(3)脑膜血管梅毒;(4)实质型神经梅毒;(5)树胶样肿性神经梅毒[3]。其中树胶样肿性神经梅毒临床少见，在颅内占位性病变中的比例小于0.5%。

树胶样肿性神经梅毒的病理主要表现为中央凝固性坏死[4]，形态类似干酪样坏死，周围伴有单核细胞、淋巴细胞、浆细胞和纤维母细胞等浸润。本病例HE染色及免疫组化均有上述病理改变。

神经梅毒的诊断主要依据脑脊液中蛋白量、白细胞数量或VDRL试验[5]，本病例中脑脊液白细胞数目增多，脑脊液总蛋白阳性，符合神经梅毒的诊断标准。

某些免疫低下的梅毒患者，虽然已经出现了神经梅毒的症状，但是外周血TRUST检查却显示阴性或弱阳性[6]。本病例即是如此，说明梅毒螺旋体在患者外周血中不活跃，并不能确定是否突破血脑屏障引起了神经梅毒，因此某些TRUST阴性TPPA阳性的患者，如从未经过驱梅治疗，建议应最少一个疗程的苄星青霉素肌注，即苄星青霉素240万U深部肌内注射，每周1次，连续3周，以防神经梅毒的可能性。一旦出现神经系统症状，大剂量水剂青霉素400万单位持续静滴，连用10～14天[7]。

本病例入院时外周血及脑脊液检查已经提示梅毒，但并未引起临床医生重视，分析误诊的原因有:(1)本病临床少见，临床医师对本病认识不足，缺乏临床经验;(2)临床医师因惯性思维没有详细询问病史，主观臆断，对临床症状缺乏细致研究。提醒临床医师在工作中碰到类似患者时应考虑神经梅毒的可能性，及时进行相关检查，以减少漏诊误诊。

参考文献：

[1]刘敏,张君,蔡茂强,等.梅毒血清固定患者外周血Th9细胞的检测[J].皮肤性病诊疗学杂志,2017,24(6):373-376.

[2]巫恒平,仲建全,郭欢.梅毒树胶样肿一例[J].临床放射学杂志,2017,36(1):80-90.

[3]柯吴坚,陈文韬,谭玲俏,等.梅毒螺旋体TP0136蛋白的研究进展[J].皮肤性病诊疗学杂志,2018,25(4):247-249.

[4]闫志华,赵一栋,施辛,等.颅内梅毒树胶样肿一例[J].中华皮肤科杂志,2009,42(7):476.

[5]张君,黄涛,陈文韬,等.梅毒患者外周血B淋巴细胞亚群的变化及意义[J].皮肤性病诊疗学杂志,2019,26(3):129-132.

[6]向涛,李国良,肖岚,等.伴颞叶病变的神经梅毒的MRI特点[J].中华放射学杂志,2014,48(3):248-249.

[7]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,2010:860.

杨胜烨,王慧丛.树胶样肿性神经梅毒1例[J].皮肤性病诊疗学杂志,2020,27(02):117-119.