急性梅毒性后极部脉络膜视网膜炎(Acutesyphiliticposteriorplacoidchorioretinitis,ASPPC)是眼梅毒的一种较罕见临床症状[1]。由梅毒螺旋体(Treponemapallidum)引起的眼梅毒常见症状包括视网膜、脉络膜及视神经的损伤,而ASPPC通常表现为后极部的盾状病变和视网膜色素上皮(RPE)功能障碍[2]。ASPPC的临床诊断常因其与其他眼部疾病(如视网膜中央动脉阻塞、葡萄膜炎等)的影像学表现相似,导致诊断困难[3]。尽管眼科临床已经采用眼底彩色摄影、荧光素血管造影(FFA)、蓝色自发荧光(BAF)和光学相干断层扫描(OCT)等多模态影像学技术对眼部疾病进行全面评估,但这些技术在检测脉络膜灌注异常和RPE损伤方面仍存在一定的局限性[4]。吲哚菁绿血管造影(Indocyaninegreenangiography,ICGA)作为一种专门用于评估脉络膜血流和灌注的影像学技术,已被广泛应用于多种眼科疾病的诊断[5]。相较于传统的FFA,ICGA能够更准确地反映脉络膜的微血管灌注,尤其在晚期表现中,低荧光斑块的出现被认为是脉络膜灌注障碍和RPE损伤的指征。但ICGA在ASPPC中的诊断价值尚未被充分研究,特别是其与其他影像学检查手段的联合应用和具体临床意义尚不明确[5-6]。

本研究旨在回顾性分析ICGA在ASPPC中的应用,探讨其在该疾病诊断中的价值。通过与其他影像学检查(如眼底彩色摄影、BAF、FFA、OCT)的对比,本研究希望进一步明确ICGA在ASPPC诊断中的独特优势,并为该病的早期诊断和临床治疗提供新的科学依据。

1、材料与方法

1研究设计与患者筛选

本研究为回顾性病例研究,纳入2022年1月至2024年10月期间就诊于河北省眼科医院/河北眼科研究所并确诊为梅毒相关葡萄膜炎的患者。收集患者的临床数据,包括年龄、性别、梅毒感染史(如感染时间、诊断时间、既往治疗史)、临床症状(如视力、眼前节炎症、玻璃体炎症、视网膜病变)、血清梅毒抗体滴度(TPHA、FTA-ABS)、炎症标志物(CRP、ESR)及治疗方案(药物种类、剂量、疗程)和疗效(视力变化、炎症控制情况)。纳入标准为:1)确诊梅毒感染(TPHA滴度≥1:80,FTA-ABS阳性);2)影像学检查显示典型后极部盾状病变(直径≥1个视盘直径,边缘模糊,颜色呈黄白色)。排除标准为:1)合并其他眼部疾病;2)影像学资料不完整。最终纳入16例(19眼)符合标准的急性梅毒性后极部脉络膜视网膜炎(ASPPC)患者,均为连续招募。本研究经伦理委员会批准(2023KY30)并获得患者知情同意。

2影像学检查

所有患者接受全面眼科检查,包括最佳矫正视力(BCVA,标准对数视力表)、裂隙灯显微镜检查、眼底彩色摄影(TopconTRC-50DX,彩色模式)、蓝色自发荧光(BAF,SpectralisHRA+OCT,激发光波长488nm)、荧光素血管造影(FFA,SpectralisHRA+OCT,注射5mL10%荧光素钠,1mL/s)和光学相干断层扫描(OCT,CirrusHD-OCT5000,扫描范围6mm×6mm)。ICGA检查使用SpectralisHRA+OCT设备,注射25mg吲哚菁绿溶于5mL生理盐水,以1mL/s速度完成静脉注射,记录早期(0~1min)、中期(1~5min)和晚期(5~10min)影像数据。低荧光斑块定义为晚期ICGA上边界清晰的低荧光区域。OCT用于获取黄斑中心凹厚度(CMT)及视网膜色素上皮(RPE)层形态学信息,其中椭圆体带破坏、视网膜外层结构紊乱、RPE颗粒形成分别用于定义相应病理特征[7]。所有影像学数据由经验丰富的眼科医生操作并解读,由两名独立专家双盲评估,必要时讨论解决分歧。

3治疗方案

确诊后,所有患者均接受标准抗生素治疗,主要为青霉素类药物(G240万单位,每日一次,静脉滴注,疗程14d)。对青霉素过敏者给予替代抗生素(如头孢曲松)。部分伴严重黄斑水肿或视网膜显著结构异常(如CMT显著增厚或椭圆体带破坏)的患者,补充采用抗VEGF治疗(如雷珠单抗或阿柏西普)。抗VEGF药物通过玻璃体内注射,每次剂量0.5mg,疗程1~3次,间隔4周。所有研究对象的临床信息见表1。

4统计学分析

采用SPSS26.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差表示,不符合正态分布的采用中位数(四分位数间距)表示;分类资料采用频数和百分比表示。采用配对t检验比较治疗前后BCVA、OCT和RPE、CMT指标的差异。P<0.05为差异有统计学意义。治疗后ICGA低荧光斑块变化与OCT关系采用散点图表示。

表1患者基线情况表

2、结果

1临床特征和治疗反应

16例(19眼)ASPPC患者的年龄为中位数45.5岁(IQR:28.5~52.5岁),男女比例为18.75%:81.25(3女/13男)。所有患者TPHA和FTA-ABS均为阳性,TPHA滴度范围为1∶160~1∶1280,平均TPHA滴度为1∶640,FTA-ABS阳性率为100%。患者的平均BCVA为1.0±0.3LogMAR,治疗后BCVA为0.5±0.2,显著提高(P<0.05)。治疗前:炎症标志物CRP10~50mg/L(部分>100mg/L),30~70mm/h(部分>100mm/h);治疗后:CRP<10mg/L,显著下降(P<0.05)。ESR<20~30mm/h,逐渐下降。

2ICGA在ASPPC诊断中的影像学特征

ICGA在ASPPC患者的晚期表现出低荧光斑块,这一特征与其他类型的葡萄膜炎或脉络膜病变相区别。ICGA低荧光斑块:19只眼睛的晚期ICGA图像中,能够明显看到位于后极部的低荧光斑块,表现为一个或多个盾状病变,斑块的边界清晰,形态规则,大小及数量可能存在个体差异(图1A)。低荧光斑块与RPE损伤的关系:通过ICGA的低荧光特征,我们发现视网膜色素上皮(RPE)功能受损,与近红外自发荧光(IRAF)影像中的RPE改变相一致,同时OCT影像进一步显示RPE结构的变化,证明该特征可能是RPE细胞损伤的表现(图1B、图1C)。所有19眼ASPPC患者在晚期ICGA上均可见低荧光斑块,面积范围为1.5~6.0mm2平均大小为2.5±1.0mm2,数量一般有2~10个,平均数量为5±2个,形态多为圆形或椭圆形。早期ICGA影像中(图1D),可以观察到后极部区域局限性低荧光区域,提示脉络膜灌注不足或视网膜色素上皮(RPE)功能障碍。早期FA影像显示后极部视网膜荧光轻度增强,其中中央区域出现点样低荧光(图1E),中期ICGA表现为轻度高荧光,晚期则出现典型的低荧光斑块,进一步提示RPE损伤与脉络膜循环障碍的相关性。FA晚期显示后极部视网膜整体荧光增强,同时伴随毛细血管轻微渗漏和大血管节段性染色。部分区域(如黄斑中心凹)呈现低荧光,视网膜色素上皮(RPE)功能障碍或缺损(图1F)。低荧光斑块与BAF图像上的盾状病变相对应。FFA显示脉络膜毛细血管充盈正常,未见明显血管渗漏。

图1ICGA在ASPPC诊断中的影像学特征

3治疗后的视力恢复与影像学特征的关系

治疗前,由于炎症和黄斑水肿的影响,黄斑中心凹厚度通常显著增厚,为415~586μm,均值为487±44.76μm。RPE层由于炎症和病变的累及,呈现轻度至中度增厚,患者RPE治疗前为44~75μm,平均59±7.65μm。治疗后黄斑中心凹厚度(CMT)的显著减薄反映黄斑水肿的缓解,是抗生素治疗有效的影像学表现。RPE层厚度的改善提示炎症消退和RPE功能的恢复,可能伴随视网膜功能的部分恢复,黄斑中心凹厚度和RPE层厚度均有所改善,差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2ASPPC患者治疗后视力恢复情况表

4ASPPC患者治疗后ICGA低荧光斑块变化与其他影像学指标的关系

ICGA低荧光斑块的变化通常与OCT指标的变化相关。治疗后,ICGA低荧光斑块面积减少、黄斑中心凹厚度减薄,临床表现为OCT图像中中心凹厚度下降,在抗VEGF治疗后,椭圆体带的完整性得到改善,视网膜的功能逐步恢复。反应动态见图2。在ASPPC患者的治疗过程中,19只患眼均观察到ICGA低荧光斑块面积与OCT黄斑中心凹厚度同步改善。ICGA低荧光斑块面积减少幅度为25%~60%(中位值-50%),其中63.16%(12/19)的眼别减少超过40%;对应的OCT黄斑中心凹厚度减薄80~180μm(中位值-130μm),84.21%(16/19)的病例厚度下降超过100μm。进一步统计显示,在ICGA面积减少≥50%的7只眼(眼号1、4、7、9、11、16、17)中,OCT厚度减薄均达到150μm以上(范围150~180μm),该亚组的OCT减薄幅度显著高于ICGA减少<50%的病例(Mann-WhitneyU=5.5,P=0.002)。这种量效关系的发现提示ICGA低荧光斑块面积可作为评估治疗反应的客观影像学生物标志物。

图2ICGA与OCT关系散点图

3、讨论

急性梅毒性后极部脉络膜视网膜炎(ASPPC)是一种由梅毒感染引起的罕见眼科疾病,其典型特征为后极部脉络膜视网膜病变[8]。近年来,随着梅毒感染率的上升,ASPPC作为一种重要的眼部并发症逐渐受到关注[9]。本研究以ICGA为核心,探讨了其在ASPPC诊断中的独特作用[10]。ICGA能够反映脉络膜深层结构和功能变化,相较于其他影像学检查(如OCT和BAF),在反映脉络膜功能障碍方面具有明显优势,不仅为疾病的诊断提供了关键依据,还为病情严重程度和治疗反应的评估提供了重要参考[11-13]。

研究结果显示,ASPPC患者ICGA晚期表现为后极部边界清晰、形态规则的低荧光斑块,平均面积为2.5±1.0mm2,数量为5±2个。与其他葡萄膜炎或脉络膜病变相比,这一特征具有高度的诊断特异性,可能反映脉络膜血供异常及RPE功能受损,是疾病活动的重要标志。进一步分析显示,ICGA低荧光斑块与OCT影像中RPE颗粒化改变或层结构紊乱高度相关,而FFA显示脉络膜毛细血管充盈正常,未见血管渗漏,支持低荧光斑块反映脉络膜-视网膜功能障碍的病理机制[14-15]。另外ICGA在疾病不同阶段的表现具有动态变化,早期和中期轻度高荧光提示毛细血管充盈异常或炎症活动增强,而晚期低荧光则反映炎症活动的持续及脉络膜-视网膜屏障功能的显著受损[16-17]。这一规律为ASPPC的精准诊断及病情分期提供了科学依据。治疗后的影像学变化进一步验证了ICGA的临床价值。患者的黄斑中心凹厚度(CMT)从治疗前的487±44.76μm显著减薄至治疗后的289±21.04μm,提示黄斑水肿的显著缓解;RPE层厚度从治疗前的59±7.65μm恢复至35±6.38μm,表明炎症得到消退,RPE的结构和功能逐步恢复。影像学指标的这些显著变化直接反映了抗生素治疗的有效性,为疾病状态和疗效评估提供了可靠依据。此外,患者最佳矫正视力(BCVA)从1.0±0.3LogMAR改善至0.5±0.2LogMAR(P<0.05),提示视功能的部分恢复,RPE层厚度的改善与CMT的减薄密切相关。OCT进一步观察到椭圆体带结构的完整性恢复,证实了视网膜功能的逐步改善。ICGA低荧光斑块在治疗后表现出面积和数量的显著减少,这一变化与CMT的减薄相一致,反映了炎症控制对脉络膜及RPE修复的积极作用。低荧光斑块的缩小提示病灶炎症的减轻和脉络膜-视网膜屏障功能的逐步恢复。另外ICGA低荧光斑块面积的减少与OCT观察到的椭圆体带结构恢复密切相关,进一步验证了ICGA在评估视网膜结构和功能改善中的关键作用。通过量化低荧光斑块的面积和数量变化,ICGA为疾病疗效监测提供了科学依据,展现了多模态影像学协同应用的潜力和价值[18]。虽然研究显示ASPPC患者的中位年龄为45.5岁(IQR:28.5~52.5岁),男女性别比为13∶3,但单中心小样本梅毒感染及其眼部并发症在人群中不能推断可能存在的性别和年龄分布倾向。所有患者TPHA和FTA-ABS均为阳性,平均TPHA滴度为1∶640,提示疾病活动性较高,需尽早干预。治疗前,患者的炎症标志物CRP(10~50mg/L,部分>100mg/L)和ESR(30~70mm/h,部分>100mm/h)显著升高,提示全身炎症活跃;治疗后,CRP和ESR显著下降(P<0.05),表明抗生素治疗有效控制了系统性炎症。这些炎症指标的改善与影像学特征的恢复(如CMT减薄、RPE厚度恢复)和视力显著提高密切相关,进一步验证了治疗方案的科学性与有效性[19-21]。

综上所述,ICGA低荧光斑块的特异性可为ASPPC的诊断提供重要依据,其动态变化规律可为疾病分期和疗效评估提供科学支持。治疗后的低荧光斑块面积和数量减少,与CMT和RPE厚度的动态变化密切相关,展现了ICGA与OCT联合应用在ASPPC患者诊断和个体化治疗中的优势。研究结果体现了ICGA在ASPPC诊断及疗效监测中的临床价值。

参考文献:

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基金资助:河北省卫生健康委科研基金项目(No.20191053);河北省邢台市科学技术局项目(No.2023ZC174);

文章来源:苑志峰,王鑫.急性梅毒性后极部脉络膜视网膜炎ICGA的造影特征及临床应用价值[J].中国病原生物学杂志,2025,20(07):856-860.