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汪再舫治疗慢性阻塞性肺疾病经验

2020-09-24 287 上传者：管理员

摘要：汪再舫主任中医师治疗缓解期慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)时,强调把慢阻肺的分级和中医辨证相结合。慢阻肺缓解期以肺脾肾三脏亏虚,痰、瘀、气滞作为内源性致病因素,贯穿于疾病发生、发展的整个过程。汪老师认为,该病缓解期往往表现为虚多实少,虚中夹实,应根据每位患者的不同体质,不同临床表现,进行详细辨证。汪老师认为,慢阻肺初期应补肺固表,化痰止咳,方选玉屏风散合补肺汤加减。慢阻肺进展期宜补益肺脾,化痰止咳,方选玉屏风散合四君子汤、苓桂术甘汤。随着病情进展,累及肺肾时,则应补肺纳肾,降气平喘,方选生脉散合皱肺汤、人参蛤蚧散。肺脾肾三脏俱虚者,需补肺健脾益肾纳气,化痰止咳平喘,方选参蛤散、异功散、金匮肾气丸。

关键词：
化痰止咳
慢性阻塞性肺疾病
慢阻肺
汪再舫
缓解期
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慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)的特征为持续存在的呼吸道症状和气流受限,通常由有害颗粒或气体暴露引起的气道和(或)肺泡异常而导致[1],已成为全世界公共的健康问题。慢阻肺导致死亡的患者中,约90%的患者集中在低收入和中等收入的人群[2]。最近流行病学调查研究显示,我国慢阻肺患者人数约1亿,已经与心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病和代谢性疾病等一起被世界卫生组织共同列为全球“四大慢病”之一,给社会和家庭造成沉重的负担[3],慢阻肺在40岁以上人群的发病率日益增加[4,5,6],进行临床有效干预能有效减缓慢阻肺进程[7],缓解期用药是影响慢阻肺患者预后的重要因素。汪再舫为江苏省名中医,淮安市中医院主任中医师,从事中医临床50余载,擅长中医内科疾病辨证治疗。汪老师认为,在治疗缓解期慢性阻塞性肺疾病时,要重视肺、脾、肾,同时,强调把慢阻肺的分级和中医辨证相结合。汪老师认为,此时患者往往病情稳定,虚多实少,应根据每位患者的不同体质、不同临床表现,进行详细辨证,运用膏方调治可调节机体内环境,增强免疫力,减少住院次数,预防及减缓慢阻肺患者病情进展,从而提高患者生活质量。

1、重视肺、脾、肾,关乎气、瘀、痰

尽管部分慢阻肺患者没有咳嗽,只依靠肺功能检测诊断,但大部分患者均有不同程度的反复咳嗽、咳痰、喘息缠绵及肢体倦怠、气短乏力、易于感染等症状,当属中医学“咳嗽、喘证、肺胀”等范畴。古人云:“肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤不喘。”本病主要累及肺、脾、肾三脏。盖因肺主气,司呼吸,主皮毛,宣行卫阳之气,以清肃下降为顺,壅塞为逆。如因各种原因使肺气宣降失常,即可出现咳嗽、气急胸闷、喘息。或因素体肺虚、卫外防御功能减弱,正气无力御邪,外邪反复入侵,以致病情迁延,日久不愈,且乏力、气短。肺虚子盗母气或先天禀赋不足,后天失养,致脾气虚,健运失常,脾土虚弱,不能生肺金,卫气卫外不固日盛。脾运失常,聚湿生痰,上责于肺,咳嗽、咳痰、气短、乏力日渐加重。肺为气之主,肾为气之根,外邪侵袭,肺脾之虚,病久穷必及肾,肾虚失于摄纳,动则喘息。慢阻肺的发生发展与肺、脾、肾三脏密切相关。肺、脾、肾虚的演变过程在一定程度可视为慢阻肺的发生、发展过程中的不同阶段。肺虚→肺脾两虚→肺肾两虚→肺脾肾俱虚的演变规律,揭示了本病肺功能逐渐下降的发展规律。

肺为水之上源,通调水道下输膀胱;脾为中土,为胃行其津液;肾脏主水,肺脾肾虚损则水液代谢失常,水津停滞,积而为饮。饮聚成痰,痰随气逆则咳喘不已,若因外邪引动则症状更重。气根于肾,主于肺,咳喘日久,肺肾俱虚。肺不主气而气滞,肾不纳气而气逆,当升不升,当降不降,肺肾之气不能交相贯通,以致清气难入,浊气难出,气滞胸中则胸中窒息,喘息难忍。咳逆、喘息日久不愈,不仅损伤肺脾肾之气,而且势必导致瘀滞。盖气为血帅,气行血行,气虚不煦则血不濡润成气血壅滞。如叶天士所谓:“病久气血不利,血络之中必有瘀凝之证”。致瘀血挟痰阻塞气道加重病情。因此,在慢阻肺的发生发展过程中,气虚、气滞、痰浊、瘀滞共同作祟,互为因果。气滞、痰浊、瘀血为内源性致病因素与外邪共同作用于机体而加重病情,急性发作。而且疾病的凶善取决于气、痰、瘀在病情中的严重程度。由此可见,慢阻肺病变部位主要在肺、脾、肾,其病机性质属本虚标实。本虚为肺、脾、肾三脏之虚,标实为气滞、痰浊、瘀血。

2、慢阻肺分级与中医辨证

基于聚类分析,慢阻肺稳定期病位证素中主要为肺、肾、脾、心、表、肝,虚性病性证素主要为气虚、阳虚、阴虚、血虚,实性病性证素主要为痰、热、血瘀、湿、饮。辨证分型为肺气阳虚、痰浊阻肺、痰热壅肺、阴阳两虚、痰热瘀肺、肺脾两虚、心肾阳虚、气血不足、阴阳两虚等证。其病程中累及多个病位,病性虚实错杂[8]。也有学者把慢阻肺稳定期分为肺肾两虚型、肺脾两虚型和痰瘀搏结型[9]。有学者研究发现,慢阻肺全球策略(2011修订版)ABCD分级依据与中医辨证分型具有高度的一致性。A组低风险,症状少,相当于慢阻肺疾病初期,病位在肺,正气虚轻,邪气弱,病情轻浅;B组低风险,症状多相当于慢阻肺进展期,病变脏腑在肺和脾,正气虚轻,邪气盛,病情加重;C组高风险,症状少,表现为肺肾两虚,正气虚重,邪气弱;D组高风险,症状多,肺脾肾俱虚,甚者病及于心,正气虚重,邪气盛,预后差[10]。通过补益肺气,健运脾气,以求培元扶正[11],需要辨正虚之轻重,脏腑气血阴阳的盛衰[12]。在膏方调治中,笔者以慢阻肺ABCD分级为依据,结合西医诊断标准[13]及患者个体病情进行辨证施治。

慢阻肺疾病初期病机为:肺气不足,宣肃失职,卫外不固。此时应补肺固表,化痰止咳,选玉屏风散合补肺汤加减。若肺气虚明显加人参;若肺阴虚明显加百合、沙参、知母;自汗不止加牡蛎、浮小麦。

慢阻肺疾病进展期病机特点为:肺脾两虚,聚湿生痰,宜补益肺脾,化痰止咳。方选玉屏风散合四君子汤、苓桂术甘汤。若胸闷纳逊明显加瓜蒌皮、砂仁、木香、谷芽、麦芽宽胸化湿醒脾助运;便溏加山药、薏仁健脾止泻;舌苔厚腻加苍术、草豆蔻加强燥湿健脾作用。

而随着病情进展,连及肺肾时,则应补肺纳肾,降气平喘,方选生脉散合《百一选方》皱肺汤、人参蛤蚧散。若畏寒祛冷,腰膝酸软明显加肉桂、细辛、菟丝子、淫羊藿、巴戟天;若潮热盗汗,头昏耳鸣,舌红苔少加生地黄、熟地黄、山萸肉、玉竹、知母、鳖甲。

肺脾肾三脏俱虚者,需补肺健脾益肾纳气,化痰止咳平喘。方选参蛤散、异功散、金匮肾气丸。痰多色白,呈泡沫状且难以咯出,背冷加干姜、细辛;纳差、脘胀、便稀加煨木香、砂仁、炒薏苡仁、诃子;双下肢水肿加葶苈子、桑白皮、猪苓、泽兰;舌质口唇紫黯加桃仁、川芎、水蛭;有哮喘发作史者,加入麻黄、射干、淫羊藿、地龙、五味子、细辛。

3、治痰、治瘀、治气

慢阻肺缓解期以肺脾肾三脏亏虚,痰、瘀、气滞作为内源性致病因素,贯穿于疾病发生、发展的整个过程。在缓解期往往表现为虚多实少,虚中夹实。膏方治疗时,必须调治结合,扶正祛邪,治本兼标,在补益肺脾肾的同时,治痰、治气、治瘀必须贯穿慢阻肺膏方调治始终。

3.1治痰

慢阻肺患者肺脾肾不同程度虚损,肺虚不能布津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸化,致使水液代谢功能失调。水湿凝聚而成痰液,化痰利肺为慢阻肺缓解期的主要治法之一,若见咳嗽间歇,咳痰不多选杏仁、贝母、紫菀、款冬花润肺化痰止咳,痰性状黏稠浊腻,咯吐不畅,缠绵不断者则加三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤等涤痰之品,如苏子、白芥子、莱菔子、半夏、桔梗(量大15～20g)、海浮石、礞石、皂荚等。若患者形体偏胖,咳痰清稀,易咯或色白如泡沫状量多用半夏、白芥子、苏子化痰,并加细辛、桂枝、干姜温阳化饮提高疗效。若患者形体偏瘦咳痰白黏稠或黄白相兼,选瓜蒌皮、桑白皮、前胡、百部、象贝母。

3.2治瘀

慢阻肺患者气短日久不愈,不仅损伤肺脾肾之气,势必导致瘀滞,盖肺主治节朝百脉,与血液运行密切相关,气不煦则血不濡,而成气血瘀滞之证,同时肺脾肾气不足,水液代谢失常,痰浊内生,痰聚结则血瘀滞,可谓有一分气虚则有一分血瘀,有一分痰聚则有一分瘀血,正如《丹溪心法》所云:“肺胀而咳,或左或右不得眠,此痰挟瘀血碍气而病”,瘀血存在于慢阻肺缓解期各时期。朱丹溪指出,宜用四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁“养血以流动平气”。慢阻肺初期的患者一般无瘀血的症状和体征,此时选用当归、川芎、丹参、赤芍、降香改善肺微循环。进展期患者见胸闷,爪甲面唇舌质紫黯,脉结代则加桃仁、红花、水蛭、苏木、五灵脂改变患者血液流变异常,降低肺动脉高压,改善微循环。若同时出现两下肢浮肿时,加地龙、益母草、泽兰、马鞭草活血利水。

3.3治气

慢阻肺患者的病理基础与肺脾肾三脏不同程度的气虚有关,其中,肺气虚是本病的病理基础,脾气虚是病情恶化的关键所在,肾气虚是病情深重的根本原因。膏方是以调补为特点的中药剂型之一,黄芪、太子参、党参、人参,特别是大补元气的人参在各级中均应选用。气虚程度轻者选用党参、黄芪、太子参;气虚程度较重者,选生晒参、高丽参、人参,偏于阳虚者选红参,偏于阴虚者选西洋参。补脾常在健运,患者兼有脾虚时,均有不同程度的消化不良及咳嗽痰多症状,除了选用人参、黄芪补气之外,应加用白术、茯苓、半夏、陈皮、砂仁、怀山药健脾醒脾,化湿助运。肾藏精,主纳气,随着患者病情程度加重,气短喘息明显,除了人参、黄芪补益肾气之外,加用紫河车滋肾温阳,纳气平喘;偏阴虚者加熟地黄、山萸肉,偏阳虚者加用淫羊藿、菟丝子、巴戟天、熟附子片。

肺不主气则气滞,脾不升降则气阻,肾不纳气则气逆,痰瘀交阻必然影响气机的正常升降,当患者咳嗽气逆,胸膈痞胀满闷明显,选用杏仁、川厚朴、桔梗、紫菀利肺宣降气机,当患者出现不同程度呼多吸少,动则喘息时,加用紫石英、蛤蚧、五味子、诃子肉、灵磁石、胡桃肉纳气平喘。

4、病案举例

王某,男,70岁,初诊:2016年11月7日。患者多年来咳嗽咳痰,每于深秋、冬季则反复感冒咳嗽,至来年清明以后缓解,发作时咳嗽痰黄白黏稠,咯出为快,有时伴恶寒发热或咯血发热,胸痛,住院用抗生素治疗后,咳嗽咯痰不间断,晨起为甚,痰多色白咯出为快,伴颈部胸部畏寒怯冷,胸闷气短,动则喘息,呼多吸少,气不续息,腰酸肢软,神萎懒动,食欲不振,大便日行一次,苔薄白、质胖紫,口唇紫,脉沉,吸烟30余年,每天20支以上,戒烟10年,多次检查明确“慢阻肺”诊断。辨证属肺脾肾三脏俱虚,痰瘀交阻,拟方补肺健脾、益肾化痰、通络止咳。组方如下:黄芪225g,炒白术200g,防风150g,太子参200g,五味子150g,川桂枝180g,川厚朴180g,款冬花100g,紫菀150g,紫苏子150g,紫丹参150g,紫石英300g,紫降香150g,紫河车150g,马鞭草150g,重楼200g,金荞麦200g,桑白皮200g,葶苈子225g,法半夏200g,陈皮150g,补骨脂200g,淫羊藿200g,怀山药225g,云茯苓200g,炙甘草80g,象贝母150g,瓜蒌皮200g。上药浓煎去渣,文火去水气,加生晒参150g,川贝母60g研末,阿胶150g烊化,胡桃仁200g炒香研末兑入蜂蜜适量收膏,早晚各一次,每次20mL,开水冲服。2017年、2018年冬季连续以上方调治,肺部感染未发生,咳嗽咯痰减少,动则气短好转。

按语:久病及肾,纳气摄化无权,咳嗽痰多清稀,稍动则气短喘息,气不续息,呼多吸少,伴畏寒怯冷,肢倦神萎,腰酸膝软,或头昏耳鸣。此阶段是肺病日久累及脾肾,肾阳衰微,纳气无权,温化不能。拟方补益脾肺,温补肾阳选金匮肾气丸,皱肺丸加味,化痰止咳。此类患者往往病史出现阳损及阴之兆,治疗中适当加用麦冬、山萸肉、紫河车发挥“阴平阳秘,精神乃治”的作用。“有痰必有瘀”,特别肾阳亏虚型患者往往咳痰喘口唇指甲青紫,瘀血为慢阻肺疾病中第二致病因素。汪老师总结多年经验,以补肺益肾膏[14]为基础进行膏方治疗,认为膏方治疗应根据不同程度选用养血活血,活血化瘀之品,如当归、丹参、川芎、马鞭草、红景天、地龙、五灵脂、桃仁、水蛭等,有助于改善肺的微循环障碍,对减少疾病急性发作,提高和巩固疗效很有裨益。在开具膏方之前,要保证脾胃功能正常,在配制膏方中,均加用四君子汤、香砂六君子汤或木香、砂仁、陈皮、神曲、山楂等健脾醒脾强胃,使脾胃健旺,生金资水,提高机体的消化吸收功能,改善机体营养状态,以达“四季脾旺不受邪。”

参考文献:

[1]刘朔,任延刚,闻德亮,等.大棚作业农民慢性阻塞性肺疾病患病率调查及危险因素分析-一项来自中国东北部地区5880名农民的流行病学调查研究[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(6):463.

[6]包鹤龄,方利文,王临虹,等.1990-2014年中国40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率Meta分析[J].中华流行病学杂志,2016,37(1):119-124.

[7]韩瑞,邹继华,沈霞,等.黑龙江省慢性阻塞性肺疾病危险因素调查分析[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(2):93.

[8]黄锦榕,洪敏俐,李灿东,等.基于聚类分析的慢阻肺稳定期中医证型分布特征及其与临床综合指标相关性研究[J].亚太传统医药,2018,14(5):107-111.

[9]朱笑笑.陈宪海辨证分型辨治慢性阻塞性肺疾病稳定期[J].实用中医内科杂志,2016,30(6):20-22.

[10]卢绪香,张伟.慢性阻塞性肺疾病“ABCD”分级的中医解析[J].辽宁中医杂志,2017,44(1):68-71.

[11]黄鹤,张念志,张润,等.中医药防治慢性阻塞性肺疾病研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2017,19(1):125-128.

[12]程正良,王胜.慢性阻塞性肺疾病稳定期中医病机“虚､痰､瘀”的理论探讨[J].辽宁中医杂志,2014,41(8):1625-1627.

[13]柳涛,蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断､处理和预防全球策略(2011修订版)介绍[J].中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(1):1-12.

[14]李鹤,汪为民,刘亚洋,等.补肺益肾膏方对慢性阻塞性肺疾病稳定期(肺肾气虚证)肺功能及生活质量的影响[J].四川中医,2015,33(1):88-90.

李鹤,张曙光,谷星星.汪再舫治疗慢性阻塞性肺疾病经验[J].河南中医,2020,40(09):1352-1355.