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低钠血症与急性脑梗死再灌注后不良转归相关性分析

2024-12-20 90 上传者：管理员

摘要：目的评估入院低钠血症(血钠<136 mmol/L)对接受静脉溶栓或血管内血栓切除术再灌注治疗的急性脑梗死患者不良转归的影响。方法研究对象为170例急性脑梗死患者，发病后4.5 h内阿替普酶静脉溶栓/或6 h内血管内血栓切除术治疗。根据入院血钠检测，将患者分为低钠血症组(n=23)和无低钠血症组(n=147)。观察两组患者院内结局包括有症状颅内出血和死亡率，以及出院后3个月时的功能转归不良(mRS> 2)差异。结果与无低钠血症患者相比，低钠血症患者年龄较大，查尔森合并症指数(CCI)较高(所有P<0.05)。与无低钠血症患者相比，低钠血症患者在出院后3个月时更容易出现功能预后不良(mRS> 2)(P<0.05)。多变量逻辑回归分析显示，低钠血症与功能预后不良(OR 1.763, 95%CI 1.120～2.764,P=0.014)和院内死亡率(OR 2.391, 95%CI 1.231～4.678,P<0.001)相关。结论接受静脉溶栓或血管内血栓切除术治疗的急性脑梗死患者入院时低钠血症与再灌注后转归不良独立相关。

关键词：
低钠血症
动脉闭塞
改良RANKIN量表
脑梗死
血管内血栓切除术
静脉溶栓
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在急性脑梗死中，动脉闭塞导致受累脑组织缺氧，最初仍有可能挽救（半暗带），但随着时间的推移逐渐转化为不可逆的梗死组织（梗死核心）。急性再灌注治疗的目的是防止半暗带转化为梗死核心[1]。既往研究表明，高达19%的急性脑梗死患者存在低钠血症（血浆钠<136 mmol/L），这与致残率和死亡率增加相关[2]。在脑梗（亚）急性期，低钠血症可加重脑水肿，可能进一步损害已经损伤的脑组织[3]。然而，这些研究是在未经选择的急性脑梗死患者一般队列中进行的，没有明确低钠血症对静脉溶栓或血管内血栓切除术再灌注治疗后结局的影响。考虑到再灌注治疗在急性脑梗死中的应用越来越多，且低钠血症既常见又有可能改变，因此研究其对再灌注后结局的预后价值是有意义的。本研究目的是评估急性脑梗死患者入院低钠血症与再灌注治疗后的院内结局和出院结局之间的关系。

1、材料和方法

1.1临床资料及分组

研究纳入2020年1月—2024年3月期间就诊于甘肃省平凉市第二人民医院的170例急性脑梗死患者。入选标准：①CT或MRI确诊为急性脑梗死；②年龄≥18岁；③发病后4.5 h内阿替普酶静脉溶栓/或6 h内血管内血栓切除术治疗。排除标准：①严重肝、肾疾病；②严重心脏病。根据入院血钠检测，将患者分为低钠血症组（n=23）和无低钠血症组（n=147）。所有患者或其家属均签署知情同意书。医院伦理委员会审查通过。

1.2一般资料收集

收集的临床资料包括患者年龄、性别、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke Scale,NIHSS）评估的脑梗严重程度、心血管病史和危险因素、实验室检测参数、脑梗发病至治疗时间和mTICI评分。并收集查尔森合并症指数（Charl‐son comorbidity index,CCI）和脑梗前日常生活活动能力（activities of daily living,ADL）依赖情况。记录与低钠血症相关的常用药物，包括噻嗪类利尿剂、5-羟色胺再摄取抑制剂和抗癫痫药。

1.3血钠的评估

在急诊科初次就诊时，测定血钠作为常规实验室检查的一部分。使用全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）通过离子选择电极测定血浆钠。低钠血症的定义为血浆钠浓度<136 mmol/L。

1.4观察项目

主要观察院内结局包括有症状的颅内出血和死亡率，以及出院后3个月时的功能转归不良（改良Rankin量表，Modified rankin scale,mRS>2）。有症状颅内出血定义为住院期间CT或MRI证实的颅内出血伴相应的临床恶化。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0对数据进行分析，数据以均数±标准差或率表示。两组间比较根据不同数据类型采用t检验或卡方检验。采用多变量逻辑回归分析急性脑梗死再灌注后不良转归的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者一般特征

170例患者中122例接受静脉溶栓治疗（71.8%),48例接受血管内血栓切除术治疗（28.2%）。入院时患者平均血钠为139.0±15.5 mmol/L。23例（13.5%）患者有低钠血症，大多数低钠血症患有轻度低钠血症（130～135 mmol/L）。如表1所示，与无低钠血症患者相比，低钠血症患者年龄较大，CCI较高（所有P<0.05）。此外，低钠血症患者更多合并高血糖和高血压病史，更多使用包括噻嗪类药物在内的利尿剂（所有P<0.05）。

表1两组患者入院时一般特征比较

注：e GFR—估计肾小球滤过率；（1）与低钠血症组相比，P<0.05。

2.2两组患者再灌注后结局

如表2所示，与无低钠血症患者相比，低钠血症患者在出院后3个月时更容易出现功能预后不良（mRS>2)(P<0.05），住院死亡率较高（P<0.05）。而两组患者有症状颅内出血差异无统计学意义。

表2两组患者观察指标比较

2.3逻辑回归分析

在多变量分析中，低钠血症与功能预后不良和院内死亡率相关，但与症状性颅内出血无相关性（表3）。

表3入院时低钠血症与再灌注治疗后转归的相关性

2.4根据治疗进行分组

分层分析表明，静脉溶栓（OR 1.182,95%CI 1.032～1.872,P=0.038）和血管内血栓切除术（OR 0.864,95%CI 0.498～0.964,P=0.044）中，低钠血症均与3个月时功能预后不良相关。

3、讨论

我们的研究表明，低钠血症与接受静脉溶栓或血管内血栓切除术治疗的急性缺血性脑梗死患者住院死亡率和3个月时不良功能结局风险增加独立相关。

He等人发现低钠血症与3个月时的不良溶栓后转归（mRS>2）相关（OR 1.65,95%CI 1.01～2.68)[4]。在另一项针对接受静脉溶栓治疗的急性脑梗死患者的研究中，较高的入院血钠与较低的3个月mRS评分相关（OR 0.94,95%CI 0.89～0.99)[5]。

低钠血症常与住院患者较高的病死率相关[6]。然而，目前尚不清楚低钠血症本身是直接导致死亡率增加的因素，还是基础疾病严重程度的标志[7]。虽然我们的研究无法阐明因果关系，但可以想象的是，低钠血症通过对急性脑梗死病程的负面影响，至少在一定程度上导致了发病率和死亡率增加。在我们的研究中，在接受静脉溶栓或血管内血栓切除术治疗的患者中，未发现低钠血症与有症状的脑出血之间存在关联。

在病理生理学上，低钠血症与急性脑梗死转归不良之间的关联可以通过多种机制加以解释。首先，在脑梗死急性期，低钠血症可能会加剧脑水肿的形成[8]；其次，缺血诱导的血脑屏障通透性改变导致脑内电解质稳态进一步破坏[9]。因此，大脑发生液体转移的风险可能会增加。即使脑含水量百分比的微小增加也反映了脑肿胀的巨大变化[10]。脑肿胀可通过颅内压升高和毛细血管灌注减少引起进一步缺血。此外，另一种假说是低钠血症激活了钠/钙交换器的反向模式，导致细胞内Ca2+水平增加和活性氧的产生[11]。这些变化降低了半暗带组织的可恢复性。在实验研究中，诱导缺血再灌注损伤后，低钠血症组大鼠的心肌梗死面积明显大于正常钠血症组[12]。因此，低钠血症可能会在再灌注前和再灌注后即刻产生不良影响，最终导致不良结局。另外，我们发现同时患有低钠血症和高血糖的患者在3个月时发生mRS恶化的风险最高。高血糖已被证明可促进下游微血管血栓炎症和降低阿替普酶的纤溶能力[13]。再加上低钠血症的有害作用，这可能协同降低再灌注治疗后获得良好结局的可能性。根据现有数据，很难确定低钠血症的病因，这需要尿渗透压和钠的信息。同样，我们无法确定低钠血症是急性的还是慢性的。急性低钠血症可能是继发于急性脑梗死后血管升压素分泌增加的结果，但也可以想象，许多患者之前由于合并症或药物治疗而存在慢性低钠血症[3]。例如，慢性低钠血症可能是由噻嗪类利尿剂引起的，本研究中低钠血症患者更常使用噻嗪类利尿剂。

总之，本研究结果表明，接受静脉溶栓或血管内血栓切除术治疗的急性脑梗死患者入院时低钠血症与3个月时不良功能转归相关。我们的发现鼓励在这一领域进行进一步的研究。例如，对再灌注治疗随机对照试验数据的事后分析可以评估低钠血症是否会改变治疗效果。此外，前瞻性研究应阐明纠正低钠血症可否改善再灌注后结局。

参考文献:

[1]王安娜,景良.急性缺血性脑卒中患者再灌注治疗后幽灵梗死核心情况及其相关因素分析[J].心脑血管病防治,2023,23(4):1-3.

[8]刘流,张华,莫永佳,等.缺血性脑卒中后脑水肿的研究进展[J].中国当代医药,2023,30(7):29-34.

文章来源:李荣伟.低钠血症与急性脑梗死再灌注后不良转归相关性分析[J].山西大同大学学报(自然科学版),2024,40(06):77-79+89.