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老年高血压及其靶器官损害与脑微出血的关系

2021-11-04 123 上传者：管理员

摘要：目的分析老年高血压患者血压动态监测及靶器官损害与脑微出血(CMB)的关系。方法选择2017年1月～2020年12月在天津市中医药研究院附属医院神经内科就诊的脑小血管病合并高血压的老年患者196例,分为CMB组99例和非CMB组97例,记录24h动态血压结果及相关指标。采用Spearman相关性分析,用多因素logistic回归分析CMB的主要影响因素。结果与非CMB组比较,CMB组同型半胱氨酸(Hcy)水平升高,LDL水平降低(P<0.05,P<0.01),且CMB组颈内动脉内膜中层厚度降低[1.1(1.0,1.2)mmvs1.2(1.0,1.3)mm和斑块厚度增加2.5(2.0,2.9)mmvs2.3(1.9,2.7)mm,P<0.05,P<0.01]。CMB患者24h平均收缩压和舒张压,夜间收缩压,晨起舒张压和夜间脉率明显升高,脉率差降低(P<0.05,P<0.01)。Spearman相关性分析显示,CMB数目与24h收缩压、舒张压及晨起收缩压、舒张压呈正相关(r=0.300,P=0.003;r=0.287,P=0.004;r=0.328,P=0.001;r=0.337,P=0.001);与日夜脉率差呈负相关(r=-0.257;P=0.010)。多因素logistic回归分析示,夜间脉率、脉率差、Hcy、LDL为发生CMB的主要影响因素(OR=1.089,P=0.002;OR=0.914,P=0.029;OR=1.096,P=0.011;OR=0.559,P=0.017)。结论CMB患者血压控制不佳。夜间脉率下降减少,LDL、Hcy为CMB主要影响因素;平均收缩压及清晨血压升高以及夜间脉率下降减少与CMB的严重程度相关。

关键词：
大脑小血管疾病
脑出血
靶器官损害
颈动脉疾病
高血压
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脑微出血(CMB)是脑小血管病的特征性影像表现之一。随着CMB数量的逐渐增多，患者可出现言语含糊、步态不稳、认知障碍等症状，容易出现症状性脑出血，影响缺血性脑卒中的治疗决策及二级预防[1]。高血压是CMB的独立危险因素[2]。研究显示，收缩压和(或)舒张压与CMB相关[3,4]。24h收缩压及舒张压均与CMB相关[5]。但这些研究的样本量较小，结果仍有争议且不全面。本研究拟分析血压动态监测及高血压靶器官损害与CMB的关系。

1、资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月～2020年12月在本院神经内科就诊的脑小血管病合并高血压的老年患者196例，男121例，女75例，年龄60～91[66.0(61.0,72.0)]岁，均经头颅MRI检查符合脑小血管病标准。根据头颅MRI检查，将患者分为CMB组99例和非CMB组97例。纳入标准：完成头颅MRI及动态血压监测；签署知情同意书。排除标准：急性脑卒中，病灶在弥散加权成像上呈高信号，且直径>20mm;或既往有大面积缺血性脑卒中史(面积超过大脑半球1/3);患有出血倾向性疾病；已确诊的自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮等),或恶性肿瘤；既往有症状性脑出血史，或脑血管瘤及动静脉畸形史；确诊的继发性高血压。本研究经天津市中医药研究院附属医院伦理委员会批准。

1.2 方法

记录患者一般临床资料。采用西门子1.5T超导型MRI仪检测，用磁敏感加权成像序列观察CMB。由1位高年资神经影像医师和1位经过影像培训的高年资神经内科主治医师用盲法独自分析，有争议时进行探讨后，取平均值。按照CMB部位，分为单纯脑叶19例、脑深部及幕下29例及混合51例。按照CMB数目分3级：1级44例(1～2个),2级18例(3～4个),3级37例(≥5个)[4]。

患者入院前3d,病情尚稳定且不改变原有降压药物的情况下，应用日本光电DP5000型动态血压监测仪进行24h动态血压监测。记录动态血压各参数：24h平均收缩压(24hSBP)和平均舒张压(24hDBP);日间平均收缩压(dSBP)和平均舒张压(dDBP);夜间平均收缩压(nSBP)和平均舒张压(nDBP);晨起血压、日间脉率(DPR)、夜间脉率(NPR)、脉率差。高血压及亚临床靶器官损伤指标评估用中国高血压防治指南(2018修订版)推荐：左心室肥厚(室间隔厚度和左心室壁厚度);肾脏损伤(血肌酐，尿白蛋白，肌酐清除率);大血管[颈内动脉内膜中层厚度(IMT)、斑块厚度及狭窄程度][6]。

1.3 统计学方法

应用SPSS21.0统计软件分析，计数资料以百分率表示，用χ2检验，符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，用t检验和方差分析，不满足方差齐性检验时，用Tambane'T2法检验，非正态分布以M(Q1,Q3),用Mann-WhitneyU检验，用多因素logistic回归分析，采用Spearman相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组一般临床资料比较

与非CMB组比较，CMB组同型半胱氨酸(Hcy)水平升高，LDL水平降低，有统计学差异(P=0.046,P=0.007,表1)。

2.2 2组相关靶器官损害各指标比较

与非CMB组比较，CMB组颈内动脉IMT降低，颈动脉斑块厚度增加，差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

2.3 2组24h动态血压监测指标比较

与非CMB组比较，CMB组诊室收缩压、24hSBP、24hDBP、晨起舒张压、dSBP、dDBP、nSBP和NPR均明显升高，脉率差明显降低(P<0.05,P<0.01,表2)。

2.4 不同CMB部位和数目患者24h动态血压监测指标比较

不同CMB部位患者24h动态血压指标比较，有统计学差异(P<0.05,P<0.01)。脑叶CMB患者dDBP、24hDBP和晨起收缩压均较脑深部及幕下CMB患者明显降低(P<0.05);dSBP、dDBP、nSBP、24hSBP、24hDBP和晨起收缩压均较混合CMB患者明显降低(P<0.05)。不同CMB数目患者dSBP、nSBP、24hSBP、晨起收缩压、晨起舒张压比较，有统计学差异(P<0.05,P<0.01)。CMB1级患者晨起收缩压和晨起舒张压较2级和3级患者明显降低(P<0.05,表3)。

2.5 Spearman相关性分析

CMB数目与dSBP、dDBP(r=0.277,r=0.288,P<0.01)、nSBP(r=0.279,P<0.01)、24hSBP、24hDBP(r=0.300,r=0.287,P<0.01)、晨起收缩压、晨起舒张压呈正相关(r=0.328,r=0.337,P<0.01)。与脉率差呈负相关(r=-0.257,P=0.010)。

2.6 多因素logistic回归分析

校正了年龄、24h血压水平、动脉硬化程度等因素后，进行回归分析示，NPR、脉率差、Hcy、LDL水平为发生CMB的主要危险因素(P<0.05,P<0.01,表4)。

3、讨论

CMB患者高血压比例明显升高[4]。本研究发现，CMB组dSBP水平明显高于非CMB组，平均收缩压水平升高为其主要影响因素。CMB组NPR水平较非CMB组明显升高，脉率差更低，提示NPR下降是发生CMB的主要危险因素，我们推测其原因，可能与交感神经夜间兴奋有关。韩国国立大学睡眠中心报道，睡眠呼吸暂停指数≥15次/h是CMB的独立危险因素，且呼吸睡眠暂停指数与CMB数目呈正相关[7]。而呼吸睡眠暂停正是引起夜间交感神经兴奋的原因之一。近年来，相继有报道提示，血清TC和LDL水平降低、Hcy水平升高可增加CMB的风险[8]。本研究经多因素logistic回归分析提示，LDL、Hcy水平是CMB的独立危险因素，这与近年其他学者报道一致。

血压升高不仅仅与CMB的发生有关，还与CMB的进展相关。有学者对缺血性脑血管病患者进行为期5.5年的随访，发现收缩压>150mmHg的患者均有新的CMB产生。vanDooran等[9]随访193例高血压CMB患者2年发现，24hSBP、24hDBP、脉压与CMB的进展相关。本研究发现，CMB数目与dSBP、nSBP、24hSBP、晨起收缩压和舒张压呈正相关；与脉率差呈负相关。提示平均收缩压、晨起血压升高及NPR下降影响患者CMB的严重程度，可能与疾病的进展有关。

本研究还发现，脑叶CMB患者dDBP、24hDBP和晨起收缩压较脑深部及幕下患者降低。脑叶CMB发病原因与脑深部及幕下CMB不同。载脂蛋白Eε4基因亚型携带者CMB主要局限于脑叶，多与脑淀粉样变性(CAA)有关[10]。脑叶CMB是否最终发展为CAA,应进一步随访。脑深部及幕下CMB较脑叶CMB与高血压更密切。本研究证实，脑深部及幕下CMB与各分段舒张压水平及晨起收缩压水平升高有关。控制晨起血压及舒张压水平，可能有助于减少脑深部及幕下CMB的风险。

高血压患者靶器官损害与CMB的关系研究较少，本研究结果提示，CMB与颈动脉粥样硬化有关。这与来自Framingham心血管研究相一致。该研究认为，颈动脉狭窄>25%与CMB的出现有关，特别是在脑深部区域。颈动脉粥样硬化斑块，脂肪斑块与CMB相关[11]。慢性肾脏病的进展与CMB的加重有关[12]。然而，本研究纳入项目未得出有意义的结果，这可能与参考指标的选择不同有关。

高血压作为CMB可控的危险因素值得临床重视，尤其是控制平均收缩压，清晨血压水平尤为重要。降低Hcy水平，重视H型高血压的治疗，有益于CMB的防治。本研究值得注意的是，NPR下降不仅仅与出现CMB有关，而且与CMB严重程度有关；清晨血压水平也与CMB的严重程度相关，对于晨起血压及心率的变异应予以关注。

参考文献:

[6]中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国).中华医学会心血管病学分会,等中国高血压防治指南(2018年修订版)J]中国心血管杂志,2019,24(1):24-56.

文章来源：范欣,吴晓翠,刘莹,孙大伟,郝家乐,冯丽莎.老年高血压及其靶器官损害与脑微出血的关系[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(11):1184-1187.