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老年脑动脉狭窄患者胚胎型大脑后动脉与侧支循环的相关性研究

2021-11-04 66 上传者：管理员

摘要：目的研究老年脑动脉狭窄患者胚胎型大脑后动脉(FTP)与侧支循环的相关性。方法选择2019年1月～2021年3月火箭军特色医学中心神经内科和齐齐哈尔医学院附属第二医院神经内六科诊治的存在FTP和脑动脉狭窄的老年患者45例。评估FTP的影像学特点,分析合并脑动脉狭窄或闭塞时FTP与侧支循环的相互关系。结果完全型FTP(cFTP)20例(44.44%),其中双侧cFTP11例,1侧cFTP9例;部分型FTP(pFTP)17例(37.78%),其中双侧pFTP3例,1侧pFTP14例;1侧pFTP另1侧cFTP8例(17.78%)。pFTP合并同侧颈内动脉狭窄且P1段管径<后交通动脉管径时,不能建立由后循环-右侧后交通动脉-右侧前循环的有效代偿;cFTP合并同侧大脑前动脉闭塞且P1段管径=后交通动脉管径时,可建立颈内动脉-后交通动脉-P1段-大脑后动脉-大脑前动脉软脑膜吻合侧支代偿;FTP合并椎基底动脉闭塞时,可建立颈内动脉-大脑后动脉代偿,颈内动脉-后交通动脉-P1段-双侧小脑上动脉侧支代偿,不能建立颈内动脉-基底动脉分支(除大脑后动脉和双侧小脑上动脉)的有效代偿。结论FTP合并脑动脉狭窄时改变了常规状态下的脑动脉侧支循环途径,pFTP可建立前后循环之间的侧支循环代偿,代偿能力取决于P1段的管径。

关键词：
侧支循环
大脑后动脉
磁共振血管造影术
脑动脉疾病
计算机体层摄影血管造影术
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胚胎型大脑后动脉(fetal-typeposteriorcerebralartery,FTP)是一种常见的脑底Willis环解剖变异。由于胚胎时期大脑后动脉发育不良，1侧或双侧大脑后动脉直接由同侧颈内动脉发出，因FTP的交通前段(P1段)缺如或发育不良，使得Willis环缺少了潜在的侧支循环途径，当脑动脉狭窄、栓子脱落、血流动力学发生改变时，不能通过Willis环建立快速、有效的前后循环侧支代偿，从而易于发生反常性的缺血性脑血管事件[1,2]。随着影像学技术的进步，FTP对脑血管病的影响，尤其是其与后循环脑梗死的相关性被广泛研究[3,4]。但关于FTP与侧支循环的相关性研究相对较少。本研究收集45例合并FTP的脑动脉狭窄患者，评估影像学特点，研究分析FTP与侧支循环的相关性。

1、资料与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月～2021年3月火箭军特色医学中心神经内科和齐齐哈尔医学院附属第二医院神经内六科诊治并通过头颈部CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)检查证实存在FTP的老年脑动脉狭窄患者45例，男性27例，女性18例，年龄65～81(73.07±4.5)岁。纳入标准：(1)年龄≥65岁。(2)头颈部CTA或MRA证实存在FTP且合并脑动脉狭窄者。(3)均进行头颅MRI、弥散加权成像序列检查，有完整的可供分析的临床资料及影像学资料。(4)对本研究目的和意义知情并自愿参与。

1.2 FTP分型标准

头颈部CTA或MRA显示，FTP由同侧颈内动脉发出，直接延续为同侧大脑后动脉交通后段，如P1段完全缺如，则定义为完全型FTP(cFTP);若P1段存在，且P1管径<后交通动脉，则定义为部分型FTP(pFTP)。

1.3 图像分析

将采集的头颈部血管图像传至工作站进行处理，采用最大密度投影、容积再现技术、曲面重建对脑血管进行重建和分析，颅内各血管段的形态学变异包括变细，发育不良和缺如。

2、结果

2.1 FTP分型与合并新发脑梗死的分布情况

在45例患者中，cFTP20例(44.44%),其中双侧cFTP11例，1侧cFTP9例；pFTP17例(37.78%),其中双侧pFTP3例，1侧pFTP14例；1侧cFTP另1侧pFTP8例(17.78%);前循环脑梗死23例(51.11%)、后循环脑梗死16例(35.56%),同时发生前后循环脑梗死6例(13.33%,表1)。

2.2 FTP与侧支循环的相关性

在45例患者中，颈动脉系统狭窄或闭塞12例(26.67%),椎基底动脉重度狭窄或闭塞20例(44.44%),颈动脉和椎基底动脉均有狭窄或闭塞13例(28.89%),前循环脑梗死患者和pFTP患者以颈动脉狭窄或闭塞最多见(表2～3)。

cFTP合并同侧大脑前动脉闭塞且P1段管径=后交通动脉管径时，可建立颈内动脉-后交通动脉-P1段-大脑后动脉-大脑前动脉软脑膜吻合侧支代偿(图1～3)。pFTP合并同侧颈内动脉狭窄且P1段管径<后交通动脉管径时，不能建立由后循环-右侧后交通动脉-右侧前循环的有效代偿，发生右侧前循环梗死(图4～7)。FTP合并椎基底动脉闭塞时，可建立颈内动脉-大脑后动脉代偿，颈内动脉-后交通动脉-P1段-双侧小脑上动脉侧支代偿，不能建立颈内动脉-基底动脉分支(除大脑后动脉和双侧小脑上动脉)的有效代偿(图8～12)。

3、讨论

FTP是指直接起源于颈内动脉系统的大脑后动脉，是Willis环最常见的一种先天性变异。有研究报道11%～46%成年人中发现了FTP,1侧FTP的发生率为4%～26%,双侧FTP的发生率为l%～9%[1,2,5]。大脑后动脉作为Wi1lis环上重要的组成部分，其在建立前后循环初级侧支血流代偿有着重要的作用，而FTP解剖结构的变异，改变了常规潜在的侧支途径，因而出现反常的临床结局[2,6]。

FTP增加后循环脑梗死的风险[7]。本研究结果显示，前循环、后循环、前后循环脑梗死比例分别为51.11%、35.56%、13.33%,后循环脑梗死比例低于前循环脑梗死。可能的原因：(1)因为FTP的存在，颈内动脉-后交通动脉中的血流增加，压力梯度改变，导致血管壁的损伤，颈内动脉更容易出现动脉粥样硬化病变[8]。(2)FTP起源于同侧颈内动脉，FTP使颈内动脉系统供血负担增大，血流动力学不稳时，例如低灌注，更易于发生分水岭脑梗死。(3)当颈内动脉严重狭窄或闭塞时，血流动力学发生改变，cFTP不能快速、有效的建立由后循环向前循环的初级侧支代偿、及大脑后动脉与大脑中动脉、大脑前动脉的软脑膜次级侧支代偿。即使是pFTP存在也可能因为基底动脉发育不良、纤细，通过P1段从颈内动脉逆向“盗血”进一步加重前循环缺血，使患者前循环脑梗死的风险及严重程度增加[1]。另外，由于FTP完全属于颈内动脉，颈内动脉完全闭塞、低灌注或栓子脱落时，可能造成相悖于正常状况的后循环脑梗死或前后循环同时梗死。

颈内动脉血流量增加，也导致基底动脉灌注减少，长期处于低血流量状态的基底动脉逐渐变细、基底动脉的穿支动脉也可能出现减少或闭塞。存在FTP的患者较正常人群基底动脉管径变细减少了18%,尤其双侧FTP患者更容易合并基底动脉发育不全，由于基底动脉本身纤细，其易于发生动脉狭窄比例增高。本研究结果提示，FTP合并椎基底动脉狭窄或闭塞的比例为44.44%,高于合并颈动脉系统狭窄或闭塞的比例26.27%。其中cFTP和1侧cFTP另1侧pFTP的椎基底动脉狭窄发生率分别为65.00%、25.00%,pFTP占29.41%。当椎基底动脉系统存在狭窄或闭塞性病变时，pFTP通过P1由前循环向后循环代偿供血，其代偿能力取决于后交通动脉和P1段管径，可减轻或避免非大脑后动脉供血区的后循环脑梗死发生。而cFTP因不能建立前后循环侧支，所以不能代偿除大脑后动脉以外的后循环区域的血供；此外，同侧大脑后动脉与大脑中动脉、大脑前动脉的软脑膜侧支代偿也不能建立，所以非大脑后动脉供血区的后循环区域发生脑梗死。本研究椎基底动脉狭窄患者中穿支动脉病变导致的脑桥梗死比较常见。另外，对于双侧FTP的患者当基底动脉闭塞或栓子脱落易导致双侧小脑梗死，均发生于cFTP,其中1例伴有枕叶梗死。

FTP改变了常规状态下前后循环侧支代偿的途径，对于不同血管供血区同时出现梗死或者无法确定栓子来源的反常栓塞事件时，应考虑有无FTP的可能。总之，FTP合并脑动脉狭窄患者的侧支循环有明显的特点，值得进行个体化评估。由于本研究前期纳入的病例数相对较少，所以伴脑动脉狭窄的不同分型FTP与不同部位脑梗死之间的联系有待进一步研究。

参考文献:

[5]彭汤明,董劲虎,杨晓波,等.经眶外侧入路夹闭破裂胚胎型大脑后动脉动脉瘤的临床疗效[J]中华神经外科杂志,2018,34(5):459-462.

文章来源：张敬艳,刘明浩,杨超,朱磊,王佳楠,郭姗姗,黄玲.老年脑动脉狭窄患者胚胎型大脑后动脉与侧支循环的相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(11):1129-1132.