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彩超联合MRI对胆道梗阻定位和定性诊断的临床应用

2021-09-24 111 上传者：管理员

摘要：：目的研究彩超联合MRI对胆道梗阻定位和定性诊断的临床应用。方法回顾性分析2016年1月至2019年1月宜昌市夷陵医院和国药葛洲坝中心医院收治的经病理或手术确诊的246例胆道梗阻患者临床病案资料,所有患者术前均行彩超(CDUS)、磁共振(MRI)检查,以病理或手术诊断结果为"金标准",比较CDUS、MRI、CDUS联合MRI对胆道梗阻定位和定性的价值。结果三种诊断方法中,CDUS对胆道梗阻定位诊断准确率最低,为96.75%,MRI对胆道梗阻定位诊断准确率为98.37%,CDUS+MRI对胆道梗阻定位诊断准确率最高,为99.19%,但三者比较差异无统计学意义;三种诊断方法对良性病变的诊断中,CDUS诊断准确率最低,为85.43%,MRI诊断准确率为92.05%,CDUS+MRI诊断准确率最高,为95.36%,比较差异有统计学意义(P<0.05);三种诊断方法对恶性病变的诊断中,CDUS诊断准确率最低,为82.11%,MRI诊断准确率为91.58%,CDUS+MRI诊断准确率最高,为94.74%,比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论彩超联合MRI在胆道梗阻的定位和定性诊断中具有较高准确率,尤其在定性诊断中具有较高价值,值得推广使用。

关键词：
定位
定性
彩超
磁共振
胆道梗阻
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胆道梗阻是胆汁排出道的任一段因胆管腔内病变、管壁外浸润压迫、管壁自身疾病等引起胆汁排泄不畅或者完全堵塞的常见胆道系统疾病[1]。胆道梗阻易损伤肝、肾功能，引发肝、肾衰竭。在外科急腹症中死亡率较高。相关研究表明，及时积极有效地干预是治疗胆道梗阻性疾病的关键[2]。及早准确诊断胆道梗阻位置、性质对治疗方案的制定以及病情转归具有积极影响。目前临床诊断胆道梗阻的影像学方法较多，较常用的有螺旋CT三维成像技术、内镜逆行性胰胆管造影、彩色多普勒超声(colordopplerultrasound,CDUS)、磁共振成像(magneticresonanceImaging,MRI)[3]。内镜逆行性胰胆管造影是有创检查，对操作者技术经验要求较高且费用昂贵，CT三维成像辐射较高。相较而言，CDUS及MRI具有无创、无辐射、操作简单等优点而广泛应用于临床。但目前临床多是CDUS、MRI单独诊断胆道梗阻的报道，缺乏CDUS联合MRI诊断胆道梗阻的研究。故本文回顾性分析宜昌市夷陵医院和国药葛洲坝中心医院收治的经病理或手术确诊胆道梗阻的患者临床资料，探讨CDUS联合MRI诊断胆道梗阻的价值。

1、资料与方法

1.1一般资料

经医学伦理委员会审核批准，回顾性分析2016年1月至2019年1月宜昌市夷陵医院和国药葛洲坝中心医院收治的经病理或手术确诊的246例胆道梗阻患者临床病案资料。诊断标准：参照《胆道系统疾病诊疗指南》[4]。纳入标准：经病理或手术确诊胆道梗阻患者；年龄≥18岁；临床病案资料完整者。排除标准：合并严重心、肝、肾、肺功能异常；合并精神障碍性疾病；妊娠期或哺乳期妇女；合并血液系统、免疫系统疾病。246例患者中男139例，女107例；年龄24～69岁，平均年龄(60.82±4.54)岁；病理检查良性151例，恶性95例；病灶定位：胆总管101例，肝门区56例，胰腺段43例，胰上段24例，壶腹段22例。所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

CDUS检查：采用GELOGIQE9、PhilipsE8、PhilipsE9、PhilipsAffiniti50进行CDUS检查。所有患者检查前禁食8h，患者取仰卧位，必要时取胸膝卧位。采用超宽频的凸阵探头，频率为1～5MHz，对右肋下横断面、右肋下纵断面、剑突下横断面、右肋间隙斜断面进行多切面的扫查。

MRI检查：采用德国西门子Essenza1.5T超导磁共振扫描仪，8通道体部相控阵线圈和呼吸门控技术进行MRI检查。所有患者检查前禁食8～10h，指导其进行呼吸训练。取患者仰卧位，行轴位T1WI、T2WI横断面扫描，冠状位快速自旋回波扫描。设置冠状位扫描参数：TR/TE为4.4/1.9,FOV为400mm，矩阵为165×272，层厚为6mm，层间距1mm，扫描层数17层。T1WI参数为：TR/TE为220/2.4,FOV350～450mm，矩阵165×272，层厚为8mm，层间距为1.5mm，扫描层数为18层；T2WI参数：TR/TE为6000/111,FOV为350～450mm，矩阵为224×320，层厚为8mm，层间距为1.5mm，扫描层数为18层。

图像分析：由宜昌市夷陵医院和国药葛洲坝中心医院影像科2位经验丰富的胆道系统影像学医师在双盲情况下对所有患者检查图像作诊断，2位医师结论一致为最终诊断结果，如有不同则经2位老师讨论后得出最终诊断结果。

1.3评价指标

定位诊断结果：以病理或手术诊断为“金标准”，记录并比较CDUS、MRI以及CDUS联合MRI的检查结果对胆道梗阻定位诊断的准确率。定位诊断准确率=影像学定位诊断准确例数/总例数×100%。定性诊断结果：以病理或手术诊断为“金标准”，记录并比较CDUS、MRI以及CDUS联合MRI的检查结果对胆道梗阻定性诊断的准确率。定性诊断准确率=影像学定性诊断准确例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0软件统计分析，计量资料以形式表示，采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1定位诊断结果比较

三种诊断方法中，CDUS对胆道梗阻定位诊断准确率最低，为96.75%;MRI对胆道梗阻定位诊断准确率为98.37%;CDUS+MRI对胆道梗阻定位诊断准确率最高，为99.19%，但三者比较差异无统计学意义，见表1。

2.2定性诊断结果比较

三种诊断方法对良性病变的诊断中，CDUS诊断准确率最低，为85.43%;MRI诊断准确率为92.05%;CDUS+MRI诊断准确率最高，为95.36%，比较差异有统计学意义(P<0.05)。三种诊断方法对恶性病变的诊断中，CDUS诊断准确率最低，为82.11%;MRI诊断准确率为91.58%;CDUS+MRI诊断准确率最高，为94.74%，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3典型病例影像分析

典型病例影像分析结果见图1～图2。

3、讨论

胆道梗阻是临床外科常见急腹症，主要表现为巩膜黄染、发热、恶心、呕吐，上腹疼痛等胆汁代谢障碍综合症状。导致肠道梗阻的病变，少数为恶性，多为良性。胆道梗阻定位诊断以及良、恶性病变的鉴定直接影响临床手术或治疗方案的制定。相关文献报道，准确的术前诊断可有效节省诊疗时间，降低治疗难度，还可缩短术中查探时间进而提高手术效率，有利于预后[5]。因此准确判定胆道梗阻良、恶性病变以及发病部位显得尤为重要。目前临床除临床症状、实验室检查等初步检查外，主要诊断依据为影像学检查。CDUS以及MRI因其无创伤、无辐射、操作简便等优势在临床上广泛使用。本文回顾性分析宜昌市夷陵医院和国药葛洲坝中心医院收治的胆道梗阻患者临床资料，探讨CDUS、MRI在胆道梗阻定性和定位诊断上的优劣势，并分析CDUS联合MRI对于胆道梗阻定性、定位诊断的价值。

胆道系统主要包括肝内、胆囊、肝外胆管和Oddi括约肌。源起肝内的毛细胆管，最终在胰管处汇合，开口在十二指肠的乳头处，外周环绕Oddi括约肌[6]。肝内胆管与肝内门静脉、肝动脉及其分支的走行大概一致，同被一结缔组织鞘包裹。肝外胆管为肝的左右肝管出肝脏后，在肝门部汇合，肝总管与胆囊管汇合成为胆总管，胆总管分为十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠内壁段[7]。壶腹部是胆总管下段和胰管汇合后穿过十二指肠降部，开口于十二指肠乳头并稍膨大的部分。本研究结果显示，CDUS及MRI对胆道梗阻定位诊断准确率均较高，MRI稍高于CDUS，但比较差异不明显，联合诊断后准确率有所提高，提示CDUS联合MRI诊断胆道梗阻病变位置准确性更高。本研究发现CDUS及MRI漏诊病例均多为胆总管结石，CDUS漏诊主要因图像受肠胃气体影响，部分显示不完整或胆管扩张显示不明显，MRI漏诊原因可能是受MRI空间分辨率影响，对胰管分支和末端以及远端肝胆管显示不佳，胆汁掩盖微小结石造成[8]。

发生胆道梗阻后，胆道主要病理改变是黄疸以及胆管扩张。胆道梗阻良性病变主要包括炎性狭窄、胆总管囊肿、胰腺炎、胆道结石、胆道蛔虫等，其共同影像学表现为胆管轻度、中度扩张，胆管壁清晰、光滑[9]。本研究结果中，良性病变151例，胆总管结石、炎性病变、胰腺炎病变例数较多。CDUS检查中，胆管结石显示管内稍高回声团或强回声团，后方伴随声影，少数的较小结石可为较弱回声，不伴声影，肝内胆管结石多呈条索状或者单个分布，后方伴随声影，与伴行门静脉分支表现为“平行管”征象[10]。胆管炎性狭窄则表现为胆管逐渐变细，呈“鼠尾”改变。胰腺炎CDUS表现为胰腺轮廓不清，边缘不光整，回声增粗、增强，分布不均，可见强回声散在或密集分布，主胰管呈不规则串珠样扩张改变[11]。MRI检查中，胆管结石可见胆总管、肝内胆管、胆囊内结节状、点状、圆形等异常信号，梗阻端为“杯口征”[12]。炎性狭窄也表现为胆管逐渐狭窄，呈“鼠尾”改变，管壁柔软，表现为环形均匀增强，无截断，肝内胆管扩张可为“枯枝”状[13]。胰腺炎表现为T1WI等信号或低信号，T2WI高信号，胆管壁光滑，主胰管“串珠样”表现，可见钙化灶。本文中CUDS诊断良性胆道梗阻准确率最低，MRI稍高，CUDS联合MRI诊断准确率最高，为95.36%。分析漏诊原因，本研究认为在胆总管下半段的诊断中，CUDS的诊断易受胃肠气体干扰，导致影像显示不清晰或不完整，MRI不存在这个问题，而MRI对一些远端的微小病灶因为分辨率不高的原因，可能出现漏诊或误诊现象。因此联合CUDS和MRI诊断胆道梗阻良性病变具有较高的临床意义。

胆道梗阻恶性病变包括胆囊癌、胆管癌、胰头癌、壶腹癌等，大部分为腺癌，可表现为乳头状、结节状、弥漫状、浸润状等形态，而末端梗阻形态可有截断型、漏斗型、肿块型。本研究患者中，肝门胆管癌、胰头癌、胆总管癌这三类恶性病变较多。CDUS诊断胆道梗阻恶性病变时，肝门胆管癌主要表现为肝门部有实性肿块，边界不清晰，形态不规则，管壁连续中断，回声不均匀，可见血流信号等。胆总管癌主要表现出胆总管中下段实性肿块，形态不规则，边界不清晰，回声不均匀，管壁模糊不清晰，有“截断”状改变[12]。胰头癌则呈现出胰头部的实性肿块，形态不规则，边界不清晰，回声不均匀，可见棒状血流信号。MRI诊断中，肝门部胆管癌表现为肝门区的肿块，形态不规则，T1WI信号低，T2WI信号稍高，增强则表现为不均匀的延迟增强，扩张程度不一，呈“软藤征”。胆管癌表现为梗阻部位不稳定，狭窄不对称，胆管突然截断，近段胆管重度扩张，肝内胆管“软藤征”改变。胰头癌则表现为T1WI低信号，T2WI稍高信号，增强后为低信号肿块，主胰管扩张，肝内胆管可呈现“双管征”、“空虚征”、“软藤征”等[14]。本研究中，CDUS对胆道梗阻恶性病变诊断准确率较低，MRI稍高，两者联合诊断准确率最高，三者诊断准确率比较差异有统计学意义，提示CUDS联合MRI对胆道梗阻良恶性诊断均有较高价值。