糖尿病脑病(diabetic encephalopathy,DE)是一种与糖尿病相关的中枢神经系统并发症之一,受多种危险因素(如高血压､血脂异常､血糖控制不佳､肥胖和吸烟等)影响｡患者主要临床表现为认知功能减退､决策障碍及情绪障碍[1],对其正常生活造成严重影响｡DE病理上表现为颅内组织结构､功能改变,如大脑灰质､ 白质和海马体萎缩,突触可塑性损伤[2-3]｡目前,常规的DE治疗方法包括药物治疗､饮食管理和运动锻炼｡然而,这些方法常难以满足患者的全面护理需求,而且仍存在认知功能恢复和血糖控制方面的挑战[4]｡Habilitation护理模式作为一种整体化､综合性的护理管理方法,强调对患者的身体､心理和社会层面进行全面干预[5],在阿尔茨海默病的临床研究中已被证实可提高患者的自我护理能力和自主化,可促进认知功能恢复[6]｡此外,Habilitation护理模式还注重家庭支持和社会资源的整合,可为患者提供良好的康复环境｡同时相关研究表明,DE可能存在神经损伤､炎症反应和应激指标改变[7-8]｡基于此,本研究旨在通过应用Habilitation护理模式进行DE患者的全面护理和管理,评估其对患者血糖控制和认知功能改善情况,并检测患者神经损伤､氧化应激反应以及炎症严重程度变化,以推动DE防治工作的进一步发展｡

1、资料与方法

1. 1临床资料

选取2021年1月—2023年6月在秦皇岛市中医医院接受治疗的DE患者398例｡采用随机数表法分为观察组和对照组,各有患者200例､198例｡2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0. 05),见表1｡本研究经秦皇岛市中医医院伦理委员会批准(202001E),所有患者均自愿参与此次研究并签署知情同意书｡

表1 2组糖尿病脑病患者一般资料比较组别

1. 2诊断标准

(1)患者符合糖尿病诊断标准[9],随机血糖(FPG)≥11. 1 mmol / L (或空腹FPG≥7. 0mmol / L,或葡萄糖负荷后2hFPG≥11. 1 mmol / L),伴典型糖尿病症状一次测量即可,无症状患者择日再次测定血糖以明确诊断;(2)患者符合DE的诊断[10],患者有明确的糖尿病病史及相关并发症,伴有认知障碍/决策障碍/情感障碍,排除其他原因的脑病,脑CT扫描或MRI可见脑萎缩性变化｡

1. 3纳入与排除标准

纳入标准:(1)患者的血糖控制不佳,频繁出现高低血糖波动等情况;(2)患者的年龄为20~80岁｡排除标准:(1)患有其他严重神经系统疾病(如脑卒中､帕金森病等)患者;(2)合并新近的心脏病发作､严重的心律失常或心力衰竭者;(3)合并恶性肿瘤､肾功能衰竭等疾病者;(4)无法参与长期随访的患者;(5)合并严重神经系统症状(如昏迷､意识障碍)者｡

1. 4干预方法

视患者的具体情况予以降糖药物(二甲双胍､磺脲类药物､α-葡萄糖苷酶抑制剂等)､认知改善药物(胆碱酯酶抑制剂:多奈哌齐､卡巴拉汀)､血压控制､血脂控制药物治疗｡此外,2组患者给予相应的护理干预｡

1. 4. 1对照组

采用常规护理干预｡(1)每日餐后行血糖测量｡(2)指导患者合理饮食,控制碳水化合物摄入量､增加膳食纤维摄入｡(3)通过饮食､运动等方式调整患者体重｡(4)为患者讲解相关糖尿病知识,培养其自我管理能力｡给予患者心理支持,帮助患者应对糖尿病及其脑病的挑战,减轻焦虑和抑郁情绪｡ 持续进行2个月｡

1. 4. 2观察组

采用Habilitation护理模式干预｡具体步骤如下,(1)交流干预:与患者建立良好的护患关系,促进患者理解和配合治疗;使用清晰､简洁和具体的语言与其交流;鼓励患者表达感受和需求,倾听患者的意见和疑虑,以增加患者对疾病的理解和合作性｡(2)环境干预:病房定时清理､通风,保证合适的湿度､ 温度｡此外,协助患者保持良好的个人卫生｡(3)认知干预:向患者提供关于糖尿病的基本知识､教授患者糖尿病自我监测的技巧,通过教育和训练提高患者对DE的认知水平,增强患者的自我管理能力｡(4)感觉干预:通过按摩､温热敷､冷敷等手法可缓解患者的疼痛和不适感｡此外,为患者提供富有节奏感的音乐､自然景观和香气等感觉刺激,以促进患者的放松,提高舒适感｡(5)社交干预:通过促进患者与家庭成员､其他患者和社会支持系统的互动,提供社会支持和心理支持｡此外,定期组织患者参与社交活动和支持小组,以促进患者的社会交往和心理健康｡(6)心理干预:通过倾听､支持和安慰等方式,帮助患者应对疾病和治疗过程中的心理问题｡倾听患者的情绪和需求,帮助患者建立积极的心态｡根据患者的情况指导其进行放松训练､呼吸法和正念练习等心理干预方法,以帮助患者缓解焦虑和压力｡持续进行2个月｡

1. 5观察指标

(1)主要观察指标:干预前后,对比血糖控制指标,采用蒙特利尔认知评估量表(Montrealcognitive assessment,MoCA )[11]评 估 其 认 知 水 平｡(2)次要观察指标:对2组患者的外周血神经功能指标､氧化应激指标､炎症指标进行对比,采用生活质量综合评定问卷(generic quality of life inventory,GQOL74)[12]评估生活质量变化｡

1. 5. 1血糖控制指标

(1)采用血糖仪检测空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)和餐后2 h血糖(2 hourspostprandial blood glucose,2hPG)､餐后血糖波动值(postprandial glycemic excursion,PPGE)｡(2)采集晨起空腹外周肘静脉血,生化分析仪检测糖化血红蛋白A1c(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)浓度｡

1. 5. 2神经损伤､氧化应激､炎症指标检测

抽取患者晨起外周静脉血3. 0~5. 0 mL,利用生化分析仪检测神经功能指标[神经元特异性烯醇化酶(neuron specif-·168ic enolase,NSE),浓度越高,患者神经损伤越严重]､氧化应激指标[超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)､丙二醛(malondialdehyde,MDA),SOD浓度越低或MDA越高,表示机体氧化应激反应越强烈､组织细胞损伤程度越严重]､炎症指标[白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6 )､白 细 胞 介 素- 1β (interleukin-1β, IL-1β)]浓度变化(浓度越高表示炎症反应越强烈)｡

1. 5. 3认知功能

使用MoCA进行评估｡MoCA从注意与集中能力､计算､语言､记忆､定向力､抽象思维､视空间技能和执行能力进行评估｡总分为30分｡总分越高,认知水平越高｡量表Cronhach' s α系数为0. 84｡

1. 5. 4生活质量

使用GQOL-74进行评估｡GQOL74从社会社交情况､心理功能､躯体功能､生活质量状况4个层面评估,共20个问题,总分为74~370分｡总分越高,生活质量水平越高｡量表Cronhach' s α系数为0. 77｡1. 6统计学方法 使用SPSS 20. 0统计学软件进行分析｡计量资料以x±s表示,2组间比较采用成组t检验,组内干预前后比较采用配对t检验,治疗后组间比较采用协方差分析｡计数资料以例(%)表示,比较采用χ2检验｡检验水准为α = 0. 05｡

2、结 果

2. 1 2组血糖控制指标比较

2组干预前的FBG､2hPG､PPGE和血清HbA1c水平比较差异无统计学意义(P>0. 05)｡协方差分析提示,干预前FBG､2hPG､PPGE和血清HbA1c和对干预后FBG(F = 4. 448,P =0. 013)､2hPG (F = 9. 650,P < 0. 001)､PPGE (F =8. 016,P<0. 001)和血清HbA1c(F = 4. 335,P = 0. 005)均有影响｡干预后观察组血清HbA1c浓度和2hPG､PPGE水平低于对照组,调整干预前血清HbA1c浓度和2hPG､PPGE水平后,2组比较差异有统计学意义(P<0. 01),见表2｡

表2 2组糖尿病脑病患者血糖指标比较

2. 2 2组认知功能比较

2组干预前2组MoCA总分和7项子量表得分比较差异无统计学意义(P>0. 05)｡ 协方差分析提示,干预前视空间技能和执行能力､计算､注意与集中能力､语言､抽象思维､记忆､定向力得分以及MoCA总分均对干预后的视空间技能和执行能力､计算､注意与集中能力､语言､抽象思维､记忆､定向力得分以及MoCA总分有影响(F = 3. 114､3. 970､4. 281､3. 005､6. 904､10. 572､5. 731､6. 860,均P <0. 05)｡干预后观察组2组MoCA总分和7项子量表得分高于对照组,调整干预前2组MoCA总分和7项子量表得分后,2组比较差异有统计学意义(P <0. 01),见表3｡

表3 2组糖尿病脑病患者干预前后MoCA评分比较

2. 3 2组实验室指标比较

2组干预前的血清IL-6､IL-1β､NSE､MDA､SOD浓度比较差异无统计学意义(P>0. 05)｡协方差分析提示,干预前血清IL-6､IL1β､NSE､SOD以及MDA均对干预后的血清IL-6､IL1β､NSE､SOD以及MDA均对干预后的血清IL-6(F =31. 605,P<0. 001)､IL-1β(F = 24. 553,P<0. 001)､NSE(F = 18. 641,P<0. 001)､SOD(F = 69. 044,P<0. 001)以及MDA(F = 20. 384,P<0. 001)有影响｡干预后观察组血清IL-6､NSE低于对照组､SOD浓度高于对照组,调整干预前血清IL-6､NSE和SOD水平后,2组比较差异有统计学意义(P<0. 01),见表4｡

2. 4 2组生活水平比较

2组干预前的GQOL-74得分和各项子量表评分比较差异无统计学意义(P >0. 05)｡协方差分析提示,干预前社会社交情况､生活治疗状况､心理功能､躯体功能以及GQOL-74总分均对干预后会社交情况(F = 190. 51,P<0. 001)､生活治疗状况(F = 86. 755,P<0. 001)､心理功能(F = 69. 831,P<0. 001)､躯体功能(F = 45. 229,P < 0. 001)以及GQOL-74总分(F = 423. 990,P<0. 001)有影响｡干预后GQOL-74得分和各项子量表评分高于对照组,调整干预前GQOL-74得分和各项子量表评分后,2组比较差异有统计学意义(P<0. 01),见表5｡

表4 2组糖尿病脑病患者干预前后实验室指标比较

表5 2组糖尿病脑病患者干预前后GQOL-74得分比较

3、讨 论

DE目前的临床治疗以控制血糖､改善脑循环､脑功能康复等手段为主,但因该症早期诊断困难､发病机制复杂､疾病个体差异性大､预防策略有限等原因,其治疗和护理效果欠佳[13]｡Habilitation护理模式由Joanne Koening-Coste､Paul Raia提出,从认知､感知､交流､社交､环境､心理6个方面为患者创造一个积极的护理环境｡该护理模式已在认知障碍疾病领域中获得成功,可延缓认知障碍的发展,有效改善患者的生活质量[14]｡本研究证实,Habilitation护理在改善DE患者相关症状也具有显著效果｡ 本研究中,观察组DE患者在经2个月Habilitation护理干预后,血糖控制优于对照组(干预后HbA1c浓度和2hPG､PPGE均低于对照组),MoCA总评分和部分子量表得分也较对照组显著改善,说明Habilitation护理模式能有效控制DE患者血糖,更好地改善其认知功能｡从该护理模式6个介入角度分析其原因: (1)交流干预可以改善护患沟通,促进患者对疾病的理解和合作性,有助于患者更好地接受治疗和管理疾病｡(2)环境干预可为DE患者提供舒适和安全的护理环境,有助于减少焦虑和紧张情绪,促进患者的身心舒适,有利于疾病康复｡(3)认知干预则可提供相关的教育和训练,帮助DE患者了解糖尿病的相关知识和自我管理技巧,提高患者对疾病的认知水平和自我控制能力｡(4)按摩和温热敷等,可以缓解患者的疼痛和不适感,提高患者的舒适度和生活质量｡(5)家人和社会支持系统的互动,为患者提供了社会支持和心理支持,有助于患者情绪的稳定和心理健康的提升｡(6)倾听､支持和安慰等方式,可帮助DE患者应对疾病引起的心理问题,减少焦虑和抑郁情绪,提高患者的心理健康和生活质量｡Habilitation护理模式可从多方面提高DE患者的治疗信心和依从性,从而可提高血糖控制和认知改善效果｡而干预后2组MoCA中注意与集中能力､语言､记忆､定向力得分差异无统计学意义,这可能是因为2种方案都为患者提供了适当的刺激,对其记忆功能的辅助､语言功能均有一定的效果｡ 其次,个体差异､取样差异､样本量限制也可能是以上指标得分差异无统计学意义的原因｡该组患者GQOL74得分显著改善,则也可能与Habilitation护理注重家庭､社会支持以及心理支持有关｡ 研究[15]表明,在胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗导致的高血糖状态下,脑细胞无法正常获取能量,导致能量代谢紊乱,影响脑细胞的功能｡此外,高血糖可通过多种途径(醛类､自由基的生成增加)引起氧化应激反应增加,导致细胞膜､蛋白质和DNA的氧化损伤｡高血糖状态下,机体炎症介质的表达和神经炎症反应也会增加,导致神经元损伤｡糖尿病患者在长期高血糖的作用下,可能会出现各种代谢紊乱,导致神经系统的结构和功能发生异常改变,从而诱发DE｡检测DE患者神经损伤､氧化应激､炎症指标波动,有助于临床评估患者疾病进展程度[16]｡本研究结果显示,观察组干预后IL-6(血管炎症指标)､NSE(神经损伤指标)､SOD(氧化应激指标,可反映机体自由基平衡状态以及组织细胞损伤程度)均较对照组显著改善｡NSE主要存在于神经细胞中,当机体神经组织损伤后会通过脑脊液､ 损坏的血脑屏障进入外周循环,进一步损伤血管内皮细胞,导致病情恶化｡因此NSE的浓度与神经损伤的严重程度呈正比｡

本研究中,对照组的NSE呈小幅度升高趋势,而观察组降低,可见Habilitation护理模式可延缓患者的神经损伤,这可能与患者炎症､氧化应激得到了积极控制有关｡而观察组认知功能的改善优势也与其神经损伤延缓存在一定的相关性｡本研究中,2组IL-1β浓度､MDA浓度差异无统计学意义,可能与本研究的样本量过少有关｡ 综上所述,Habilitation护理模式对DE患者有积极影响,通过个性化护理计划和多学科合作,该模式能够促进血糖的稳定和认知功能的恢复｡需注意的是, DE患者的个体差异对Habilitation护理模式存在一定的影响｡本研究因条件限制,无法将DE患者的个体差异进行深入分析｡同时,本研究缺乏对Habilitation护理模式长期影响的了解,致使研究存在一定的不足和局限性｡在未来的研究中,会增加研究样本的数量､ 分析和考虑DE患者的个体差异,并进行长期的随访和跟踪研究,以为临床实践和DE护理提供更有效的参考｡利益冲突 无

参考文献:

[1]梁沛余,常秀君,马晓雨,等.基于网络药理学探究十八味诃子利尿丸治疗糖尿病脑病的分子机制[J].中成药,2022,44(8):2694-2699.

[2]冯晓帆,王艳杰,刘羽茜,等.在补脾益气法调节PKB/ GSK-3β信号通路缓解糖尿病脑病中沉默LncRNA MALAT1的研究[J].时珍国医国药,2022,33(7):1597-1601.

[3]刘亚娟,吴小芬,魏红红,等.细胞焦亡及其在糖尿病神经病变中的作用研究进展[J].山东医药,2023,63(7):104-108.

[4]庞建民,冯晓曼,苗萌,等.家庭医生签约服务模式下采用中西医结合方式对社区老年糖尿病脑病患者进行健康管理的效果[J].重庆医学,2022,51(S02):161-165.

[6]彭阿丽,王越,左聪敏,等.基于Habilitation护理模式提高轻中度阿尔茨海默病患者日常生活能力[J].中国卫生质量管理,2020, 27(4):114-118.

[7]高欣冉,葛金芳.脑源性神经营养因子在2型糖尿病认知功能障碍机制中作用的研究进展[J].中国糖尿病杂志,2022,30(4): 305-309.

[9]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.[10]武翠玲,刘弘毅,范源,等.糖尿病脑病的发病机制研究进展[J].昆明医科大学学报,2022,43(7):145-151.

[13]黄秦川,唐诗韵,冷玉琳,等.基于“浊邪害清”理论探究糖尿病脑病的病机内涵及防治[J].中国中医基础医学杂志,2024,30(12):2116-2120.[14] KUANG Y,HE Z,WANG G,et

基金资助:河北省中医药管理局科研计划项目(2024420);

文章来源:王雪,董兵轮,芦阳,等.Habilitation护理模式对糖尿病脑病患者血糖控制及认知功能的影响[J].中华全科医学,2025,23(01):167-171.