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皮下分离术增强2940nm铒激光治疗痤疮萎缩性瘢痕的疗效

2025-06-18 86 上传者：管理员

摘要：目的探讨皮下分离术是否能增强2940nm铒激光治疗面部萎缩性痤疮瘢痕的疗效｡方法选择2021年3月—2024年3月本院皮肤科收治的50例萎缩性瘢痕患者作为研究对象,采用随机数表法分为单纯铒激光组和铒激光+皮下分离组两组,每组各25例｡铒激光组患者采用2940nm铒激光治疗,铒激光+皮下分离组患者先进行皮下分离后再进行铒激治疗,所有患者每1~3个月治疗1次,共治疗3次｡治疗后6个月对所有患者进行临床疗效评估,分析3次治疗后患者瘢痕的ECCA权重评分､不良反应情况及满意度调查｡结果两组间一般资料比较差异无统计学意义｡铒激光+皮下分离组患者3次治疗后6个月ECCA评分为(61.54±17.60)分,明显低于单纯铒激光组的(74.40±26.38)分,差异具有统计学意义(P<0.05)｡铒激光+皮下分离组不良反应总发生率为16%(4/25),铒激光组的12%(3/25),两组不良反应发生率相当(P>0.05)｡水肿､红斑､疼痛及结痂是最常出现的不良反应,但一般都是暂时的,未出现严重不良反应,联合组患者满意率明显提高｡结论皮下分离术可增强2940nm铒激光治疗面部萎缩性痤疮瘢痕的疗效,且不会增加不良反应,值得在临床上推广｡

关键词：
2940nm铒点阵激光
流行病学
痤疮
痤疮瘢痕
皮下分离术
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痤疮是青春期常见的疾病,根据国外的流行病学调查,痤疮患者中痤疮瘢痕的患病率约为43%,其中,重度痤疮患者发生痤疮瘢痕的风险明显高于轻度和中度痤疮患者[1]｡痤疮瘢痕会给患者带来情感和心理上的痛苦,也是导致自杀的一个因素,它与抑郁､自尊心低落､身体形象改变､焦虑､社交互动改变､愤怒､学习成绩差和失业有关[2]｡痤疮瘢痕根据组织损伤的程度和深度有不同的外观｡痤疮瘢痕主要分为萎缩性和增生性,也可发生瘢痕疙瘩,在临床中萎缩性最为常见[3,4]｡萎缩性痤疮瘢痕按其破坏深度和大小又分为冰锥型､箱车型和滚轮型｡其中冰锥型最常见,占60%~70%,呈深V型,直径小于2mm,可深达真皮甚至皮下,边缘陡峭,形似冰锥凿痕｡箱车型瘢痕约占20%~30%,呈U形,直径约1.5~4mm,深浅不一,基底较宽｡滚轮型瘢痕约占15%~25%,呈W形,直径最宽,可达5mm,深度较浅,外观高低起伏[4]｡治疗痤疮瘢痕的治疗方式有很多,包括手术切除､点阵激光疗法､微晶磨皮､真皮填充剂､皮下切开､脂肪移植､化学换肤､三氯乙酸局部治疗等,单一疗法效果不佳｡激光医学设备的引入显著提高了痤疮瘢痕的治疗效果[5,6]｡剥脱性,非剥脱性激光设备可明确治疗多种类型的疤痕,包括痤疮后瘢痕｡剥脱性激光包括超脉冲CO2点阵激光和铒钇铝石榴石激光器(Er:YAG激光器)､2940nm铒点阵激光是最常用的类型｡由于超脉冲CO2点阵激光会出现长期的红斑､肿胀和色素沉着等副作用,特别是在皮肤较黑的人群中,限制了它的使用｡与CO2点阵激光相比,2940nm铒激光治疗的主要优点是术后疼痛和红斑持续时间更短,对皮肤的热损伤和创伤较少,色素沉着的危险也降低了[6]｡皮下分离术(subcision)是一种皮肤外科治疗方法,即破坏真皮浅层中受损的胶原蛋白,促进新胶原蛋白的形成并改善整体瘢痕,针对某些特定凹陷型萎缩性瘢痕具有很好的效果｡上述所有技术的工作原理都是破坏真皮表层受损的胶原蛋白,促进新胶原蛋白的形成,改善整体瘢痕｡在临床上我们发现患者通常合并不同类型的瘢痕形式,联合疗法往往较单一疗法效果好,故本文旨在探索皮下分离术能否增加2940nm铒激光治疗痤疮萎缩性瘢痕的疗效及其安全性｡

一､资料与方法

1.一般资料:

选择2021年3月—2024年3月本院皮肤科收治的50例萎缩性瘢痕患者作为研究对象,年龄18~40岁,病程两年以上,皮损面积20~50cm2,Fitzpatrick皮肤分型为Ⅲ~Ⅳ型,所有患者治疗前均签署知情同意书｡排除标准:(1)期望值过高者;(2)对日光敏感者;(3)妊娠期､哺乳期､糖尿病､皮肤或血管疾病等合并症或服用免疫抑制药物的患者;(4)瘢痕体质者;(5)在过去6个月内进行过面部美容治疗者｡将50例患者采用随机表法分为单纯铒激光组和铒激光+皮下分离组两组,每组各25例｡本课题通过上海交通大学医学院附属第六人民医院南院(上海市奉贤区中心医院)的伦理委员会审批同意后开展(批号:奉中心伦审2021-KY-17-01)｡

2.方法:

两组患者入院后在治疗前所有患者使用佳能G16相机拍照,治疗区域外涂利多卡因乳膏(北京紫光制药有限公司)表面麻醉封包1h后清洁面部皮肤并碘伏消毒｡单纯铒激光组:2940nm铒激光(飞顿二号,以色列飞顿公司激光公司)根据痤疮瘢痕的深浅选择光斑大小为7mm×7mm或9mm×9mm,能量1000~1400mJ/P,中-长脉宽,治疗头垂直并紧贴于皮面进行扫描,光斑之间1/5的覆盖率,重复3~10次,以皮肤轻度发红､出现疼痛､灼热感为宜,所有治疗避开唇部及眼周皮肤｡治疗后立即冰敷30min,嘱患者保持创面干燥,局部使用抗生素乳膏2次/d,待痂皮自然脱落,1周内避免沾水､严格防晒｡铒激光+皮下分离组:先进行皮下分离术:沿瘢痕边缘向瘢痕基底部真皮层以30~45°斜角刺入小针刀(华佗牌,1.00×80mm),轻柔平行移动针头,防止皮肤穿孔及对皮下组织造成损伤,避免穿刺太深,略微超过病变区域｡分离结束后,用纱布按压止血,然后再重复d单纯铒激光组治疗方法｡根据患者恢复情况,每隔1~3个月治疗1次,所有患者完成3次治疗后6个月进行疗效评估｡

3.观察指标:

(1)临床疗效评价:治疗前及治疗后6个月由相同的两位皮肤科医师同时对照片进行盲法观察,临床评价患者未治疗及治疗后瘢痕改善程度｡疗效判定标准如下:痊愈:治疗后瘢痕修复面积在90%及以上,基本恢复面部外观,疗效极为满意;显效:治疗后瘢痕修复面积在60%~89%,患处皮肤较为接近周围正常皮肤,疗效满意;有效:治疗后瘢痕修复面积在30%~59%,在一定程度上改善了患处皮肤外观,疗效较为满意;无效:治疗后瘢痕修复面积在30%以下,面部外观没有改善,疗效不满意｡痊愈+显效+有效=总有效率｡(2)痤疮瘢痕ECCA评价:由本科室3位临床医生采用痤疮瘢痕权重评分表(ECCA)[7]对治疗部位进行评分｡根据痤疮瘢痕的性状和密集程度权重评分方法如下:a值:按照瘢痕性质分类:V型瘢痕:直径<2mm,权重分为15;U型瘢痕直径2~4mm,边缘锐利,权重分为20;M型瘢痕直径>4mm,边缘多不规则,权重分为25;b值:按照瘢痕密集程度定量分:无瘢痕计0,少量瘢痕计1分(瘢痕数目≤5处),有限量瘢痕计2分(5<瘢痕数目≤20处),大量瘢痕计3分(20<瘢痕数目);最终瘢痕部位得分为:a值×b值;权重下降率=(治疗前权重-治疗后权重)/治疗前权重×100%｡(3)安全性评价:观察并记录整个治疗过程中不良反应(红斑､色素沉着､色素减退､瘢痕等)发生情况并计算发生率,不良反应发生率=发生不良反应的患者数÷患者总数×100%｡(4)患者满意度评价:患者对治疗前后的疗效采用4分制法进行评价｡皮损改善0%~25%=1分,皮损改善26%~50%=2分,皮损改善51%~75%=3分,皮损改善76%~100%=4分｡总满意率=(1×n1+2×n2+3×n3+4×n4)/(4×N总数)｡

4.统计学处理:

应用GraphPadPrism5.0软件进行数据分析,计量资料以(x±s)表示,进行t检验,计数资料以[n(%)]表示,进行χ2检验｡两组之间有效率的比较用秩和检验｡以P<0.05为差异具有统计学意义｡

二､结果

1.两组一般资料比较:

铒激光+皮下分离组中男18例,女7例,平均年龄(25±3)岁;铒激光组中男19例,女6例,平均年龄(25±3)岁,两组病程均为(10±3)年,两组患者一般资料比较,差异均无统计学意(P>0.05)｡见表1｡

表1两组患者一般资料比较

2.两组临床治疗效果比较:

铒激光+皮下分离组治愈7例､显效8例､有效8例､无效2例,临床总有效率为92%;铒激光组治愈4例､显效6例､有效8例､无效7例,临床总有效率为72%,两组差异具有统计学意义(P=0.0339<0.05,Z=2.121)｡见表2｡

表2两组临床治疗效果比较

3.两组患者治疗前后ECCA评分比较:

两组患者首次治疗前ECCA评分均相近,差异无统计学意义(P=0.904>0.05)｡铒激光+皮下分离组患者第3次治疗后6个月ECCA评分为(61.54±17.60)分,明显低于单纯铒激光组的(74.40±26.38)分,差异具有统计学意义(t=2.06,P<0.05)｡见表3｡

4.两组不良反应发生率比较:

整个治疗过程中,铒激光+皮下分离组2例患者出现红斑,2例患者出现色素沉着,无新发瘢痕出现;单纯铒激光组2例患者出现红斑,1例患者出现色素沉着,两组患者均未出现感染､色素脱失､新生瘢痕等｡铒激光+皮下分离组不良反应总发生率为16%(4/25),铒激光组的不良反应总发生率为12%(3/25),两组不良反应发生率相当,差异无统计学意义(P>0.05)｡见表4｡两组在整个治疗过程中很少出现水疱,只有单纯铒激光组有1例患者出现水疱,5d后水疱完全消失,该例患者后期未见色素沉着｡皮下分离术后短期内会出现皮下血肿､疼痛､水肿,一般5~7d内可完全消退,同时本研究也发现患者进行皮下分离术中疼痛轻微,均能承受,不需要额外局部麻醉｡

表3两组患者治疗前及治疗3次治疗后6个月ECCA评分比较

表4两组不良反应发生率比较

5.两组临床患者满意度比较:

通过对治疗6个月患者满意度调查结果发现,铒激光组患者满意率为64%,铒激光+皮下分离组患者满意率为78%,两组治疗的患者满意度评分差异具有统计学意义(P=0.029<0.05),见表5｡可见皮下分离术可增加铒激光治疗痤疮瘢痕的疗效,患者的满意度明显提高｡

表5两组临床患者满意度比较

6.治疗典型案例展示:

患者男,26岁,面部痤疮后萎缩性瘢痕病史10年｡治疗前双侧面部可见大量萎缩性痤疮瘢痕,V､U､M型同时存在｡纳入铒激光+皮下分离组,采用2940nm铒激光+皮下分离治疗,共治疗3次,铒激光治疗参数:9×9pixel,1500mJ,每2个月治疗1次｡首次治疗前ECCA评分为125分,第3次治疗后6个月ECCA评分为45分,萎缩性瘢痕边缘平滑,瘢痕明显变浅,局部皮肤肤色均匀｡治疗过程中未发生不良反应,3次治疗后6个月,患者对治疗效果满意｡如图1｡

图1患者治疗前后对比图

三、讨论

痤疮萎缩性瘢痕是皮肤科常见的损容性皮肤病,治疗比较棘手｡近年来随着光电技术的发展成熟,2940nm点阵铒激光已成为治疗痤疮后凹陷性瘢痕的重要方法之一｡但单纯点阵激光技术对于凹陷性瘢痕处理起来效果并不稳定,而临床上接诊的痤疮瘢痕患者大多数是较为严重的凹陷性瘢痕,因此,还应不断完善优化痤疮瘢痕患者的治疗方案[8]｡皮下离术是近年来临床治疗凹陷性痤疮的一种有效措施,采用小针刀刺入到凹陷部位皮肤真皮层,对痤疮破坏后形成的凹陷性皮损畸形结构如皮下纤维束进行松动并剔除,促进皮肤产生新的结缔组织[9]｡有文献报道,皮下分离术可增强铒激光治疗的疗效,可能的机制为针刺入皮肤会导致浅表血管局部损伤和轻微出血,微针治疗后伤口愈合分为三个阶段｡第一阶段是炎症阶段,血小板是第一反应者,释放趋化因子,最终形成血小板栓塞和中性粒细胞和成纤维细胞迁移｡第二阶段,在增殖期,单核细胞取代中性粒细胞,这些中性粒细胞随后转化为巨噬细胞并释放多种生长因子,刺激成纤维细胞迁移和增殖｡激活的角质形成细胞响应基底膜损伤后,开始产生层粘连蛋白､Ⅳ型和Ⅶ型胶原蛋白｡第三阶段为组织重塑期,成纤维细胞在真皮上层产生Ⅲ型胶原蛋白[10]｡故在皮下分离术后再辅以2940nm铒点阵激光治疗过程中产生的热效应,可以使闭塞的毛细血管扩张､消退炎症,同时刺激表真皮重塑､修复,因此达到破坏､重建痤疮凹陷性瘢痕的作用[11]｡最近,一种关于CIT(Collageninductiontherapy)治疗过程中微针的新假设被提出,微针不会造成伤口,而是让身体误以为已经受伤｡Fernandes等[12]的一项研究证实,通过比较磨皮和化学脱皮,CIT不会损伤表皮,而且副作用比其他两种治疗方法要小｡组织学检查显示,与正常皮肤相比,皮肤厚度增加,真皮乳头增多,弹性蛋白和胶原蛋白沉积,表皮与周围皮肤难以区分｡Aust等[13]也证实了先前研究的组织学结果,结果显示术后6个月弹性蛋白和胶原蛋白的增加,术后1年,表皮棘层增厚40%｡

本研究结果显示,皮下分离术可明显提高铒激光治疗痤疮萎缩性瘢痕的临床治疗疗效,在第3次治疗后6个月的ECCA评分较单纯铒激光组大幅下降,两组患者治疗过程中不良反应发生率相近,说明皮下分离术可以显著提高铒激光治疗效果且不会显著增加不良反应的发生率,患者的满意率明显得到了提高｡所以皮下分离术的优势是刺激胶原合成而不剥离表皮层,有利于改善治疗区肤色,恢复期较短,不良反应风险低,同时新生的胶原纤维相互交联形成胶原纤维网,避免瘢痕组织的坚硬,改善皮肤质地,治疗成本低(如果医生的技术､时间不算成本的话)｡有文献报道色素沉着､增生性瘢痕､肿胀､炎症､瘀斑和发红是皮下分离术的常见副作用,约50%的患者(甚至高达70%~80%的患者)会报告这些副作用[14],但是本文使用铒激光联合皮下分离术治疗痤疮萎缩性瘢痕,未发现不良反应增加的情况;这可能与本文样本量较少不足以发现这些不良反应,也可能皮下分离术联合铒激光后可抵消单独分下分离术的不良反应,本文不足之处是未设置皮下分离组作为单纯对照,这也是本课题组将进一步努力研究的方向｡另外入组患者男性患者偏多,这与临床上男性发生痤疮瘢痕的概率更高相符,但可能对治疗效果产生偏倚｡本研究的主要局限性是样本量小,研究时间短,随访时间短｡治疗次数是改善效果的重要参数,但考虑可能对患者依从性产生不利影响,本研究中患者的失访率相对较高｡接下来进一步的研究可能需要更多的患者,更多的治疗疗程,更长的随访期来改善结果,来评估铒激光联合皮下分离术治疗痤疮瘢痕的疗效和安全性｡

综上所述,铒激光联合皮下分离这两种治疗方法联合应用较好地弥补了单一疗法的不足,临床有效率高,且与单纯铒激光治疗相比不良反应相当,值得在临床推广｡

参考文献:

[8]文君,林玲,龚业青,等.超脉冲CO2点阵激光联合皮下分离术治疗面部痤疮凹陷性瘢痕的临床护理[J].国际医药卫生导报,2019,25(22):3804-3806.

[9]皇德,谭湘贞,佘跃萍,等.超脉冲CO2点阵激光联合小针刀皮下剥离法治疗痤疮凹陷性瘢痕疗效观察及分析[J].中国医疗美容,2019,9(4):39-43.

[11]向金山.超脉冲二氧化碳点阵激光联合滚轮微针治疗面部痤疮凹陷性瘢痕的效果[J].中国民康医学,2020,32(3):80-82.

基金资助:上海市奉贤区科技发展基金(20211820);国家自然科学基金(82103768);

文章来源:张付贺,范晴,邓晓蕾,等.皮下分离术增强2940nm铒激光治疗痤疮萎缩性瘢痕的疗效[J].齐齐哈尔医学院学报,2025,46(11):1057-1061.