特应性皮炎(Atopicdermatitis,AD)亦称特应性湿疹,是临床常见的慢性皮肤病,以病势缠绵、久治难瘥为特点,症状包括皮肤瘙痒、脱屑、皮肤干燥,可伴有细菌和真菌感染,严重者并发失眠、菌血症、疱疹、化脓性关节炎和心内膜炎等。全世界流行病学研究表明特应性皮炎发病率高达25%,且逐年增高[1-2],给患者和社会都带来了极大的困扰。白长川教授为首届百名全国名中医,勤于临证,博采众方,熟谙玄府学说,认为外分泌腺体应属于中医“玄府”范畴,腺体分泌异常多由“气液”输布失常所致,提出从“玄府气液”的角度论治特应性皮炎,现阐述如下。

1、玄府气液理论

玄府之说首见于《素问·水热穴论篇》,“所谓玄府者,汗孔也”。即“玄府”指人体的汗孔;《素问·调经论篇》又曰“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热”,认为玄府即肌表之腠理汗孔,认识到外热由玄府不通,卫气郁而化热所致;张仲景进一步阐发,“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也”,将腠理玄府范围扩大至三焦和脏腑,并提出“阳气怫郁不得越”“阳气怫郁在表”等寒邪闭表、郁而化热的外感病传变过程,正如叶天士所谓“伤寒流连在表,然后化热入里”[3]的病机解释;刘完素参透《黄帝内经》玄机,精研仲景六经传变,创立“玄府气液”学说,提出“玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也”[4]35,将玄府扩展为遍布人体内外、无处不有之通道门户。玄府通调滑利则气机调、血液通、津液畅、神机明。气液指营血、卫气、津液等濡润、滋养全身的精微物质,也指痰、湿、饮及瘀等气液不归正化而形成的病理物质。玄府开阖有度,贵开忌阖,气液在体内环流输布通利,脏腑肌理得以滋养,二者相互配合,维持人体正常的生理活动,即“玄府气液宣通”。“阳气怫郁,不能通畅,则为热也”[4]8,火热邪气是诸病的主要病因,六气皆从火化,故玄府致病“悉由热气怫郁,玄府闭密,而致气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也”[4]30。阐明玄府是气、血、液、神等基础物质运行的通道,确保气、血、津液等在全身的正常运行是玄府的重要功能之一。而阳热怫郁,气液等不能正常宣通,水停为湿,湿热胶结,加重玄府闭塞。二者互为因果、相互影响,形成恶性循环。简言之,“玄府”学说认为玄府致病的核心病机是玄府闭塞、阳气怫郁、气液失调。

2、特应性皮炎病因病机

中医对特应性皮炎一病早有认知,根据其形态特点及相关症状当归属于中医学“湿疮”范畴,依据其发病病位、皮损特点等,又可称为“旋耳疮”“四弯风”“奶癣”“顽湿”“浸淫疮”“血风疮”等。白长川教授认为,玄府作为维持机体气血津液运行和神机运转的重要门户,对特应性皮炎的治疗具有重要意义;但特应性皮炎往往伴随其他过敏性反应,其机制之复杂远非单纯水液代谢失调可阐释,因此从“玄府气液”角度立论更贴合其病理变化,与当今相关病变研究认知则更趋相符。

2.1 玄府郁闭为始动因素

各路医家根据现代医学的角度,根据其“结构至微,肉眼难觅”[5]与“精神荣卫、血气津液出入流行之纹理”[6]之形态、功能特点,解释“玄府”提出各色假说,如玄府-足细胞裂隙隔膜假说[7]、玄府-离子通道假说[8]。白长川教授认为,玄府需将结构与功能结合起来认识,应注重其功能特点,玄府是细胞层次物质、能量、信息流通与交换的媒介[9],能够沟通组织细胞之间和机体与外界环境,保证正常新陈代谢以及生理功能。

而玄府郁闭的原因,不外乎虚实两端。虚者多因气津不足或肾水亏虚,导致玄府衰竭,无力开阖。实者则多为外邪侵袭或阳气怫郁、湿热内阻,三者既可单独为因又可相继发生。寒邪致皮毛、肌表、毛孔或内在脏腑腠理闭塞,阳气怫郁化热,积热成湿,故刘完素曰“夫诸湿者,湿本土气,火热能生土湿,故夏热则万物湿润,秋凉则湿物燥干也。湿病本不自生,因于火热怫郁,水液不能宣行,即停滞而生水湿也”[10]。然玄府闭塞或异常开泄,则气血妄行、津液失调、精神异常、升降出入障碍,致气液失常,形成水湿痰瘀等病理产物壅滞积聚于皮肤,则发为特应性皮炎。

白长川教授认为,特应性皮炎常自婴幼儿起发病,有强大的遗传背景,阴阳不和致使的玄府衰竭是特应性皮炎的基础,又深谙刘完素之思想,重视实邪阻遏,把实邪阻遏作为玄府闭塞、气液不能宣通的主要原因,在此基础上兼顾正气不足。由此可见,内外合邪致使的玄府闭塞是特应性皮炎的病机关键。

2.2 阳气怫郁是关键环节

阳热怫郁,内外皆生,如“阳气极甚,而阴气极衰,则阳气怫郁”[4]52之内生法,又如《素问·热论篇》“盖寒伤皮毛,则腠理闭密,阳气怫郁,不能通畅,则为热也”之外生法。玄府闭密,可致使阳气怫郁内作为热;而阳气不能散越则怫热内作,无法蒸腾阴液,气有余便是火,壅怫闭郁致使玄府闭塞,两者相互影响,互为因果,犹阴抱阳,互不可分。致使皮肤中汗孔被阻,阳气怫郁,日久则由气分传向营分及血分,终致气液失其顺畅的微观运行通道,在皮肤中壅滞蓄积,则发特应性皮炎。故白长川教授认为,“阳热怫郁”是特应性皮炎的关键环节。

特应性皮炎的发病机制除皮肤屏障功能障碍外,与个体遗传因素、丝氨酸蛋白酶破坏、角化桥粒、炎症因子表达增加及CD4+T细胞激活相关[11]。特应性皮炎急性期皮损现象主要是剧烈瘙痒产生红斑、红疹等伴渗出及糜烂。结合“阳热怫郁”理论,白长川教授认为在玄府郁闭的基础上,阳气怫郁生火,郁而化热,火热邪气灼伤皮肉、气血津液运行加快兼生他邪,导致炎症反应,逆于肉里,迫于肌表出现红斑、红疹,皮损处皮温较高,湿与温合,使津液流于外道产生渗液、甚则溃烂。

2.3 气液失运是病理结局

玄府郁闭、阳气怫郁致使的气液失常是特应性皮炎的病理结局。气属阳,液属阴,阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形;津可载气,水能化气,气津相合,方能阴平阳秘。若玄府闭塞,阳气郁闭,郁而化热,湿与热合,可致湿热,津液燔灼,致使气液失运,表现为特应性皮炎急性期之红肿、渗出。在急性期时,血清免疫球蛋白E大多明显升高,辅助性T细胞因子白细胞介素4、白细胞介素5明显升高。皮损处病理可见大量淋巴细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞浸润,表现为以辅助性T细胞介导为主的免疫应答[12]。早有研究者称湿热证的病因病机与免疫学中的分子调控机制密切相关[13];另有研究发现除了外源性过敏原、微生物定植等因素,特应性皮炎与自身遗传即正气不足联系更为紧密[14],自身遗传为内在因素,在外呈现出迁延不愈,其病机是正虚邪恋,湿热之邪乃因正气不足,故而留恋不尽。若阳气郁闭日久,热盛则伤阴灼血,阴血亏虚则腠理闭塞,气不化水、水不化气、津不上承,气液不能宣行,津液不布可致燥,肌肤失养,则表现为慢性期皮损之皮肤增厚性斑块、干燥脱屑。皮肤屏障功能异常时,丝聚合蛋白表达减少[15],那么天然保湿因子和水分也减少,使得皮肤中经角质层异常流失水分,皮肤就呈现干燥状态,日久会导致皮肤裂隙增加、干燥脱屑,此病理过程与玄府闭塞、阳气怫郁所致气液失调,从而形成实邪阻滞的病理状态相似。

3、治疗方法

玄府为“气液之隧道纹理”,其能使机体脏腑组织之间相互贯通,形成连接周身上下内外的通道。通过玄府,气血、津液、精神方能正常运转。玄府闭塞、气机失调会干扰津液的运行,阴液阳气互化失司,不能及时布散,邪蕴于皮肤则生特应性皮炎。玄府喜开通,恶郁闭,以通为顺,以闭为逆。有医家治疗特应性皮炎时只注重外在实邪,而忽视宣通玄府对于皮肤病之重要性,仅使用大量寒凉药物,阻断了邪热转气的通路,致使邪热内陷生变,加重病情。而白长川教授根据玄府“贵开忌阖”的生理特性,以“内清外透、宣通玄府”为原则治疗特应性皮炎,并形成了一套独特的用药经验。

3.1 开气郁,燮理升降

小柴胡汤及升降散调畅全身之气郁是首要的治疗思路。小柴胡汤用于外感病,可和解少阳、清热透邪;用于内伤病,则疏利三焦,调畅内外气机,运转枢机;应用于凡气机所在之处莫不透达。白长川教授认为,升降散就是温病中的小柴胡汤,意在升降上下气机而使三焦条达。升降散取僵蚕、蝉蜕,开上下之气机,小柴胡汤旨在气机之表里出入。二者合用,纵横开合,一里一外,升降相施,调畅一身上下气机。玄府密闭,首先要调畅气机,令郁结得开,气液宣行。

3.2 当发汗,善用麻黄

白长川教授认为皮肤腠理闭塞,难以密固,邪气留于皮肤,依法当以汗解。《素问·阴阳应象大论篇》载“其在皮者,汗而发之”,汗法具有发散、通透之特性及向上、向外的作用趋势。当病在皮肤时,采用汗法,可开通玄府、调节阴阳,使病邪从腠理随汗而出。西医学认为汗法能够促进血管舒张,以发散体温而退热,促进全身循环[16]。故在临床遣方用药时善用辛散发表之物麻黄。麻黄中空而浮,长于升散,《神农本草经》载“麻黄味苦温……破癥坚积聚”[17],凡药力所不到之处,此能无微不至,白长川教授认为麻黄之效与玄府具有一致性,并常取麻黄连翘赤小豆汤,方中麻黄中空外直,有毛窍骨节之象,气味轻清,内外宣通,杏仁上宣肺气,下润大肠,肺气宣则腠理开,可开通玄府。连翘清热,赤小豆利水。使其小汗出,微邪得散,从而缓解皮肤瘙痒。袁慧敏等[18]通过动物实验,使用麻黄连轺赤小豆汤治疗特应性皮炎模型老鼠,发现中药对比西药效果更为明显且作用时间更长,能够显著改善亚急性期及慢性期红斑表现与皮肤干燥脱屑,降低经皮水分散失,减弱pH值,降低皮损处病理损伤。或取麻杏甘石汤,麻杏甘石汤能够清宣肺热,适用于外感风邪、邪热壅肺之证。临床上对其使用范围逐渐增大,白长川教授将其应用于特应性皮炎的治疗。郁热在里,麻黄开表,石膏清热,内清肺胃之气分邪热,使肺气升降有序,汗孔得开,水道得通,腠理得透,津液精微输布通利。

3.3 清血热,凉血散瘀

白长川教授针对特应性皮炎之皮疹、红疹与血热运阻肌肤有关,常予清营汤、犀角地黄汤。血热炽盛,血行加快,灼伤血络,迫使血液妄行,熏蒸肌肤故而出现红斑、丘疹及剧烈瘙痒。即《类经》载“热甚则疮痛,热微则疮痒”[19]。血热又易耗灼津液、生风化燥,故清热凉血尤为重要。清营汤具有清营解毒、透热养阴功效,主治热入营分证,临床特点包括斑疹隐隐,而犀角地黄汤是主治热入血分证之代表方剂,具有清热解毒、凉血散瘀之功效。选用清营汤与犀角地黄汤中连翘、牡丹皮、生地黄等,取其清热凉血散瘀之意。清热凉血与活血散瘀并用,使热得解,同时避免了热盛引起的血耗血动。临床试验证实,清营汤加味能够有效改善湿疹患者免疫力,延缓变态反应发生,缓解血液循环,抑制皮肤瘙痒、疼痛及水肿等症状[20]。

3.4 散风湿,开腠布津

《疡科心得集》载“血热而肉湿,湿热相合,浸淫不休,溃败肌肤,而诸疮生矣”[21]。津液不得流通,而有所聚,聚则见湿矣,湿浊内生,郁久化热,湿热相合,上熏头面肌肤而致病。湿邪黏滞、难去,故特应性皮炎病情反复,难以治愈。风性数变,发病迅速,蕴结于肌肤,故特应性皮炎进展快速,肌肤瘙痒。白长川教授治湿,常选用白鲜皮、苦参、防风等善清皮肤中风湿热邪之药;尤喜用淡渗利湿之药三仁汤化裁,三仁合用,清化湿浊,宣展气机,使上焦津气宣发自如,中焦水湿运化正常,下焦水液排泄有路;或少用黄芩、黄柏、黄连等苦寒燥湿之品,苦寒相合则湿热得以清化而津液复可上承。玄府得通,腠理开达;风湿之邪得祛,津液得存。

3.5 抗过敏,发掘新用

白长川教授不仅善用经方,还长于应用中草药的现代科研结果治疗疾病。如五味子中的化学成分琥珀酸,能够抑制被动及主动皮肤过敏反应,并降低动物血清免疫球蛋白E抗体的形成[22]。蝉蜕在抗炎、解热、镇痛、免疫抑制与抗过敏方面具有良好的药理作用[23]。研究结果提示防风-乌梅药对抗过敏的机制可能是下调肥大细胞表达[24],通过阻断肥大细胞脱颗粒从而抑制肥大细胞“瀑布效应”[25]。如此从抗过敏之源头治疗特应性皮炎,肌肤得安。

4、医案举隅

患者,男,26岁。2019年6月11日初诊。主诉:全身皮肤红肿瘙痒15年,渗出加重1周。现症见:周身红斑,颜面浮肿,皮肤(颜面、前胸、双手腕、腹部甚)干燥脱屑,遇热加重,面部有渗出,目黄,自汗盗汗,口中发热,口干欲饮,排尿不净,大便1日1次、色黄质稀且黏。纳差,寐欠安,舌暗红苔薄白,脉沉缓。既往史:过敏性鼻炎;哮喘。过敏史:尘螨。西医诊断:特应性皮炎。中医诊断:湿疮。辨证:玄府闭塞、湿热瘀阻。方以小柴胡汤合麻黄连翘赤小豆汤合栀子柏皮汤合升降散化裁。组成:柴胡10 g,半夏15 g,党参10g,炙甘草10g,黄芩10g,马齿苋15g,炙麻黄5 g,杏仁15g,连翘15g,赤小豆15g,生石膏(先煎)100 g,牡丹皮20 g,僵蚕20 g,蝉蜕20 g,桑白皮10 g,乌梅10 g,五味子5 g,生地黄25 g,防风15 g,苦参20g,白鲜皮30g,黄柏25g,鸡内金25g。10剂,每日1剂,水煎取汁200 m L,分早晚两次口服。

2019年7月2日二诊,服药后周身红斑、丘疹减轻,瘙痒较前改善,面肿消失,纳可,寐较前安。上方牡丹皮25 g,生地黄35 g,炙麻黄7.5 g,桑白皮15 g,麦冬25 g,生石膏(先煎)150 g。20剂,煎服法同前。

2019年7月27日三诊,服药后瘙痒、自汗、盗汗减轻,纳可,寐安。上方加生地黄45 g、麦冬30 g,加炙麻黄10 g、连翘20 g。20剂,煎服法同前。

2019年8月31日四诊,服药后总体体征好转,口干减轻,但目黄,偶遇凉哮喘。上方加茵陈15 g、桃仁15 g、桑叶10 g,去杏仁。20剂,煎服法同前。

2019年10月22日五诊,头面皮肤干燥脱屑大消,目黄消失,无明显瘙痒。

按:本案以“皮肤红肿瘙痒”为主诉,诊断为“特应性皮炎”,首诊根据其症状、舌脉,判定病机为玄府闭塞、湿热瘀阻,以“内清外透、宣通玄府”为治疗原则。玄府开阖异常,内不得消,外不得泄,津液经皮脱失过度,皮损处见较多渗出;《伤寒论》曰“伤寒瘀热在里,身必发黄,麻黄连轺赤小豆汤主之”“伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之”,《伤寒论》载“阳气怫郁不得越……以汗出不彻故也,更发汗则愈”。患者脉沉,湿热在里,寒郁于外,犹宜兼汗解法以治之。又因生梓白皮采用不易,今权以桑白皮代之。加小柴胡汤开表里气机,升降散调节上下气机,白鲜皮、马齿苋清热利湿,佐以苦参、生地黄、牡丹皮清血分伏热,桑叶止痒。加入乌梅、五味子除热烦满亦防过散之虞。全方活血不妄行,凉血不凝滞,清热不伤阴,外开表闭,内清郁热,切合病机,收效不凡。服后红斑之象好转,睡眠状态好转,但仍有瘙痒,则上方加重生石膏至150 g,与桑白皮齐清肺热、宣肺气,加大炙麻黄剂量以强发汗开玄府之力,加大牡丹皮、生地黄之剂量,增强凉血退红之力。加麦冬,合成生脉饮敛汗。三诊自汗减轻,但仍有瘙痒,继续加重生地黄凉血之效,加麻黄求发汗之功,加连翘以清热,玄府宣通,而怫郁无由再作。四诊时玄府得开,气血畅行,特应性皮炎向愈,去杏仁,但目黄,加茵陈退黄,桃仁活血、桑叶清肺热。玄府得开,气血畅行,特应性皮炎向愈。至五诊时患者特应性皮炎明显好转,红斑色淡,无新出渗液,无新发丘疹。

5、结语

特应性皮炎病程较长,且易反复发作,这给临床诊治带来了挑战。白长川教授认为,玄府闭塞,阳气怫郁化火,气机运行不畅,津液宣通不利而发为特应性皮炎。白长川教授循刘完素之“阳气怫郁”理论,从“玄府气液”角度探讨特应性皮炎的发病及演变机理,故治疗时重视玄府的开通宣行。在治疗特应性皮炎时,白长川教授多用发汗之药,如其常用之麻黄连翘赤小豆汤、栀子柏皮汤等祛邪之品配伍柴胡、蝉蜕、僵蚕等调节气机之品,与方中余药合用,助玄府宣通,透散通行而特应性皮炎得愈,为临床诊治特应性皮炎病证提供了借鉴与思路。

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基金资助:第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目(国中医药办人教函[2021] 272号);全国名中医传承工作室建设项目(国中医药办人教[2018]119号);大连市中医药医学科学研究计划项目(20Z12003);

文章来源:张云舒,尹沛源,周琪,等.白长川基于“玄府气液”理论论治特应性皮炎[J].中国中医基础医学杂志,2025,31(01):141-144.